黃謀璋 郭九生 朱小榮

1.江西省贛州市人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，江西贛州 341000；2.江西省贛州市于都縣人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江西于都 342300；3.江西省贛州市興國(guó)縣中醫(yī)院骨傷二科，江西興國(guó) 342400

20 世紀(jì)80年代初，瑞典整形外科醫(yī)師Ponten 率先發(fā)現(xiàn)并命名了筋膜皮瓣，在1984年之后，印度整形醫(yī)生Thatte 對(duì)皮瓣切取方式進(jìn)行了改進(jìn)，將帶蒂筋膜瓣分離出來(lái)（向前翻卷180°），且與游離植皮術(shù)相聯(lián)合對(duì)脛骨外露創(chuàng)面進(jìn)行治療[1]。在此之后，賴春生醫(yī)生將其應(yīng)用在治療四肢創(chuàng)面中，效果理想，為肢端、肢體創(chuàng)面的修復(fù)提供了條件與途徑[2]。骨、肌腱外露創(chuàng)面是一種比較常見(jiàn)的骨科疾病，多由擠壓傷、電燒傷所引起，不僅會(huì)影響患者的肢體功能，而且還會(huì)降低其生活質(zhì)量[3]，因此，做好此創(chuàng)面治療至關(guān)重要。本研究納入贛州市人民醫(yī)院收治的60 例骨、肌腱外露創(chuàng)面患者，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療或翻卷技術(shù)的帶蒂筋膜瓣聯(lián)合游離植皮替代游離皮瓣進(jìn)行治療，旨在評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年2月贛州市人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科收治的60 例骨、 肌腱外露創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組（30 例）與觀察組（30 例）。對(duì)照組中，年齡18～60 歲，平均（42.19±5.06）歲；男17 例，女13 例；受傷原因：擠壓傷5 例，電燒傷25 例；創(chuàng)面部位：頭部4 例，足部5 例，手部15 例，小腿部6 例；創(chuàng)面面積1%～8%，平均（4.32±0.56）%；創(chuàng)面深度1～4 mm，平均（2.64±0.12）mm；創(chuàng)傷個(gè)數(shù)1～5 個(gè)，平均（2.94±0.51）個(gè)。觀察組中，年齡18～60 歲，平均（42.06±5.02）歲；男16 例，女14 例；受傷原因：擠壓傷3 例，電燒傷27 例；創(chuàng)面部位：頭部3例，足部4 例，手部16 例，小腿部7 例；創(chuàng)面面積1%～7%，平均（4.28±0.51）%；創(chuàng)面深度1～4 mm，平均（2.56±0.14）mm；創(chuàng)傷個(gè)數(shù)1～5 個(gè)，平均（2.86±0.47）個(gè)。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已得到贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本次研究知情同意，并已簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床檢查明確為骨、肌腱外露創(chuàng)面；②肢體功能正常；③意識(shí)清晰，認(rèn)知正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各類骨折；②免疫、血液系統(tǒng)異常；③精神疾病；④資料不全。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取翻轉(zhuǎn)技術(shù)的傳統(tǒng)筋膜瓣翻轉(zhuǎn)治療，即清創(chuàng)且消毒創(chuàng)面后，給予抗感染、消腫治療，用負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料將創(chuàng)面覆蓋，待創(chuàng)面周圍肉芽生長(zhǎng)良好后，實(shí)施修復(fù)手術(shù)。緊挨創(chuàng)緣旁正常組織，作一切口（呈“Z”形），將皮膚切開(kāi)到筋膜上層，沿著此層掀起切口四周皮膚，將筋膜組織暴露出來(lái)，依據(jù)創(chuàng)面形狀、面積，進(jìn)行筋膜瓣設(shè)計(jì)、制作，針對(duì)筋膜瓣的蒂部而言，位于創(chuàng)緣側(cè)。自遠(yuǎn)端實(shí)施分離，界面位于深筋膜下，在操作過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止對(duì)筋膜血供造成影響。分離到與創(chuàng)緣大約2 cm位置處，掀起筋膜瓣，翻轉(zhuǎn)覆蓋在骨外露創(chuàng)面，把瓣緣與創(chuàng)緣進(jìn)行縫合固定。取大腿內(nèi)外側(cè)中厚皮片將筋膜瓣覆蓋。在植皮區(qū)內(nèi)置入油紗，外用干紗布進(jìn)行加壓包扎，控制壓力，不能太大，用皮區(qū)油紗覆蓋，并用紗布加壓包扎，完成手術(shù)，14 d 后拆線。

