王寶輝 杜龍龍 王鵬飛 魯超 付亞輝 楊娜 劉娜 郭浩 孫銀娣 袁普衛(wèi) 張堃**

(1.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054；2.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000)

老年髖部骨折治療周期長，長時間臥床容易合并多種骨折并發(fā)癥，是一類嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命的疾病[1-2]。靜脈血栓栓塞癥是髖部骨折術后的第2大并發(fā)癥[3]，其發(fā)病率高達40%～70%[4-5]。髖部骨折患者下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)多發(fā)生于圍手術期及未抗凝階段[6-7]，其致死性肺栓塞的發(fā)生率為0.66%～7.5%[8]。臨床對于DVT的預防方式多式多樣，主要包括物理預療法與藥物預防。而普通肝素出血風險較大，還需要監(jiān)測凝血酶原時間，使用極為不便。低分子肝素相對較為安全，但仍有出血性不良事件報道。因此，我院從2015年開始進行中醫(yī)藥物預防老年髖部骨折圍手術期DVT的臨床觀察，取得了一定效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取西安市紅會醫(yī)院自2015年1月—2019年6月之間收治的符合納入標準的500例老年髖部骨折(包括股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折)并擬行手術治療的患者，按隨機數(shù)字表法分成治療組例和對照組250例。

1.2病例納入標準 ①年齡≥65歲者；②髖部骨折患者(包括粗隆間骨折、股骨頸骨折)，擬接受手術治療；③自愿參與本次研究并簽署知情同意書者。

病例排除準則：①陳舊性骨折(受傷至手術時間超過4周)者；②合并重大內(nèi)科疾患而不能耐受手術者；③依從性不良的患者；④患者拒絕參與本次研究。

本研究得到本單位倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.3方法 對兩組患者入院當天開始分別進行抗凝，對照組單獨應用低分子肝素鈣進行預防，治療組單獨采用抗凝一號方進行預防。其余同步進行的物理措施(氣壓療法、踝泵運動)兩組無差異，抗凝至術后7 d(術前1 d停用抗凝藥物，術后24小時開始繼續(xù)抗凝)。通過觀察分析術前1 d及術后1、3、5、7 d兩組患者HGB、PLT、APTT、PT、D-二聚體、CRP、大腿周徑差、DVT發(fā)生率、近端DVT發(fā)生率、術后引流量等指標情況，評價兩組治療措施的療效差異，并進行安全性評估，觀察入組患者有無出現(xiàn)出血性不良事件。低分子肝素鈣(商品名速碧林，葛蘭素史克公司生產(chǎn)，批準文號:H20080480)，0.4 mL皮下注射，每天一次；抗凝一號方(黃芪30 g，當歸15 g，桂枝15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍粉5 g，水蛭粉5 g，三七6 g)制備為免煎顆粒，每天早晚各一袋。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 對比兩組患者一般資料，與對照組比較，治療組患者的粗隆間骨折占比較高，手術方式內(nèi)固定明顯多于對照組(P<0.05，表2)。兩組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)、合并內(nèi)科疾病率、吸煙率、手術時間、受傷至手術時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1、表2)。

表1 患者一般資料比較

表2 患者其他資料比較(n)

2.2DVT發(fā)生情況 治療組患者發(fā)生DVT共55例(22.0%)，對照組患者發(fā)生DVT共51例(20.4%)。(按照《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》[9]認為：腘靜脈或其近側(cè)部位為下肢近端)；所有近端DVT患者均接受下腔靜脈濾器置入治療，所有患者無死亡和嚴重出血性不良事件發(fā)生。兩組患者DVT發(fā)生率進行比較后顯示差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3兩組患者HGB與PLT 兩組患者術后1 d與術前、術后5 d與術后1 d、術后7 d與術后5 d進行血小板計數(shù)組內(nèi)對比，均表現(xiàn)出逐漸升高的趨勢，并于術后7 d達到血小板計數(shù)最大值水平，差異均具有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后7 d血小板計數(shù)組間對比，治療組小于對照組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。但兩組患者HGB無明顯差異。見表3、表4。

表3 兩組術前、術后HGB比較

表4 兩組術前、術后PLT比較

2.4兩組患者凝血指標(APTT、PT、D-二聚體) 兩組患者PT、APTT術后5 d同術后1 d、術后7 d與術后5 d進行組內(nèi)比較，均呈逐漸升高走勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且基本處在正常參考值范圍內(nèi)。兩組患者術后1 d血漿D-二聚體含量與術前相比較，有顯著增高，因此差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后5 d與術后1 d、術后7 d與術后3 d，D-二聚體含量均呈逐漸下降的趨勢,差異具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組患者D-二聚體含量術后5 d及術后7 d組間進行多重比較，治療組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5、表6、表7。

表5 兩組術前、術后APTT比較

表6 兩組術前、術后PT比較

表7 兩組術前、術后D-二聚體比較

2.5兩組患者CRP 兩組患者CRP水平術后5 d同術后1 d、術后7 d同術后5 d進行組內(nèi)對比，均表現(xiàn)出逐漸下降的走勢，提示兩種治療方式均能在一定程度上抑制術后炎癥反應的發(fā)生；術后5 d、7 d進行CRP組間對比，治療組均低于對照組(P<0.05)。見表8。

表8 兩組術前、術后CRP比較

2.6大腿周徑差 兩組患者大腿周徑差術后1 d與術前、術后5 d與術后1 d進行組內(nèi)對比，術后第5 d達高峰值。兩組患者大腿周徑差術后7 d與術后5 d組內(nèi)對比，均呈逐漸下降趨勢，同時術后7 d進行組間對比(P<0.01)。見表9。

