高 萍 劉 靜 馬艷春 孫海琴

作者單位：065000河北省廊坊市婦幼保健中心

與妊娠相關的牙周炎癥由牙菌斑引起，可由內源性類固醇激素加重，同時全身系統(tǒng)與牙周狀態(tài)之間的雙向交互影響被越來越多地關注到。本文就妊娠期牙周組織和牙周狀態(tài)變化的流行病學和機制研究現(xiàn)狀進行綜述，以闡明妊娠對牙周炎癥進程的影響。

一、流行病學研究

自20世紀60年代初以來，無菌斑關聯(lián)的妊娠期牙齦炎癥的患病率和嚴重性有所增加。在臨床上，孕婦既有的牙齦炎或牙周炎會加重。這些牙周的變化以牙周探診深度，探診后出血、齦溝液的增加為主要表現(xiàn)，一般在產后都會消失。各地區(qū)的研究顯示，妊娠期牙齦炎在加納的患病率為89%，泰國是86.2%，巴西是47%[1，2]。這反映了不同研究群體及其特征的差異性，同時也反映了這些研究對牙周病定義的差異。在早期的縱向研究中發(fā)現(xiàn)，菌斑指數(shù)（PI）無明顯差異，但牙齦指數(shù)（GI）在懷孕后期顯著增加，達到峰值，但在產后3個月下降。與之相似的另一項隊列研究在對200名孕婦觀察后發(fā)現(xiàn)，孕婦具有明顯更高的GI和牙周袋深度（PD），且臨床參數(shù)（PD、GI）隨妊娠期的增加而增加，但PI無差異，在妊娠第8個月達到峰值[3]。在另一項針對19名孕婦小樣本研究中，未進行任何有效牙周治療探查出血（BOP）從妊娠第12周的41.2%下降到產后的26.6%[4]。想確定妊娠期牙齦炎是否會朝牙周炎發(fā)展，還需進一步考量臨床附著喪失（CAL）的變化。CAL在妊娠期的變化，迄今尚不確定。Machado等對比了孕婦與非孕婦各20人后發(fā)現(xiàn)，CAL在整個妊娠期和產后無明顯的變化[5]；Borgo等在跟蹤研究了23名孕婦牙齦狀況后發(fā)現(xiàn)，CAL在孕23～25周、33～36周這兩個階段升高，而產后明顯下降。上述研究結果的差異可能是由試驗設計不同造成的。近年來一些對聯(lián)合口服避孕藥（COC，孕酮、雌二醇）至少1年的婦女牙周狀況的研究發(fā)現(xiàn)，對于CAL的變化尚未達成一致的結論[6，7]。一部分研究結果顯示，聯(lián)合口服避孕藥（COC）服用者的CAL明顯大于非服用者，而其他研究者沒有發(fā)現(xiàn)COC組與對照組有統(tǒng)計學差異[8，9]。對這種差異的可能解釋仍然是研究設計在一定程度上的不同。為了回答這個問題，需要更多的口服避孕藥的長期實驗研究。

眾所周知，菌斑微生物是牙周病的始動因子，無論是妊娠對牙周組織的影響可能是獨立的，還是妊娠本身會引起新的牙齦炎，都有人提出過。一項在對48名牙周健康的西班牙孕婦妊娠期的縱向研究發(fā)現(xiàn)，盡管菌斑指數(shù)（PLI）維持在較低水平，孕婦的GI仍呈上升趨勢，在妊娠晚期維持在較高水平，然后在產后3個月下降[10]；而另一項芬蘭的縱向研究，研究者觀察了30例口腔衛(wèi)生良好的牙周健康孕婦牙齦炎癥的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)BOP和深牙周袋的數(shù)量（PD≥4mm）在前期與中期均有增加，至后期及產后減少，但與菌斑不相關[11]。國內近期的一項30例樣本的縱向研究顯示，盡管在妊娠不同時期的PLI均較低且與BI、GI無相關性，但妊娠期的BI和GI顯著增加，且與妊娠期血清激素水平呈顯著正相關，同時卻未觀察到PLI，CAL的明顯變化[12]。從這些研究來看，牙齦炎癥的變化主要是由妊娠引起的，該結果進一步證實了妊娠對牙周情況可能存在的負面影響。然而要保持牙齒無菌斑是很困難的，因此，最具說服力的研究還需建立在無菌斑實驗動物模型的基礎上。

