歐陽(yáng)亮遠(yuǎn) 陽(yáng)普根 劉 俊

江西省宜春市人民醫(yī)院血管外科，江西宜春 336000

急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見(jiàn)的血管外科疾病，該病發(fā)病后容易引起肺動(dòng)脈栓塞、靜脈阻塞、瓣膜破壞等不良后果，需及時(shí)進(jìn)行治療[1]。目前臨床上對(duì)于急性下肢DVT 主要采取抗凝、系統(tǒng)溶栓、導(dǎo)管溶栓、機(jī)械血栓清除等手段進(jìn)行治療，其中抗凝治療為基礎(chǔ)治療；系統(tǒng)溶栓則對(duì)于血栓清除的作用甚微，出血概率較高[2]；導(dǎo)管溶栓具有快速溶栓和低溶栓藥物劑量的優(yōu)點(diǎn)，但治療時(shí)間較長(zhǎng)、出血風(fēng)險(xiǎn)較高[3]；AngioJet 機(jī)械吸栓系統(tǒng)具有血栓清除迅速、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，在急性下肢DVT 中的治療效果逐漸得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可[4]。宜春市人民醫(yī)院在此方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對(duì)AngioJet 機(jī)械吸栓與導(dǎo)管接觸性溶栓兩種臨床上常用的治療方式的臨床效果和安全性進(jìn)行比較，以期為該病治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月宜春市人民醫(yī)院接診的50 例急性下肢DVT 患者作為本次的研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組25 例。觀察組中，男11 例，女14 例；年齡45～72 歲，平均（59.17±6.44）歲；病程2 h～10 d，平均（4.72±1.04）d。對(duì)照組中，男12 例，女13 例，年齡45～72 歲，平均（60.04±6.38）歲，病程2 h～10 d，平均（4.81±1.08）d。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)下肢靜脈造影確診為下肢深靜脈血栓形成的患者；②DVT 類型為中央型或混合型的患者；③符合本研究治療指征的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗凝或溶栓禁忌證者；②合并惡性腫瘤或其他重要臟器功能障礙者；③陳舊性DVT 者（即DVT 病程＞2 周）。

1.3 方法

觀察組給予AngioJet 機(jī)械吸栓治療：先放置下腔靜脈濾器，經(jīng)患側(cè)脛前靜脈、腘靜脈建立入路，導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管開通患側(cè)血栓段血管，交換置入AngioJet 6 F 導(dǎo)管。將尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：22620056-2）50 萬(wàn)U 加入0.9%生理鹽水250 ml中，使用Power Pulse 功能在病變部位全程、均勻、反復(fù)噴灑尿激酶。溶栓20 min 后，于距離病變處約1 cm開始吸栓，導(dǎo)管移動(dòng)速度為1～2 mm/s。清除血栓后再次靜脈造影評(píng)估溶栓效果。

對(duì)照組給予導(dǎo)管接觸性溶栓治療：入路選擇與觀察組一致，選取合適長(zhǎng)度溶栓導(dǎo)管，初始尿激酶用量60 萬(wàn)U/d，低分子肝素（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2011151，規(guī)格為0.6 ml：6000 U）每日常規(guī)抗凝。監(jiān)測(cè)凝血功能及血常規(guī)，根據(jù)纖維蛋白原、血常規(guī)結(jié)果調(diào)節(jié)尿激酶用量。溶栓2～3 d 后經(jīng)溶栓導(dǎo)管復(fù)查下肢靜脈造影，若血栓完全溶解，則拔除溶栓導(dǎo)管，若造影仍有較多血栓，則繼續(xù)溶栓治療，總?cè)芩〞r(shí)間不超過(guò)7 d。

兩組術(shù)后均常規(guī)使用低分子肝素抗凝，后期口服華法林抗凝（上海上藥信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：22200703，規(guī)格為2.5 mg/片），并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0 調(diào)整劑量。

兩組患者觀察隨訪2 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者溶栓效果、溶栓時(shí)間、尿激酶用量以及術(shù)后并發(fā)癥（胸悶、血壓下降、血管鞘管周圍出血、血尿等）發(fā)生率。

按照溶栓效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]將下肢深靜脈分為腘靜脈、股淺遠(yuǎn)段、股淺近段、股總、髂外、髂總、下腔靜脈7段，采用數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）[6]評(píng)估各段靜脈通暢情況，完全通暢為0 分，部分通暢為1 分，不通暢為2 分。靜脈通暢率=（溶栓前靜脈通暢評(píng)分-溶栓后靜脈通暢評(píng)分）/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100%。通過(guò)各段通暢情況評(píng)分計(jì)算靜脈通暢率，分為3 級(jí)：靜脈通暢率100%為Ⅲ級(jí)溶解；靜脈通暢率50%～99%為Ⅱ級(jí)溶解，靜脈通暢率＜50%為Ⅰ級(jí)溶解[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者溶栓效果的比較

