祁海杰 余帥 汪力 皮名安

食管裂孔疝是常見的小兒先天性膈疝，臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、貧血、反復(fù)上呼吸道感染等癥狀。其重要病理改變?yōu)楦苟问彻堋①S門或胃底經(jīng)擴(kuò)大的膈食管裂孔疝入縱隔[1]。而食管周圍組織結(jié)構(gòu)彈性差、膈肌角發(fā)育欠佳是引起膈食管裂孔擴(kuò)大的主要原因。手術(shù)是治療食管裂孔疝的根本方法，近幾年來，小兒微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅猛，目前大部分小兒食管裂孔疝可通過微創(chuàng)腔鏡手術(shù)完成。有報道稱腹腔鏡食管裂孔疝手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)明顯減少了術(shù)中出血量，縮短了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間，極大的降低了傳統(tǒng)開腹手術(shù)對病人造成的影響，近期手術(shù)效果滿意。然而該治療方法的中遠(yuǎn)期效果方面的報道并不多，其中遠(yuǎn)期并發(fā)癥如胃食管反流、食管狹窄、疝復(fù)發(fā)、胃癱氣脹綜合征等也是影響病人生存質(zhì)量的重要方面，需要密切關(guān)注。我院自2014年開始運用腹腔鏡技術(shù)治療小兒食管裂孔疝，積累了些許經(jīng)驗，術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低，總體治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2014年1月～2018年12月連續(xù)49例腹腔鏡治療小兒食管裂孔疝，年齡2～85個月，中位數(shù)18.5個月(P25～P75，12.3～28.8個月)?；瑒有宛?例，食管旁疝17例，混合型疝31例。反復(fù)嘔吐癥狀者27例，反復(fù)呼吸道感染者17例，中、重度貧血(Hb<90 g/L)者5例。所有病人均經(jīng)消化道造影明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)食管裂孔疝復(fù)發(fā)；(2)內(nèi)科治療可控制癥狀的滑動型食管裂孔疝；(3)合并其他嚴(yán)重心肺畸形或其他嚴(yán)重疾病。

二、方法

Hb<80 g/L的貧血病人術(shù)前給予輸血處理，糾正貧血。采取四孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，留置胃管。術(shù)中取平臥位，于臍旁置入Trocar建立人工氣腹(壓力6～10 mmHg、CO2氣流量4～6 L/min)并導(dǎo)入腹腔鏡觀察，取右中腹和左中腹平臍水平處作操作孔，取左上腹作輔助操作孔。劍突左側(cè)經(jīng)皮穿入2-0絲線，鏡下將針縫合于食管裂孔前壁的膈食管膜上，然后將針從肝緣下肝鐮狀韌帶的右側(cè)經(jīng)腹壁穿出，腹壁外拉緊縫線將肝懸吊起來，暴露食管賁門區(qū)。分別游離右側(cè)肝胃韌帶和小網(wǎng)膜囊，暴露食管賁門右側(cè)壁。游離脾胃韌帶，暴露食管賁門左側(cè)壁。索帶牽引食管，暴露出食管裂孔，保留腹段食管長約3 cm。2-0不可吸收線縫合食管裂孔3～4針，裂孔間隙保留1 cm，以腔鏡分離鉗或順利通過5 mm吸引器為準(zhǔn)。所有疝修補(bǔ)病人均同期行Nissen或Thal或Dor抗反流折疊術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹者取左肋緣下弧形切口，S形拉鉤拉開肝臟，暴露食管裂孔，余操作原理同腔鏡手術(shù)。

三、觀察指標(biāo)

觀察病人的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并隨訪觀察術(shù)后恢復(fù)情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