表9 兩組術前、術后大腿周徑差比較

2.7術后24小時引流量 兩組術后引流量進行組間對比，治療組少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表10。

表10 兩組術后24小時引流量比較

2.8出血性不良事件 對照組12例患者術后髖部出現(xiàn)瘀斑，停止用藥瘀斑逐漸消失，治療組未出現(xiàn)術后瘀斑；所有患者未出現(xiàn)嚴重出血性不良事件。

3 討論

3.1老年髖部骨折術后DVT發(fā)生率 老年髖部骨折患者DVT發(fā)病率可達40%～70%，即使常規(guī)進行預防性抗凝治療，其發(fā)生率仍達25%～30%[10]。這與我們之前的研究結(jié)果相符合[11]。DVT的確診主要依賴于相關的輔助檢查，臨床上有無DVT癥狀對診斷并沒有顯著意義[12]。雙下肢靜脈造影是公認的DVT最佳診斷方式，但造影劑有碘過敏風險，為有創(chuàng)性操作，費用較高。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)性、性價比高及可反復等優(yōu)點，被公認是檢查DVT的有效檢查方式[13]，本研究以B超檢查陽性為診斷標準。

3.2中醫(yī)藥對老年髖部骨折圍手術期DVT的預防作用 中醫(yī)藥對深靜脈血栓的預防作用在動物實驗中已經(jīng)取得一定的效果[14-15]。治療組的預防作用表現(xiàn)在與對照組對比，其圍手術期DVT發(fā)生率無明顯差異，但其在某些血流動力學指標上優(yōu)于對照組，且術后未出現(xiàn)髖部周圍皮膚明顯瘀斑。術后7 d血小板計數(shù)組間對比，治療組小于對照組,表明中藥抗凝在抑制術后血小板應激性增生及血小板聚集，可有效改善血液高黏滯水平。

其次術后7 d PT、APTT組間對比，治療組時間長于對照組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05),提示治療組能通過抑制內(nèi)外源凝血途徑，明顯延長患者術后PT、APTT。D-二聚體作為判斷機體內(nèi)是否存在血液高凝狀態(tài)以及纖溶系統(tǒng)激活強度的指標，但其對DVT的診斷價值有限[16]。兩組D-二聚體含量術后5 d及術后7 d組間比較，治療組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明治療組能更好的抑制活化的血栓形成及纖維溶解活動亢進，從而明顯改善血液高凝水平。

中藥在減輕機體術后炎癥反應方面也有一定優(yōu)勢，可能是活血化瘀增加局部血流使得炎性產(chǎn)物清除加快而產(chǎn)生作用。兩組患者CRP水平術后5 d、7 d進行組間對比，治療組均低于對照組(P<0.05)，說明治療組更能有效減輕炎癥反應。

在術后肢體腫脹緩解方面：兩組患者大腿周徑差術后7 d與術后5 d組內(nèi)對比，均呈逐漸下降趨勢，同時術后7 d進行組間對比(P<0.01)，提示治療組利用其活血利水消腫，減輕患肢術后腫脹方面優(yōu)于對照組。

在傷口引流量方面，兩組患者術后引流量進行組間對比，治療組明顯少于對照組，說明中藥在活血的同時能起到止血的效果，較對照組能更好的減少術后出血量，增大安全性。

方中黃芪為君藥，具有補氣健脾、利尿消腫的作用，為補中益氣之要藥，補益且不戀邪。先取其補氣之用，老年髖部骨折患者往往合并有氣虛，創(chuàng)傷及骨折本身亦會傷及正氣，而脾胃之氣又為后天之本，補氣即能生血，與當歸合用主治創(chuàng)傷及手術后血虛證。骨折術后患肢大多腫脹，因其氣血不通，瘀滯而成，本方再取其消腫之功，其既能補脾益氣，又能利水消腫，標本兼治，又為治療氣虛水腫之要藥。后取其健脾統(tǒng)血之能，創(chuàng)傷及骨折術后往往皮下瘀血嚴重，多為離經(jīng)之血，脾氣健運則氣血運行正常。同時研究表明黃芪可保護血管內(nèi)皮功能，減輕組織水腫的功效[17]。當歸甘溫質(zhì)潤，為補血之圣藥，與黃芪配伍，氣血同補，又可活血，補血不留瘀。藥理研究表明當歸有抗炎、抗血小板聚集、鎮(zhèn)痛等作用[18]，與它的功效相符。桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，可散血中之寒凝，又可宣導活血藥物增強化瘀止痛之效。川芎有活血行氣、化瘀止痛之功，為“血中之氣藥”，可通達氣血，多與桃仁紅花配伍增強其活血之功效。水蛭則為血肉有情之品，苦咸入血，可破血通經(jīng)、逐瘀消癥。水蛭中的水蛭素可抑制凝血酶的形成[19]。地龍性走竄，善于通行經(jīng)絡止痛。三七則可化瘀止血，活血定痛，亦具有補虛強壯作用，入肝經(jīng)血分，尤適用于創(chuàng)傷、術后患者，善止血又能化瘀生新，止血不留瘀，化瘀不傷正。三七的主要成分為三七總皂苷，具有明顯的抗血小板聚集作用[20]，這與治療目的一致。以上諸藥共用，則可補養(yǎng)氣血，行氣活血，溫陽通經(jīng)，利水消腫，對老年創(chuàng)傷術后患者具有DVT預防良好的作用。

中醫(yī)藥預防血栓在老年髖部骨折圍手術期對血栓發(fā)生的預防作用較之低分子肝素鈣無顯著差別，且其在血流動力學指標等方面有一定優(yōu)勢，但其藥物作用機制尚有待于進一步探索研究。