王穎 唐曉男 王會宜 崔艷慧 曹飛 康小紅**

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 新鄉(xiāng) 453100；2.平頂山市第一人民醫(yī)院腫瘤研究中心，河南 平頂山 467000)

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancers，NSCLC)約占85%[1]。由于缺乏成熟的早期診斷和篩查方案，大部分患者在初診時已發(fā)展至晚期，五年生存率不到15%[2]。近年來，以驅(qū)動基因為靶點的精準(zhǔn)治療為晚期NSCLC患者開啟了“希望之門”，如第一代表皮生長因子受體酪氨酸酶抑制劑(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs)吉非替尼可顯著提高EGFR突變患者的中位無進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)，降低死亡風(fēng)險[3]，但不幸地是，幾乎所有初治有效的患者均在一年之內(nèi)產(chǎn)生耐藥。盡管第三代EGFR-TKIs奧希替尼能夠克服因T790M突變導(dǎo)致的耐藥，c-MET抑制劑可克服因c-MET擴(kuò)增導(dǎo)致的耐藥[4]，但這些藥物價格昂貴，臨床檢測耐藥突變或擴(kuò)增的費用高昂，且后續(xù)耐藥機(jī)制更為復(fù)雜，因此，尋找可延緩或逆轉(zhuǎn)吉非替尼獲得性耐藥的聯(lián)合治療方案是臨床亟需解決的問題。本研究觀察華蟾素膠囊聯(lián)合吉非替尼對比單藥吉非替尼一線治療晚期EGFR突變的NSCLC的臨床療效、PFS、不良反應(yīng)及血清miR-221相關(guān)表達(dá)水平，以期為克服或延緩吉非替尼耐藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) NSCLC診斷參照《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2018年版)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)或脫落細(xì)胞學(xué)明確診斷。分期采用國際肺癌研究協(xié)會2016年第八版分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期[6]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為不可手術(shù)的Ⅲb-Ⅳ期的初診患者，未接受過化療、放療、靶向及中醫(yī)藥等治療；②年齡為20～75歲；③ECOG-PS評分：0～1分，預(yù)計生存期大于3個月；④根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)[7]，至少有一個可測量病灶；⑤組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)或外周血EGFR基因檢測為19外顯子缺失突變或21外顯子L858R突變；⑥無嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能異常；⑦知情同意，依從性好，病歷資料完整。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①對吉非替尼或華蟾素膠囊過敏或有用藥禁忌證者；②妊娠期及哺乳期婦女；③合并腦、腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移者；④患有精神殘疾或嚴(yán)重的情緒或精神障礙者。

1.1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中因突然死亡或其他因素不能完成者；②依從性差；③資料不完整，無法療效評估者。

1.2資料來源 納入2016年6月—2018年6月就診于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科的晚期EGFR突變的NSCLC患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為吉非替尼治療組(對照組)和華蟾素膠囊聯(lián)合吉非替尼治療組(治療組)，每組40例。治療期間，對照組脫落3例，治療組脫落2例，最終納入病例75例。兩組患者在年齡、性別、EGFR突變狀態(tài)、吸煙史、ECOG-PS評分、miR-221表達(dá)水平等方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。本項目經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：2015023)。

表1 兩組患者基線水平(n)

1.3治療方法 對照組給予吉非替尼(阿斯利康貿(mào)易有限公司，250 mg/次，每天一次，口服)治療；治療組在接受吉非替尼治療的同時給予華蟾素膠囊(陜西東泰制藥有限公司，500 mg/次，每天三次，口服)。兩組患者接受治療直至腫瘤進(jìn)展而終止。

1.4觀察指標(biāo)及檢測方法

1.4.1療效評估 兩組患者接受治療后，每2月行CT等相關(guān)檢查進(jìn)行療效評估，根據(jù)RECIST1.1實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)?？陀^緩解率(objective response rate，ORR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%，疾病控制率(disease control rate，DCR)=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%。無進(jìn)展生存時間(progression-free survival，PFS)：從接收治療開始，到疾病進(jìn)展或因任何原因?qū)е滤劳龅臅r間，研究結(jié)束時疾病未進(jìn)展者，以最后一次腫瘤評估日期計算。

1.4.2不良反應(yīng) 根據(jù)美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute，NCI)毒副作用評價標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE 4.03)[8]對藥物相關(guān)的皮疹、腹瀉、肝功能損傷、間質(zhì)性肺炎等不良反應(yīng)進(jìn)行評價。

1.4.3血清miR-221表達(dá)水平 患者在接受治療前采集空腹外周靜脈血4 mL，離心后收集血清，應(yīng)用miRNeasy Serum/Plasma Kit(QIAGEN，德國)提取血清中的microRNA，檢測血清miR-221表達(dá)水平，應(yīng)用SYBR Green PCR kit(QIAGEN，德國)檢測miR-221表達(dá)水平，以5s rRNA為內(nèi)參，microRNA-221-3p引物為5’-AGCTACATTGTCTGCTGGGTT TC-3’,5s rRNA的引物為上游：5’-TCTGATCTC GGAAGCTAAGCA-3’，下游：5’-CCTACAGCACCCG GTATTCC-3’。miR-221-3p相對表達(dá)水平應(yīng)用2-△△Ct表示。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank法比較組間差異，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療6月后評估近期療效。兩組相比，ORR無明顯差異，但治療組的DCR顯著高于對照組(P<0.01，見表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者中位PFS比較 對照組的中位PFS為10.1個月(95%CI：8.7～12.3個月)，治療組的中位PFS為12.6個月(95%CI：11.6～16.8個月)，兩組相比，差異顯著(P<0.01，見圖1)。