1.2.2 觀察組 采用翻卷技術(shù)的帶蒂筋膜瓣聯(lián)合游離植皮替代游離皮瓣進(jìn)行治療，即完成麻醉后，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，將其中的壞死失活組織予以剔除，并做到充分止血；選供區(qū)方位（通常會(huì)選在創(chuàng)面近端進(jìn)行筋膜瓣的切?。?，作一縱向切口，將皮膚切開(kāi)，并在皮下找尋深筋膜層，皮下疏松結(jié)締組織下方便是深筋膜層，而深筋膜的下方是骨膜或者肌膜，依據(jù)缺損大小、面積，進(jìn)行筋膜皮瓣的設(shè)計(jì)（長(zhǎng)寬比通常≤3∶1），把筋膜瓣向遠(yuǎn)端進(jìn)行翻卷（180°），將創(chuàng)面覆蓋，筋膜瓣的邊緣與創(chuàng)面皮下之間進(jìn)行縫合并固定，分別在隱蔽部位（比如大腿內(nèi)側(cè)、腹部等），用取皮刀取刃厚皮，將創(chuàng)面覆蓋，并用壓力輔料進(jìn)行規(guī)定，完成手術(shù)。定期換藥，10 d 后將壓力輔料拆除，14 d 后便可拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后14 d 比較兩組創(chuàng)面感染率、植皮存活率、創(chuàng)面一次愈合率。分別在術(shù)前及術(shù)后14 d 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[4]評(píng)定兩組疼痛情況，畫(huà)一條長(zhǎng)10 cm 的直線，標(biāo)上0～10，0 代表的是無(wú)痛，而10 所代表的是劇痛，引導(dǎo)患者結(jié)合自身疼痛程度來(lái)選數(shù)字。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較

觀察組的創(chuàng)面一次愈合率、植皮存活率高于對(duì)照組，創(chuàng)面感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)前后疼痛情況的比較

術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組VAS 評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛情況的比較（分，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛情況的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 t 值 P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30 7.12±1.05 7.08±1.09 0.145＞0.05 3.36±0.45 5.71±0.82 13.761＜0.05 18.028 5.501＜0.05＜0.05

3 討論

骨、 肌腱外露創(chuàng)面是一種比較多發(fā)的骨科疾病，多數(shù)患者由擠壓、電燒等因素所引起，治療難度大。骨、肌腱外露難以直接實(shí)施游離植皮，大多創(chuàng)面需要開(kāi)展皮瓣移植將創(chuàng)面覆蓋，皮瓣移植術(shù)的失敗率高于游離植皮，而且還有著更高的費(fèi)用，更大的創(chuàng)傷，患者痛苦更大，通常需再次手術(shù)，而且難以在基層醫(yī)院推廣[5-6]。針對(duì)帶蒂筋膜瓣而言，其具有諸多優(yōu)點(diǎn)，比如手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、抗壓及抗感染能力強(qiáng)等[7-8]。有研究指出[9-10]，筋膜瓣解剖標(biāo)志物清晰，且層次鮮明，非常容易尋得與切?。欢坞x皮瓣要求術(shù)者顯微血管外科技術(shù)高超，一般術(shù)者失敗率高。有報(bào)道指出[11-12]，筋膜瓣不會(huì)損傷組織供區(qū)，而且對(duì)外觀有著比較小的影響。有學(xué)者指出[13]，筋膜瓣的動(dòng)靜脈循環(huán)系統(tǒng)完整且豐富，而且?guī)У僖浦策€能保障血供，在植皮過(guò)程所采用的壓力輔料，不會(huì)對(duì)筋膜瓣血運(yùn)造成較大影響。有研究強(qiáng)調(diào)[14-15]，游離皮瓣為了提高存活率，在對(duì)皮瓣進(jìn)行切取時(shí)，通常會(huì)保留比較多的組織，從而造成局部組織比較厚，有著較差的美觀度，多需實(shí)施二期整形，且與現(xiàn)代人的審美要求不相符，使治療成本及患者痛苦增加，而帶蒂筋膜瓣無(wú)需二期再次整形，一次便可高質(zhì)量完成。有研究指出[16]，采用翻卷技術(shù)的帶蒂筋膜瓣與游離植皮聯(lián)合替代游離皮瓣治療骨、肌腱外露創(chuàng)面，能夠減少創(chuàng)面感染的發(fā)生。另有學(xué)者[17]圍繞骨、肌腱外露創(chuàng)面患者，采用翻卷技術(shù)的帶蒂筋膜瓣與游離植皮聯(lián)合替代游離皮瓣法來(lái)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此方法在減輕患者疼痛方面，有著不錯(cuò)效果。另有研究[18-19]針對(duì)骨、肌腱外露創(chuàng)面，同樣采用上述方法來(lái)治療，證實(shí)其能夠提高植皮存活率及創(chuàng)面一次愈合率，加速康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，觀察組的創(chuàng)面一次愈合率、植皮存活率高于對(duì)照組，創(chuàng)面感染率低于對(duì)照組；觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果與許多報(bào)道的結(jié)論相一致，提示翻卷技術(shù)的帶蒂筋膜瓣聯(lián)合游離植皮游離皮瓣在總體康復(fù)效果上要好于傳統(tǒng)的筋膜瓣翻轉(zhuǎn)，患者痛苦更輕。

綜上所述，將翻卷技術(shù)的帶蒂筋膜瓣與游離植皮聯(lián)合替代游離皮瓣對(duì)骨、 肌腱外露創(chuàng)面患者進(jìn)行治療，可獲得較好效果，不僅能降低創(chuàng)面感染率，而且還有助于植皮存活率及創(chuàng)面一次愈合率的提升，減輕患者疼痛，值得臨床應(yīng)用與推廣。