觀察組溶栓效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者溶栓效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者溶栓時(shí)間、尿激酶用量及總住院時(shí)間的比較

觀察組溶栓時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，尿激酶用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者溶栓時(shí)間、尿激酶用量及總住院時(shí)間的比較（±s）

表2 兩組患者溶栓時(shí)間、尿激酶用量及總住院時(shí)間的比較（±s）

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

下肢深靜脈血栓的發(fā)病原因多樣，和靜脈血流滯緩、靜脈壁的損傷、血液高凝狀態(tài)等有密切的聯(lián)系[8]。造成血液瘀滯的原因比較多，長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、患者因病需要臥床、久坐、靜脈曲張等，都會(huì)使得機(jī)體發(fā)生血液瘀滯[9]。手術(shù)患者經(jīng)脊髓麻醉或全身麻醉后，容易造成下肢肌內(nèi)完全麻痹并失去收縮功能，也會(huì)造成周圍靜脈擴(kuò)張，使得靜脈流速下降，造成機(jī)體血液瘀滯，另外，患者經(jīng)手術(shù)后，切口疼痛和其他原因臥床休息，會(huì)使得下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成[10-11]。靜脈壁損傷方面，化學(xué)性損傷、 機(jī)械性損傷和感染性損傷都會(huì)使得靜脈壁受損，最終引發(fā)靜脈血栓。而在所有的原因中，血液高凝狀態(tài)是最為重要的原因之一。血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常等導(dǎo)致先天性高凝狀態(tài)，創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期使用雌激素、懷孕等導(dǎo)致后天性高凝狀態(tài)[12]。如各種大型手術(shù)后，血小板粘聚能力增強(qiáng)，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少；或者部分患者大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)[13-14]。上述這些情況都會(huì)造成機(jī)體的下肢深靜脈血栓的形成。

急性下肢DVT 具有其病急驟、病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)，需及時(shí)進(jìn)行溶栓治療以改善患者的治療預(yù)后。根據(jù)急性下肢DVT 的發(fā)病機(jī)制和病情特點(diǎn)，治療急性下肢DVT 的關(guān)鍵是清除血栓、保留靜脈功能、最小化靜脈反流且盡量避免操作對(duì)靜脈內(nèi)皮的損傷，降低血栓后綜合征的發(fā)生率[15]。抗凝治療、系統(tǒng)溶栓、導(dǎo)管溶栓與機(jī)械血栓清除是在臨床上開展較多的幾種治療方式，其中抗凝治療可防止血栓蔓延及預(yù)防肺栓塞，具有改善側(cè)支，促進(jìn)再通的作用[16]。系統(tǒng)溶栓對(duì)于血栓清除的作用甚微，且有較高的出血事件發(fā)生概率，限制了其在臨床上的應(yīng)用。導(dǎo)管接觸性溶栓則在溶栓治療方面更具臨床優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)逐步成為臨床治療急性下肢DVT 的主要手段[17]。已有國(guó)外研究報(bào)道[18]指出，導(dǎo)管接觸性溶栓相比于系統(tǒng)抗凝治療具有快速溶栓和低溶栓藥物劑量的優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單，一般患者獲得Ⅲ級(jí)溶解、Ⅱ級(jí)溶解幾率可超過(guò)70%。而近幾年AngioJet 機(jī)械吸栓逐漸在臨床上開始推廣，雖然適應(yīng)癥把控更為嚴(yán)格，但溶栓效果更為確切，能夠在注射溶栓藥物的同時(shí)清除血栓，Ⅱ級(jí)以上溶解幾率可超過(guò)90%[19]。部分文獻(xiàn)報(bào)道[20]也指出，AngioJet 機(jī)械吸栓具有治療時(shí)間短、出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)高齡、基礎(chǔ)疾病多、出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者提高新的治療選擇。本研究結(jié)果顯示，觀察組溶栓效果優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組溶栓時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，尿激酶用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明AngioJet 機(jī)械吸栓能夠在更短的時(shí)間內(nèi)獲得更好的溶栓效果，靜脈通暢率較導(dǎo)管接觸性溶栓有明顯提升，患者尿激酶用量大大減少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也更短，臨床優(yōu)勢(shì)明顯。另外，在安全性方面，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），可見(jiàn)AngioJet 機(jī)械吸栓不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，安全性良好。

綜上所述，AngioJet 機(jī)械吸栓治療急性下肢DVT效果優(yōu)于導(dǎo)管接觸性溶栓，具有靜脈通暢率高、溶栓時(shí)間短、尿激酶用量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。