李冠軍 伍美藝 邱 輝 楊 迪▲ 劉永明

1.南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東佛山 528244；2.南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院骨科，廣東佛山 528244

指屈肌腱損傷當前在臨床上比較常見，多為割傷、刺傷所致[1-2]。該病多伴隨有局部嚴重的皮膚及軟組織壞死，特別是創(chuàng)面由于與外界缺乏有效阻隔屏障，常伴血管神經(jīng)傷、骨關(guān)節(jié)損傷、創(chuàng)面感染，且局部血運不佳較難處理，可使得創(chuàng)面出現(xiàn)遷延不愈、感染等情況[3-4]。手術(shù)為指屈肌腱損傷的主要治療方法，特別是隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，指屈肌腱顯微修復術(shù)得到廣泛應(yīng)用，也具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等問題，但在術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛、水腫、粘連等并發(fā)癥，為此需要加強疼痛干預[5]。本研究探討疼痛干預在指屈肌腱顯微修復術(shù)后的應(yīng)用效果，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年7月南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院收治的114 例指屈肌腱損傷患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組（57 例）與對照組（57 例）。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、損傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①患者知情同意本研究；②單側(cè)指屈肌腱損傷；③年齡≤60 歲；④符合指屈肌腱損傷的診斷標準[6]；⑤具備溝通、交流能力者。排除標準：①有影響創(chuàng)面愈合的全身合并癥；②臨床資料缺乏者；③心肝腎功能不全者；④精神疾病患者。

表1 兩組患者的一般資料比較（例）

1.2 方法

所有患者都給予顯微手術(shù)治療，指掌側(cè)作鋸齒狀切口，上臂結(jié)扎止血，暴露肌腱斷端與腱鞘。在顯微鏡下縫合肌腱，同時進行內(nèi)翻或間斷縫合，采用醫(yī)用生物膜進行包裹。

對照組采用常規(guī)靜脈麻醉。研究組在對照組基礎(chǔ)上，采用術(shù)后行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，通過兩次異感法在患者患側(cè)頸部查找臂叢神經(jīng)，確認無誤后將神經(jīng)阻滯穿刺針針尖置于臂叢下干下方，注入0.4%羅哌卡因（山東安弘制藥有限公司，國藥準字：H20052690，生產(chǎn)批號：NBHC）20 ml，留置導管，并在導管外端連接自控注藥泵，藥物為250 ml 的0.2%羅哌卡因，鎖定時間20 min，注藥流量設(shè)5 ml/h，自控設(shè)置5 ml/次。

1.3 觀察指標及評價標準

①在術(shù)后1、2、4 周采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scare，VAS）評定患者的疼痛狀況，分數(shù)越高，疼痛狀況越嚴重[7]。②記錄兩組術(shù)后4 周出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括肌腱粘連、感染、水腫、肌腱斷裂等。③在術(shù)后4 周應(yīng)用總主動活動度測定法對患者康復效果進行評定，優(yōu)：總主動活動度與正常值相等；良：總主動活動度大于健側(cè)的75%；差：無達到上述標準甚或惡化。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④以酶聯(lián)免疫吸附測定法，檢測白介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）指標水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.00 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛評分的比較

研究組術(shù)后1、2、4 周的疼痛VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后2、4 周的VAS 評分均低于術(shù)后1 周，術(shù)后4 周的VAS 評分低于術(shù)后2 周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時間點疼痛評分的比較（分，±s）

與本組術(shù)后1 周比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后2 周比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 周 術(shù)后2 周 術(shù)后4 周研究組對照組t 值P 值57 57 1.56±0.22 2.78±0.32 9.482 0.001 1.00±0.18a 1.78±0.22a 6.305 0.021 0.87±0.11ab 1.56±0.18ab 6.982 0.012

2.2 兩組患者治療前后炎癥因子的比較

治療前兩組患者的IL-6、TNF-α 的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組的IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，且研究組的IL-6、TNF-α 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后炎癥因子的比較（±s）

組別 例數(shù) IL-6（pg/ml）治療前 治療后 t 值 P 值TNF-α（ng/ml）治療前 治療后 t 值 P 值研究組對照組t 值P 值57 57 45.28±8.21 44.36±8.32 0.510 0.611 14.69±3.84 20.27±3.90 6.607＜0.001 19.999 13.024＜0.001＜0.001 4.22±0.53 4.17±0.54 0.442 0.624 0.46±0.10 0.63±0.12 6.628＜0.001 28.641 22.744＜0.001＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

2.4 兩組患者康復效果的比較

研究組的康復優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者康復效果的比較（例）

3 討論

手是人體經(jīng)常暴露在外界環(huán)境的部位之一，指屈肌腱損傷的修復是創(chuàng)傷醫(yī)學領(lǐng)域的研究重點。該病的血運特點與一般前臂損傷不同，故其手術(shù)治療方法相對復雜，對于治療的要求比較高[8]。顯微外科技術(shù)促使肌腱內(nèi)源性愈合，有效修復腱鞘，產(chǎn)生滑液，保障肌腱血運，從而在指屈肌腱損傷中發(fā)揮了重要作用[9-10]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1、2、4 周的疼痛VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從機制上分析，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯能阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞，抑制外周和中樞敏化，也可清除體內(nèi)過多的自由基，同時降低炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮更好的診斷效果[11-12]。

指屈肌腱修復后容易產(chǎn)生肌腱粘連、感染等合并癥[13]，本研究顯示，研究組術(shù)后4 周的肌腱粘連、感染、水腫、肌腱斷裂等并發(fā)癥總發(fā)生率為3.5%，低于對照組的17.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后IL-6、TNF-α 炎癥因子均降低，術(shù)后4 周研究組的預后優(yōu)良率為98.2%，高于對照組的87.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。指屈肌腱損傷修復的要求是減少疼痛、降低炎癥、加快愈合時間、保持局部組織的新陳代謝，并最大限度地填補缺失、修復創(chuàng)面，盡可能地恢復手指功能[14-15]。從機制上分析，臂叢神經(jīng)阻滯有利于鎮(zhèn)痛藥物在神經(jīng)鞘中的擴散情況，可致使藥物沿間隙進行逐步擴散[16]，產(chǎn)生神經(jīng)傳導阻滯，還能夠減少周圍組織和肌肉的損傷，降低麻醉藥對神經(jīng)的影響，達到消炎鎮(zhèn)痛的目的，促進患者康復[17-19]。不過本研究存在一定的不足，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯措施還沒有系統(tǒng)化與標準化，且納入樣本數(shù)量較少，將在后續(xù)研究中深入分析。

綜上所述，疼痛干預在指屈肌腱顯微修復術(shù)后的應(yīng)用能促進緩解疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的總主動活動度優(yōu)良率。