林素香， 田文芳， 李正康， 唐喜軍

[1. 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（珠海市第二人民醫(yī)院）檢驗(yàn)科，廣東 珠海 519000；2. 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 廣州 5100809]

嗜沫凝聚桿菌是一種微需氧革蘭陰性球桿菌，屬于HACEK細(xì)菌群（H代表嗜血桿菌屬，A代表凝聚桿菌屬，C代表心桿菌屬，E代表艾肯菌屬，K代表金氏菌屬）中的一種，是口咽部常見的定植菌群，但在免疫抑制、外傷等特定情況下，可機(jī)會(huì)性引起侵入性感染，臨床常見的有感染性心內(nèi)膜炎、顱內(nèi)感染、肝膿腫或肺部感染等[1-4]。該菌引起的腦膿腫常見于鄰近感染的擴(kuò)散，如口腔感染、重度中耳炎、竇道感染或乳突炎?；颊叱１憩F(xiàn)為頭痛、腦神經(jīng)損傷或發(fā)熱等癥狀。影像學(xué)檢查可以很好地診斷，但最終的治療往往依靠病原學(xué)診斷。本研究對(duì)1例腦膿腫患者進(jìn)行回顧性分析，探討中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見菌感染的診斷和治療過程。

1 病例資料

患者，男，27歲，入院前2個(gè)月出現(xiàn)無明顯誘因頭痛，伴惡心、嘔吐多次，間斷有發(fā)熱，無胸痛、氣促，無四肢抽搐、乏力等其他癥狀。入院前1周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭顱核磁共振提示“左側(cè)顳枕葉多發(fā)病變伴周圍腦組織水腫”，當(dāng)?shù)匾浴澳X膿腫”診斷給予對(duì)癥支持治療（具體治療不詳），患者為求進(jìn)一步診治，于廣東省人民醫(yī)院就診，急診擬“腦膿腫（顱內(nèi)多發(fā)）”收入院。精神專科檢查無異常，體格檢查無異常?；颊邽橛椅恍?，20年前行先天性心臟畸形修補(bǔ)術(shù)。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

患者入院后血常規(guī)、降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等感染指標(biāo)均正常。肝功能、腎功能、心功能生化檢測(cè)也未見明顯異常。入院時(shí)體溫38 ℃。B超探查膿腫位置，可見膿腫有多個(gè)分隔，在B超引導(dǎo)下依次穿刺并抽吸較大膿腫腔膿液，共抽出黃色黏稠膿液約25 mL（圖1）。膿液涂片檢查示：革蘭染色可見大量膿細(xì)胞和少量革蘭陰性桿菌（圖2），瑞氏-吉姆薩染色可見桿狀細(xì)菌（圖3）。常規(guī)接種血平板、巧克力平板、麥康凱平板、沙氏平板和厭氧平板（廣州迪景公司），35 ℃、5%～10% CO2孵育24 h，血平板未見明顯菌落生長；嗜血巧克力平板菌落生長良好，可見無色、凸起、不溶血菌落（圖4）；麥康凱平板無生長；厭氧平板在48 h后可見微小菌落；純培養(yǎng)菌落直接涂片革蘭染色鏡檢可見革蘭陰性桿菌（圖5），采用VITEC 2 Compact自動(dòng)化鑒定藥敏儀（法國生物梅里埃公司）及配套NH卡和VITEK MS微生物質(zhì)譜鑒定系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）分別進(jìn)行細(xì)菌鑒定，鑒定結(jié)果均為嗜沫凝聚桿菌。

