楊 丹， 韓 璐， 龍 帥， 徐 錦， 田 宏

（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

暈厥為兒童常見(jiàn)急癥，是由全腦短暫低灌注引起的一過(guò)性意識(shí)喪失和體位不能維持的現(xiàn)象，具有起病迅速、持續(xù)時(shí)間短暫、可自行恢復(fù)的特點(diǎn)。自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（nuerallymediated syncope，NMS）是兒童暈厥的主要原因，占暈厥病因的60%～80%[1]。血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）和體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）是兒童NMS常見(jiàn)的2種類(lèi)型。暈厥反復(fù)發(fā)作會(huì)嚴(yán)重影響兒童的身心健康及學(xué)習(xí)、生活質(zhì)量，部分患兒有猝死的風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著對(duì)NMS發(fā)病機(jī)制研究的深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)許多營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，如鐵儲(chǔ)量低[3]、維生素（vitamin，Vit）B12、Vit D缺乏等[4]與兒童血管迷走性暈厥或直立性不耐受相關(guān)。鋅是人體生長(zhǎng)發(fā)育所必需的微量元素。有研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)鋅穩(wěn)態(tài)的改變與心血管病密切相關(guān)[5]，鋅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)突觸信號(hào)傳遞、激活大腦皮層等重要作用[6]。NMS屬于血管功能性病變，鋅是否參與了NMS的發(fā)病過(guò)程值得關(guān)注。本研究擬通過(guò)探討VVS和POTS患兒全血鋅水平的變化，分析鋅在兒童NMS發(fā)生中的作用。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2019年12月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院以“暈厥”為主訴就診，臨床特征符合兒童NMS特點(diǎn)[1]，行直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test，HUTT）并檢測(cè)微量元素和Vit的NMS患兒102例（NMS組），其中男45例、女57例，年齡4～16歲。根據(jù)HUTT結(jié)果將NMS患兒分為HUTT陽(yáng)性組[83例，其中VVS 32例、POTS 53例（有2例患兒同時(shí)合并VVS）]和HUTT陰性組（19例）。HUTT陽(yáng)性反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)與VVS、POTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童暈厥診斷指南（2016修訂版）》[1]。經(jīng)心電圖、超聲、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像等檢查排除心臟及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。選取同期復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院檢測(cè)微量元素的健康體檢兒童100名作為正常對(duì)照A組，其中男36名、女64名，年齡4～16歲；選取同期復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院檢測(cè)Vit的健康體檢兒童100名作為正常對(duì)照B組，其中男31名、女69名，年齡4～16歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：既往身體健康，無(wú)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病，各項(xiàng)體檢指標(biāo)均正常。各組間性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2006-6-21），所有研究對(duì)象家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集所有研究對(duì)象性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)）檢測(cè)結(jié)果。

1.2.2 樣本采集及處理 采集所有研究對(duì)象空腹靜脈血8 mL，其中3 mL置于肝素鋰抗凝管，用于全血微量元素檢測(cè)；5 mL置于促凝管，顛倒混勻，2 200×g離心5 min，分離血清，立即檢測(cè)Vit水平。

1.2.3 微量元素檢測(cè) 采用BH5300S原子吸收光譜儀（北京博暉公司）檢測(cè)全血鋅、鈣、銅、鎂、鐵水平，參考區(qū)間分別為76.5～170.0 μmol/L、1.55～2.10 mmol/L、9.0～39.3 μmol/L、1.12～2.06 mmol/L、7.52～11.82 mmol/L。微量元素項(xiàng)目均參加我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)，結(jié)果均合格。

1.2.4 Vit檢測(cè) 采用LK3000V維生素檢測(cè)儀（天津蘭標(biāo)公司）及配套試劑（電化學(xué)法）檢測(cè)血清Vit A、Vit B1、Vit B2、Vit B6、Vit B9、Vit C、Vit D、Vit E水平，參考區(qū)間分別為0.52～2.2 μmol/L、50～150 nmol/L、>200 μg/L、14.6～72.9 μmol/L、6.8～36.3 nmol/L、34～114 μmol/L、25～200 nmol/L、10～15 ng/mL。檢測(cè)前確保儀器狀況良好，室內(nèi)質(zhì)控在控。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用K-S檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)的正態(tài)性，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，2個(gè)組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析評(píng)估NMS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)診斷NMS或鑒別診斷VVS與POTS的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NMS組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