圖1 兩組患者中位PFS比較

2.3兩組患者血清miR-221表達(dá)水平比較 對照組患者治療前血清miR-221相對表達(dá)水平為3.01±0.02，疾病進(jìn)展后miR-221相對表達(dá)水平為8.05±0.06，治療前及耐藥后相比，差異顯著(P<0.01)；治療組患者治療前血清miR-221相對表達(dá)水平為2.96±0.04，疾病進(jìn)展后miR-221相對表達(dá)水平為6.32±0.03。治療組患者耐藥miR-221相對表達(dá)水平與對照組耐藥后相比，顯著下調(diào)(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者血清miR-221相對表達(dá)水比較

2.4兩組患者不良反應(yīng)比較 治療后兩組患者主要的不良反應(yīng)為Ⅰ-Ⅱ級皮疹、腹瀉、肝功能損傷，給予對癥處理后，癥狀均緩解。兩組患者均未發(fā)生藥物相關(guān)性死亡和間質(zhì)性肺炎。皮疹、腹瀉、肝功能損傷的發(fā)生率兩組相比，無明顯差異(P>0.05，見表3)。

表4 兩組患者Ⅰ-Ⅱ級不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

第一代EGFR-TKI吉非替尼對EGFR突變的晚期非小細(xì)胞肺癌患者有良好的臨床療效，目前被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、中國臨床腫瘤學(xué)會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)等指南推薦為晚期EGFR突變的NSCLC患者一線用藥，但吉非替尼獲得性耐藥是嚴(yán)重限制患者臨床獲益的瓶頸，探索克服或延緩吉非替尼耐藥是肺癌精準(zhǔn)治療時代亟待解決的問題。

華蟾素膠囊是由中藥干蟾皮(中華大蟾蜍或黑眶蟾蜍等全皮)制成的口服制劑，具有“解毒，消腫，止痛”功效，被臨床廣泛用于治療胰腺癌、骨肉癌、肺癌等惡性腫瘤[9-11]。藥理研究發(fā)現(xiàn)，華蟾素膠囊的有效成分為蟾毒靈、華蟾酥毒基及脂蟾毒配基[12]。課題組在前期實驗研究中發(fā)現(xiàn)，蟾毒靈不僅具有顯著的抗肺癌作用，而且可通過抑制EGFR-PI3K/AKT信號通路逆轉(zhuǎn)吉非替尼耐藥[13]，可通過阻斷HGF/cMET通路克服阿法替尼耐藥[14]，那么華蟾素膠囊在臨床應(yīng)用中是否可延緩或逆轉(zhuǎn)吉非替尼耐藥，目前未見相關(guān)報道。

本研究結(jié)果顯示，華蟾素膠囊聯(lián)合吉非替尼一線治療EGFR突變的NSCLC患者，客觀緩解率(ORR)與單用吉非替尼相比無明顯差異，但是疾病控制率(DCR)明顯提高(92.11%vs83.78%)，提示在近期療效方面，華蟾素膠囊聯(lián)合吉非替尼具有協(xié)同增效的作用。此外，華蟾素膠囊聯(lián)合吉非替尼治療后，患者的中位PFS為12.6個月，顯著高于單用吉非替尼治療的10.1個月，提示華蟾素膠囊可延緩吉非替尼耐藥。在藥物不良反應(yīng)方面，本研究發(fā)現(xiàn)，華蟾素膠囊聯(lián)合吉非替尼后，皮疹、腹瀉及肝功能損傷發(fā)生率等方面與單用吉非替尼相比，無顯著差異，提示華蟾素膠囊聯(lián)合吉非替尼未增加吉非替尼的毒副作用，安全性良好。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，miR-221在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，如Liu M[15]、Zheng Q[16]等研究顯示，在肝癌、前列腺癌中miR-221的表達(dá)水平顯著升高，提示其具有致癌作用；此外，課題組在前期的研究中也發(fā)現(xiàn)miR-221過表達(dá)可誘導(dǎo)吉非替尼耐藥[17]，提示抑制miR-221可能是逆轉(zhuǎn)吉非替尼耐藥的有效手段。因此，本研究觀察miR-221在吉非替尼治療過程中變化情況及華蟾素膠囊對miR-221表達(dá)的影響，結(jié)果顯示，吉非替尼耐藥后血清miR-221表達(dá)水平顯著高于耐藥前，華蟾素膠囊聯(lián)合吉非替尼治療組血清miR-221表達(dá)水平顯著低于單用吉非替尼治療組，提示華蟾素膠囊延緩吉非替尼耐藥的機(jī)制可能與下調(diào)miR-221表達(dá)水平有關(guān)。

綜上所述，華蟾素膠囊聯(lián)合吉非替尼可提高晚期EGFR突變NSCLC患者DCR和中位PFS，降低血清miR-221表達(dá)水平，未增加吉非替尼的毒副作用，安全性良好，是一種值得臨床推廣的聯(lián)合治療方案。