張春花 方 璐 歐陽(yáng)慧 石 慧 鄭衛(wèi)紅

1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院顱腦損傷康復(fù)科，廣東廣州 510000；2.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院護(hù)理部，廣東廣州 510000；3.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院顱腦損傷科，廣東廣州 510000；4 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院行政辦公室，廣東廣州 510000

患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)疾病時(shí)，需要采用呼吸機(jī)、心臟起搏器支持治療。早期昏迷期（2～4 周）順利度過(guò)后，依然有患者未完全恢復(fù)意識(shí)，造成慢性意識(shí)障礙[1]。意識(shí)障礙在神經(jīng)科較常見(jiàn)，當(dāng)患者意識(shí)昏迷時(shí)，因病情較危重，存在較多并發(fā)癥，容易出現(xiàn)吞咽障礙[2-4]。對(duì)神經(jīng)疾病合并吞咽障礙患者實(shí)施經(jīng)口/鼻間歇性管飼法較常見(jiàn)，而間歇性經(jīng)口管飼法發(fā)揮重要作用。對(duì)比留置胃管進(jìn)食法，間歇性經(jīng)口管飼法可有效預(yù)防誤吸性肺炎，可避免患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，有效降低患者生命風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其意識(shí)恢復(fù)具有明顯促進(jìn)作用[5]。本研究選取60 例神經(jīng)疾病引起慢性意識(shí)障礙合并吞咽障礙患者，探討間歇性經(jīng)口管飼用于吞咽功能障礙患者對(duì)降低管飼并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院收治的60 例神經(jīng)疾病引起慢性意識(shí)障礙合并吞咽障礙患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②確診為慢性意識(shí)障礙者[6]；③患者生命體征較穩(wěn)定；④患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)穩(wěn)定生命體征表現(xiàn)，嚴(yán)重并發(fā)癥者；②嚴(yán)重消化道疾病者；③嚴(yán)重肝腎功能損傷者；④家屬依從性低者。對(duì)照組中，男22例，女8 例；年齡38～75 歲，平均（65.02±2.39）歲；病程0.7～10 個(gè)月，平均（2.98±0.25）個(gè)月；腦梗死23 例，腦出血7 例；完全性環(huán)咽肌失弛緩21 例，不完全性環(huán)咽肌失弛緩9 例。觀察組中，男21 例，女9 例；年齡38～74 歲，平均（65.07±2.38）歲；病程0.6～10 個(gè)月，平均（2.99±0.26）個(gè)月；腦梗死24 例，腦出血6 例；完全性環(huán)咽肌失弛緩20 例，不完全性環(huán)咽肌失弛緩10 例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)鼻胃管法，按照操作規(guī)范從鼻腔放置胃管到胃內(nèi)，將其在鼻部合理固定。在進(jìn)食前合理抽取胃液，按照患者消化狀態(tài)鼻飼流質(zhì)食物，200 ml/次，每2～3 小時(shí)進(jìn)食1 次，整個(gè)操作按照留置鼻胃管法流程完成。