49例病人中9例采取Nissen折疊、15例Dor折疊、25例行Thal折疊抗反流手術(shù)。3例病人因術(shù)中腔鏡操作困難(肝臟損傷出血2例、食管損傷1例)而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，余46例均順利行腹腔鏡手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹病人術(shù)中出血分別為30 ml、35 ml和15 ml，腔鏡病人術(shù)中出血(7.6±1.8)ml。腔鏡病人手術(shù)持續(xù)時間(84.6±18.7)分鐘，胃腸功能恢復(fù)時間(27.6±16.3)小時，術(shù)后住院時間(6.5±2.5)天。無術(shù)后切口感染病人，所有病人術(shù)中、術(shù)后均未輸血。

術(shù)后隨訪27 ～83個月，中位數(shù) 64.0個月(P25～P75，47.3～73.8個月)。術(shù)后并發(fā)食管狹窄1例(2%)，為33月齡的混合型食管裂孔疝病人，行腹腔鏡疝修補(bǔ)+Nissen術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)食管下端狹窄，于術(shù)后2個月、術(shù)后12個月和術(shù)后18個月共行3次介入食道球囊擴(kuò)張，現(xiàn)術(shù)后隨訪59個月，病人食管狹窄癥狀明顯緩解，體重增長同同齡兒稍落后。術(shù)后出現(xiàn)食管裂孔疝復(fù)發(fā)1例(2%)，為17月齡的混合型食管裂孔疝病人，行腹腔鏡疝修補(bǔ)+Thal術(shù)，術(shù)后4個月出現(xiàn)頻發(fā)嘔吐，行消化道造影提示疝復(fù)發(fā)，遂行二次腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利，現(xiàn)術(shù)后隨訪49個月，恢復(fù)好。術(shù)后胃食管反流9 例(18.3%)，其中有5例(10.2%)反流癥狀較明顯，使用了藥物止酸治療，反流癥狀均在3個月內(nèi)較前好轉(zhuǎn)，停用止酸治療。無不能打嗝或嘔吐等氣脹綜合征表現(xiàn)病人出現(xiàn)。

討論

有報道稱小兒食管裂孔疝的國內(nèi)發(fā)病率為3.3%[2]。常分為滑動型疝、食管旁疝、混合型疝和巨大型疝，大多數(shù)食管裂孔疝常發(fā)生胃食管反流。無癥狀的或嬰兒滑動型食管裂孔疝?？蛇x擇非手術(shù)治療，而其他三型均需積極手術(shù)治療，且常規(guī)在疝修補(bǔ)術(shù)的同時加行抗反流手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前食管裂孔疝的手術(shù)方法主要是經(jīng)腹微創(chuàng)腔鏡下行疝修補(bǔ)同時做抗反流術(shù)。在臨床表現(xiàn)上，多因腹段食管、賁門、胃或腹腔臟器經(jīng)擴(kuò)大的食管裂孔疝入縱隔，常出現(xiàn)嘔吐、上消化道出血、呼吸道感染、胸骨后不適等癥狀。而頻繁嘔吐和反復(fù)的呼吸道感染是小兒食管裂孔疝的最常見臨床表現(xiàn)。在本研究中以頻繁嘔吐和反復(fù)呼吸道感染為主要臨床表現(xiàn)的病人分別是27例(55.1%)和17例(34.7%)。但本研究中有5例(10.2%)病人的主要臨床表現(xiàn)為貧血，其中4例患兒為嚴(yán)重貧血(Hb<60 g/L)，以貧血待查收入血液內(nèi)科，行常規(guī)入院胸片檢查時發(fā)現(xiàn)縱隔或右側(cè)胸腔異常密度影，進(jìn)而行消化道造影明確診斷。因此，對于不明原因貧血的病人，臨床上要引起重視，建議常規(guī)行胸片篩查。