NMS組全血鋅、鈣、鐵水平與正常對(duì)照A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他指標(biāo)NMS組與2個(gè)正常對(duì)照組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1～表3。

表1 NMS組與正常對(duì)照組一般資料比較 ±s

注：空白表示無(wú)此項(xiàng)。

組別 例數(shù) BMI/（kg/m2） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109/L） 血紅蛋白/（g/L） 血小板計(jì)數(shù)/（×109/L）NMS組 102 17.46±3.51 6.97±1.76 130.32±11.71 197.00±53.39正常對(duì)照A組 100 17.58±3.59 6.95±1.75 130.25±11.55 198.36±52.25正常對(duì)照B組 100 17.69±3.58 6.98±1.77 130.00±11.68 198.23±52.35 F值 0.108 0.005 0.021 0.021 P值 0.898 0.995 0.979 0.980

表2 NMS組與正常對(duì)照A組全血微量元素比較 M（P25～P75）

表3 NMS組與正常對(duì)照B組血清Vit水平比較

2.2 NMS各組與正常對(duì)照A組微量元素比較

HUTT陽(yáng)性組全血鋅、鈣、鐵水平均低于正常對(duì)照A組（P<0.05）。HUTT陽(yáng)性組與HUTT陰性組之間、HUTT陰性組與正常對(duì)照A組之間各項(xiàng)微量元素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。VVS組全血鋅水平低于正常對(duì)照A組（P<0.05），全血鈣、鎂、鐵、銅水平2個(gè)組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。POTS組全血鋅、鈣、鎂、鐵水平均低于正常對(duì)照A組（P<0.05），全血銅水平2個(gè)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。VVS組全血鎂水平高于POTS組（P<0.05），全血鋅、鈣、鐵、銅水平2個(gè)組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 NMS各組與正常對(duì)照A組全血微量元素水平的比較 M（P25～P75）

2.3 NMS發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

以鋅、鈣、鐵為自變量，是否發(fā)生NMS為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，鋅水平下降是NMS發(fā)生的危險(xiǎn)因素[比值比（odds ratio，OR）=0.726，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.652～0.807]，全血鈣、鐵水平降低與NMS發(fā)生無(wú)關(guān)（OR值分別為1.772、0.472，95%CI分別為0.639～4.909、0.090～2.476）。見(jiàn)表5。

表5 NMS發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

2.4 各項(xiàng)指標(biāo)診斷NMS的ROC曲線(xiàn)分析

ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，全血鋅水平診斷NMS的曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）（95%CI）為0.800（0.735～0.866），最佳臨界值為80.09 μmol/L，敏感性為74.5%，特異性為80.0%。全血鎂水平鑒別診斷VVS和POTS的AUC（95%CI）為0.631（0.509～0.753），最佳臨界值為1.33 mmol/L，敏感性為67.9%，特異性為59.4%。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 全血鋅水平診斷NMS的ROC曲線(xiàn)

圖2 全血鎂水平鑒別診斷VVS和POTS的ROC曲線(xiàn)

3 討論

NMS的發(fā)生多見(jiàn)于青少年，反復(fù)暈厥對(duì)患兒的身心健康及生活質(zhì)量會(huì)造成嚴(yán)重影響[7]。目前，有些兒童和青少年存在不良的飲食行為，如偏食、厭食，或飲食結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致Vit、微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或流失過(guò)多，引起兒童生理及心理異常，從而引發(fā)疾病。有研究結(jié)果顯示，12～17歲青少年中鋅的缺乏率較高[8]。本研究結(jié)果顯示，NMS患兒鋅水平低于健康兒童。鋅缺乏會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)造成影響。有研究結(jié)果顯示，缺鋅與動(dòng)脈粥樣硬化[9]、高血壓[10]等心血管疾病的發(fā)生有關(guān)。在肺動(dòng)脈高壓患者的肺內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，鋅水平顯著升高[11]，因此鋅失衡可能是高血壓的原因和結(jié)果。此外，鋅缺乏還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)減弱，甚至?xí)斐烧J(rèn)知障礙和行為障礙[12]。因此，鋅缺乏可能參與了兒童NMS的發(fā)生過(guò)程，但目前相關(guān)研究報(bào)道較少，具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