觀察組采用間歇性經(jīng)口管飼進(jìn)食法，插管前禁止患者劇烈運(yùn)動(dòng)，使之充分休息1 h，將口腔中分泌物清理，患者保持半臥位或坐位，通過(guò)水或其他溶劑將導(dǎo)管頂端合理潤(rùn)滑，手持導(dǎo)管緩慢放到食管上端，完成插管，通過(guò)配套注射器對(duì)患者予以流質(zhì)食物，按照患者日常進(jìn)食量、 進(jìn)食特點(diǎn)制定流質(zhì)食物配比，400～600 ml/次，6 次/d。結(jié)束后拔除“口腔營(yíng)養(yǎng)管”，通過(guò)溫水清洗并予以保存。若患者有咽反射敏感情況，在插管前利多卡因針實(shí)施咽喉部表面麻醉，可緩解其敏感性。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前、治療4 周后的吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況，并比較兩組的并發(fā)癥情況。①吞咽功能通過(guò)改良曼恩吞咽能力評(píng)估量表（improved mann swallowing capacity assessment scale，MASA），纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（fiber nasopharyngeal larynthroscopy swallowing function examination，F(xiàn)EES）評(píng)估，MASA 評(píng)分總分100 分，包括意識(shí)、合作度、呼吸、表達(dá)性言語(yǔ)障礙等，得分≥95 分說(shuō)明患者可經(jīng)口腔進(jìn)食進(jìn)水，得分≤94分說(shuō)明需暫停經(jīng)口腔進(jìn)食進(jìn)水，得分越高顯示吞咽能力越佳；FEES 評(píng)分總分為10 分，得分越高顯示吞咽能力越佳[7]。②營(yíng)養(yǎng)狀況包括體質(zhì)指數(shù)（constitution index，BMI）、三頭肌皮褶厚度（triceps fold thickness，TSF）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清總蛋白（the serum total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）。BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m2），正常值范圍為20～＜25 kg/m2，潛在營(yíng)養(yǎng)不良范圍為18～＜20 kg/m2，營(yíng)養(yǎng)不良范圍為＜18 kg/m2。肱三頭肌皮褶厚度正常值：男8.3 mm，女15.3 mm，通過(guò)皮脂厚度測(cè)量?jī)x對(duì)健側(cè)上臂背側(cè)的中點(diǎn)位置予以根部厚度檢測(cè)，正常：＞90%正常值，輕度營(yíng)養(yǎng)不良范圍為80%～90%正常值，中度營(yíng)養(yǎng)不良范圍為60%～80%正常值，重度：＜60%正常值。Hb 正常值為男性120～160 g/L，女性110～150 g/L，如小于正常值，則為營(yíng)養(yǎng)不良[8]。TP 采用雙縮脲法進(jìn)行檢測(cè)，正常值60～80 g/L，若＜60 g/L 則為營(yíng)養(yǎng)不良。ALB 正常值為35～55 g/L，＜35 g/L 時(shí)則為營(yíng)養(yǎng)不良。③并發(fā)癥包括吸入性肺炎、腹瀉、便秘、水電解質(zhì)紊亂、焦慮不安。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MASA、FEES 評(píng)分的比較

兩組治療前的MASA、FEES 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的MASA、FEES 評(píng)分高于治療前，治療后觀察組的MASA、FEES 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后MASA、FEES 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組治療前后MASA、FEES 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 MASA 評(píng)分 FEES 評(píng)分對(duì)照組（n=30）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=30）治療前治療后t 值P 值86.54±1.52 91.75±1.02 15.589 0.000 5.51±0.75 6.96±0.39 9.395 0.000 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值86.49±1.51 94.26±1.04 23.211 0.000 0.128 0.899 9.438 0.000 5.46±0.72 8.28±0.46 18.078 0.000 0.263 0.793 11.988 0.000

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況的比較

兩組治療前的BMI、TSF、ALB、Hb、TP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組的BMI、TSF、ALB、Hb、TP 高于治療前，治療后觀察組的BMI、TSF、ALB、Hb、TP 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況的比較（±s）

表2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況的比較（±s）

組別 BMI（kg/m2） TSF（%） ALB（g/L） Hb（g/L） TP（g/L）對(duì)照組（n=30）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=30）治療前治療后t 值P 值21.75±1.35 25.16±0.69 12.319 0.000 0.59±0.05 0.79±0.05 15.492 0.000 26.15±1.08 30.68±1.41 13.970 0.000 125.63±2.16 130.74±2.11 9.269 0.000 67.02±1.36 73.92±1.49 18.734 0.000 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值21.67±1.33 27.01±0.53 20.429 0.000 0.231 0.818 11.646 0.000 0.58±0.04 0.85±0.06 20.508 0.000 0.855 0.396 4.208 0.000 26.08±1.10 34.69±1.52 25.134 0.000 0.249 0.804 10.594 0.000 125.56±2.15 134.96±2.08 17.211 0.000 0.126 0.900 7.801 0.000 66.95±1.35 76.34±1.54 25.113 0.000 0.200 0.842 6.186 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組為23.33%，觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的腹瀉、便秘、水電解質(zhì)紊亂、焦慮不安發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