圖1 膿腫膿液標(biāo)本

圖2 膿液標(biāo)本革蘭染色結(jié)果

圖3 膿液標(biāo)本直接瑞氏-吉姆薩染色結(jié)果

圖4 巧克力平板菌落生長

圖5 純菌落革蘭染色鏡檢

3 治療和預(yù)后

患者入院后給予利奈唑胺（600 mg q12 h）和美羅培南（2 000 mg q8 h）治療。入院第3天實(shí)行“腦膿腫清除術(shù)（左頂開顱膿腫穿刺引流術(shù)）”并持續(xù)原方案治療，10 d后出院，出院時(shí)患者無發(fā)熱、嘔吐、抽搐，一般狀況好，出院后繼續(xù)原抗感染治療方案（利奈唑胺+美羅培南），1個(gè)月后復(fù)查，恢復(fù)良好，頭顱核磁共振增強(qiáng)掃描復(fù)查提示感染吸收完全，膿腔消失。

4 討論

腦膿腫往往是臨近感染灶（耳炎、乳突炎、鼻竇炎、神經(jīng)外科手術(shù)或創(chuàng)傷性腦損傷、血行播散）擴(kuò)散導(dǎo)致的腦部局限性感染灶，常見的臨床癥狀包括頭痛、發(fā)熱、嘔吐、痙攣、局灶性神經(jīng)功能缺陷，但患者入院時(shí)癥狀并不明顯，往往需要依靠核磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)。腦膿腫在發(fā)達(dá)國家的普通人群中發(fā)病率為（0.3～0.9）/10萬，男性比例高于女性[5]。腦膿腫常見的病原體有金黃色葡萄球菌、鏈球菌菌屬（口腔鏈球菌、咽峽炎鏈球菌、中間鏈球菌、星座鏈球菌等）、HACEK細(xì)菌群、厭氧菌（擬桿菌屬、普雷沃登菌屬、梭菌屬） 、凝固酶陰性葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌等[6-9]。有約23%的感染病例為多種病原體感染[10]，而且受限于目前的培養(yǎng)和鑒定條件，對(duì)于專性厭氧菌、微需氧菌等一些培養(yǎng)條件苛刻的細(xì)菌，在診斷時(shí)容易疏漏。

本例患者感染的嗜沫凝聚桿菌就是一種微需氧菌，其引起的機(jī)會(huì)性感染除與自身健康狀況相關(guān)外，還與日常衛(wèi)生行為密切相關(guān)。有學(xué)者報(bào)道了1名6歲兒童因頻繁與家庭寵物犬親密接觸，在某次拔牙手術(shù)后2周，左側(cè)額葉出現(xiàn)膿腫，膿腫膿液病原體培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)是嗜沫凝聚桿菌感染[11]。還有多項(xiàng)研究也提示密切接觸動(dòng)物可能導(dǎo)致這類病原體的感染[4，12-13]。本例患者的寵物接觸史未知，但有心臟病手術(shù)史。嗜沫凝聚桿菌屬于少見病原體，缺乏相關(guān)的藥物敏感性分析結(jié)果，相關(guān)報(bào)道常用藥包括三代頭孢、美羅培南、萬古霉素[4，11]，手術(shù)引流也是常見的治療手段之一。這類疾病抗感染治療時(shí)間較長，特別是膿腫膿液的吸收往往需要數(shù)月或者更長時(shí)間。

總之，嗜沫凝聚桿菌作為罕見的腦膿腫致病菌，在實(shí)驗(yàn)室診斷中，由于其特殊的營養(yǎng)需求（在微需氧環(huán)境下加入Ⅴ因子和Ⅹ因子情況下生長良好），可能造成漏檢。因此，在實(shí)際工作中，實(shí)驗(yàn)室人員接收到這類臨床樣本時(shí)，需仔細(xì)觀察革蘭染色和瑞氏染色鏡檢結(jié)果，并將鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行綜合考慮，如懷疑少見菌感染病例，要及時(shí)調(diào)整培養(yǎng)條件，并選擇更多不同類型的培養(yǎng)基進(jìn)行覆蓋，這樣有利于此類少見菌的分離、培養(yǎng)和鑒定，從而有效地指導(dǎo)臨床合理用藥。