吳林等[13]的研究結(jié)果顯示，VVS患者HUTT過(guò)程中的血漿內(nèi)皮素-1水平明顯高于HUTT前及HUTT陰性者；他們認(rèn)為內(nèi)皮素會(huì)通過(guò)減弱壓力反射敏感性影響自主神經(jīng)功能，使VVS患者發(fā)生暈厥的易感性增加。提示血管內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)異常可能參與了VVS的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，POTS組全血鋅、鈣、鎂、鐵水平均降低（P<0.05），而VVS組僅全血鋅水平降低（P<0.05）。由于POTS患者血流動(dòng)力學(xué)的主要特征為心率顯著加快，其與VVS患兒的血流動(dòng)力學(xué)特征明顯不同。因此，鋅缺乏在兒童NMS的發(fā)生中可能更多地參與血管功能的調(diào)節(jié)過(guò)程。

本研究二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，鋅水平下降是NMS發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=0.726，95%CI為0.652～0.807）；ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，全血鋅水平診斷NMS的AUC為0.800，最佳臨界值為80.09 μmol/L，敏感性為74.5%，特異性為80.0%。提示通過(guò)檢測(cè)暈厥兒童全血鋅水平，并結(jié)合NMS的臨床特點(diǎn)，可為臨床暈厥病因的鑒別提供參考，尤其對(duì)不具備HUTT檢測(cè)條件的基層醫(yī)院，臨床價(jià)值更大。鐵是合成血紅蛋白的重要元素，參與了血紅蛋白、過(guò)氧化物酶等的合成。有研究發(fā)現(xiàn)，血清鐵可作為初步鑒別VVS和POTS的方法[14]。本研究結(jié)果顯示，NMS組與正常對(duì)照組血紅蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但POTS組全血鐵水平均低于正常對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明鐵儲(chǔ)備不足可能與POTS的發(fā)生有一定關(guān)系。但VVS組與POTS組之間全血鐵水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而全血鎂水平2個(gè)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），全血鎂水平鑒別VVS與POTS的敏感性為67.9%，特異性為59.4%，提示鎂在鑒別兒童VVS與POTS中可能也有一定的參考意義。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[14]不盡相同，可能與研究對(duì)象所處的地域及飲食結(jié)構(gòu)等不同有關(guān)。另外，用于微量元素檢測(cè)的樣本一般有3種：頭發(fā)、末梢血和靜脈血，其中以靜脈血結(jié)果最為穩(wěn)定，靜脈血按類(lèi)型又可分為全血、血清和血漿。樣本類(lèi)型和檢測(cè)方法的不同會(huì)得到不同的結(jié)果。本研究主要探討靜脈全血微量元素水平。

Vit是維持人體正常生理功能所必需的一類(lèi)低分子有機(jī)化合物，絕大部分通過(guò)攝入食物獲取。本研究選取8種Vit進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，NMS組與正常對(duì)照組8種Vit差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有研究結(jié)果顯示，多數(shù)VVS患兒有一定程度的25-羥基維生素D缺乏[4]。由于本研究檢測(cè)的是總Vit D，因此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[4]不太一致。另外，研究對(duì)象所處的地域、接受的日照時(shí)間以及室外運(yùn)動(dòng)量也會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定影響。因此，不同的研究其結(jié)果可能存在一定的差異。

本研究中的NMS患兒在進(jìn)行基礎(chǔ)治療的同時(shí)行補(bǔ)鋅治療，3周后患兒的心電參數(shù)及生存質(zhì)量評(píng)估等均有明顯改善。但因部分患兒家庭的依從性等原因，隨訪(fǎng)資料中微量元素和Vit的檢測(cè)結(jié)果不完善，這是本研究的不足之處。

綜上所述，鋅缺乏與兒童和青少年NMS的發(fā)生有一定關(guān)系。鎂對(duì)于鑒別VVS與POTS有一定的參考價(jià)值。臨床應(yīng)密切關(guān)注暈厥患兒鋅水平的變化。