神經(jīng)疾病引起慢性意識(shí)障礙患者出現(xiàn)吞咽障礙時(shí)，容易使進(jìn)食受到影響，易使患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，易引發(fā)吸入性肺炎，臨床治療存在一定難度，易導(dǎo)致轉(zhuǎn)歸惡化，使生命安全受到嚴(yán)重威脅[9]。針對(duì)吞咽障礙實(shí)施留置鼻胃管法進(jìn)食法，使患者在短時(shí)間內(nèi)得到營(yíng)養(yǎng)支持，但若長(zhǎng)時(shí)間使用，對(duì)患者并無(wú)良好作用[10]。長(zhǎng)期置管易使食管下段括約肌無(wú)法完全關(guān)閉，導(dǎo)致吞咽反射明顯降低，致使患者吞咽功能受到不良影響[11]。選取更適宜的一種置管方式，保障患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，有更高的臨床價(jià)值[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的MASA、FEES評(píng)分高于對(duì)照組，治療后觀察組的BMI、TSF、ALB、Hb、TP 高于對(duì)照組，觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的腹瀉、便秘、水電解質(zhì)紊亂、焦慮不安發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示觀察組采用間歇性經(jīng)口管飼使患者吞咽功能得到明顯改善，使患者保持良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可促進(jìn)患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)，可明顯減少吸入性肺炎，與對(duì)照組采用常規(guī)留置鼻胃管法相比較，其優(yōu)勢(shì)明顯。吞咽障礙易造成誤吸，當(dāng)患者出現(xiàn)誤吸時(shí)，易引發(fā)吸入性肺炎、窒息等[13]。在采用間歇性經(jīng)口管飼法時(shí)，置管前后均需實(shí)施口腔、咽部有效清潔，可有效預(yù)防口咽部大量堆積分泌物，使誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯降低；完成進(jìn)食后，及時(shí)將管道取出，可避免長(zhǎng)期置管導(dǎo)致咽喉受損，而且能預(yù)防持續(xù)胃管刺激導(dǎo)致大量分泌物形成，造成氣道堵塞[14]。采用間歇性經(jīng)口管飼法使患者保持更佳心理狀態(tài)[15]。因間歇性經(jīng)口管飼法在使用中長(zhǎng)期留置，在進(jìn)食完成后可拔除，且具有無(wú)創(chuàng)性，患者可保持較高舒適性，與生理規(guī)律有較高相符性，可明顯預(yù)防胃腸功能出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂[16]。間歇性經(jīng)口管飼法與患者進(jìn)食時(shí)的生理規(guī)律保持一種，在進(jìn)食時(shí)可將軟腭抬升，使鼻咽腔有效開(kāi)放，在進(jìn)食后可及時(shí)關(guān)閉，使患者得到充足營(yíng)養(yǎng)支持，使之機(jī)體得到有效的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[17-18]。隨著意識(shí)障礙逐漸改善，采用常規(guī)留置鼻胃管法對(duì)患者日常交流產(chǎn)生不良影響，間歇性經(jīng)口管飼法不會(huì)導(dǎo)致患者日常交流受到影響，對(duì)患者心理有明顯改善作用，可促進(jìn)疾病康復(fù)。

綜上所述，間歇性經(jīng)口管飼使用吞咽功能障礙患者，可改善患者吞咽功能障，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，使患者意識(shí)狀態(tài)得到明顯改善，明顯減少吸入性肺炎，應(yīng)用價(jià)值高。