大部分食管裂孔疝病人常合并胃食管反流，因此在行食管裂孔疝修補(bǔ)的同時常需行抗反流手術(shù)。常選擇的抗反流手術(shù)主要有Nissen術(shù)、Thal術(shù)、Dor術(shù)和Toupet術(shù)。有報道稱在抗反流效果方面，幾種不同抗反流術(shù)式并無明顯的差異[3-4]。也有報道稱Nissen術(shù)的抗反流效果顯著[5]。我們認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)操作視野暴露較傳統(tǒng)開腹手術(shù)清晰，但術(shù)中牽拉食管稍繁瑣，常需在左上腹作第4孔為輔助孔。因此，對于術(shù)前消化道造影提示顯著胃食管反流，且術(shù)中食管裂孔較大的病人，我們選擇Nissen手術(shù)，對于大部分食管旁疝或裂孔不大的病人我們選擇Thal或Dor手術(shù)，后兩種抗反流手術(shù)較Nissen手術(shù)牽拉暴露要求稍低，便于腔鏡操作。術(shù)后胃食管反流9 例(18.3%)，其中有5例(10.2%)反流癥狀較明顯使用了藥物止酸治療，反流癥狀均在3個月內(nèi)較前好轉(zhuǎn)。證實了Nissen或Thal或Dor手術(shù)總體中遠(yuǎn)期效果滿意。此外，我們還體會到抗反流手術(shù)效果方面，充分游離并保留腹段食管長度在2～3 cm亦非常重要[6]，腹腔鏡手術(shù)中通過左上腹輔助孔向下牽拉食管，可清晰地暴露食管腹段，在游離食管過程中具有先天性優(yōu)勢，而不同的抗反流手術(shù)方式之間并無明顯的差異[7]。

在分離食管時應(yīng)當(dāng)注意避開兩側(cè)迷走神經(jīng)干，避免損傷神經(jīng)出現(xiàn)胃癱，分離疝囊可盡量遠(yuǎn)離食管。腹腔鏡手術(shù)可放大術(shù)野，可清晰的分辨食管周圍組織，可精細(xì)化操作，有利于保護(hù)迷走神經(jīng)。本研究中未發(fā)現(xiàn)明顯胃癱氣脹綜合征病人，說明腹腔鏡手術(shù)對胃功能的中遠(yuǎn)期保護(hù)效果滿意。

在手術(shù)縫合左右膈肌腳和縮小食管裂孔時，建議使收緊后的食管裂孔可以順利通過5 mm吸引器或分離鉗，這樣可以避免裂孔過緊或者過松。本研究中，僅1例病人出現(xiàn)術(shù)后食管下段狹窄，于術(shù)后2個月、術(shù)后12個月和術(shù)后18個月共行3次介入食管球囊擴(kuò)張，現(xiàn)術(shù)后隨訪59個月，病人食管狹窄癥狀明顯緩解，體重增長同同齡兒稍落后。在疝復(fù)發(fā)方面，僅1例病人在手術(shù)后第4個月出現(xiàn)頻發(fā)嘔吐，行消化道造影提示疝復(fù)發(fā)，遂行二次腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過程順利，現(xiàn)術(shù)后隨訪49個月，恢復(fù)好。表明腹腔鏡手術(shù)治療小兒食管裂孔疝中遠(yuǎn)期效果滿意，對于復(fù)發(fā)疝仍可嘗試選擇再次腹腔鏡手術(shù)治療。

然而，在本單位初始應(yīng)用腹腔鏡治療小兒食管裂孔疝時，有2例病人出現(xiàn)術(shù)中縫合暴露食管裂孔時損傷肝臟出血，有1例病人游離食管時損傷食管，選擇了中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。因此，腹腔鏡手術(shù)操作時應(yīng)當(dāng)輕柔，切不可暴力盲目操作。

總而言之，腹腔鏡治療小兒食管裂孔疝并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低(發(fā)生率2.0%)，中遠(yuǎn)期隨訪觀察中主要的并發(fā)癥為胃食管反流(發(fā)生率18.3%)，且部分病人在服用止酸劑3個月內(nèi)癥狀可明顯改善；術(shù)后出現(xiàn)食管狹窄(發(fā)生率2%)可通過食管球囊擴(kuò)張改善癥狀，暫無需外科手術(shù)二次干預(yù)。腹腔鏡治療小兒食管裂孔疝有廣闊的臨床應(yīng)用前景，但更遠(yuǎn)期的治療效果仍需隨訪觀察。