二、致病機制的研究

1.性激素和它們的受體

妊娠期發(fā)生牙齦炎癥變化的確切機制尚未明確。自20世紀70年代以來，雌激素和孕酮循環(huán)水平的明顯升高被認為對整個妊娠期的牙周組織有顯著的影響，并與臨床特征相關。高濃度性激素作用于牙周組織，產生了一系列影響。雌二醇影響復層扁平上皮的分化，降低細胞的角化作用，減弱牙齦上皮的防御能力；生理濃度的雌二醇使牙齦成纖維細胞和牙周膜細胞產生的蛋白質減少，同時加速葉酸代謝，可以抑制牙周組織修復。性激素同時也增強血管反應，導致內皮細胞和毛細血管腫脹，提高血管壁的通透性，加快血管細胞的增殖；刺激中性粒細胞的吞噬作用，促進前列腺素的合成，增加齦溝液中的中性粒細胞數(shù)量[13～15]。在動物模型研究中觀察到了雌激素對牙齦的作用，當狒狒血清雌激素濃度降低到100pg/mL以下時，牙齦會腫脹，而添加雌二醇后，又觀察到牙齦的恢復。結果表明，雌激素對牙齦的生理活動有直接或間接的影響，包括影響細胞增殖和分化[16]。以上研究證實了雌激素水平過低和過高都會對牙齦產生影響。

雌激素受體（ER）和孕酮受體（PgR）在人牙周組織中的定位研究表明，牙周組織是這些激素的靶組織。早期研究在人類牙周組織中也發(fā)現(xiàn)了ER，包括牙齦和牙周韌帶。后續(xù)研究進一步證實了雌激素和孕酮在牙周組織中的定位和亞型。Kawahara Shimazu報道，人類GFs雖表達很低的ER-β信號卻主要表達了ER-β。這是對牙齦細胞中ER亞型的首次描述。J?nsson等研究者在他們的一系列研究中證實了ER亞型存在于牙周組織中[17]。后續(xù)研究進一步表明，ER-β不僅在細胞核表達也在線粒體中表達，因此雌激素還可能通過ER-β影響細胞的線粒體功能和能量代謝[18]。Nebel等人進一步發(fā)現(xiàn)ER-β不僅存在于牙齦上皮的所有層細胞的胞核，還存在于固有層細胞?？赏茰yER-β是牙周組織內主要的雌激素受體，雌激素對牙齦組織的影響由ER-β介導。但關于PgR（孕酮受體）表達的研究結果存在差異。既往部分研究發(fā)現(xiàn)PgR在人類PDLCs中沒有表達，亦有研究發(fā)現(xiàn)在人GFs中有PgR的低表達。在一項國內研究中，研究者通過逆轉錄聚合酶鏈反應和免疫細胞化學方法檢測到了PgR在人PDLCs中的表達，結果表明PgR在人PDLCs基因和蛋白水平均有表達[19]。這可能與染色方法、細胞來源、供體的年齡和月經周期的差異有關?？偟膩碚f，牙周組織應是雌激素和孕酮的靶組織，盡管在這些組織中PgR的存在尚未得到最終證實。

2.齦下菌群的變化

牙周疾病的發(fā)生發(fā)展是由機體對菌斑微生物及其代謝產物產生的炎癥反應所引起的，妊娠期的牙周狀態(tài)的變化也不例外。牙周組織是齦下細菌的聚集地，而齦下菌群的變化被認為是導致妊娠期牙周炎癥加重的潛在機制。雌激素和孕酮可以調節(jié)特定的牙周病原體、牙齦的免疫系統(tǒng)、牙周組織的特異性細胞以及牙齦血管系統(tǒng)。孕酮和雌二醇都是延胡索酸還原酶系統(tǒng)的一部分，可以代替維生素K作為細菌的生長因子，直接促進細菌繁殖，并對中間普雷沃菌的作用尤為明顯[20]。Carrillo-De-Albornoz報道，齦下的牙齦卟啉單胞菌和中間普氏菌與牙齦炎癥的加重相關，也與妊娠期激素水平呈正相關，孕期第一二階段牙齦炎癥的加重與中間普氏菌呈正相關，孕期第二三階段牙齦炎癥的加重與牙齦卟啉單胞菌呈正相關。但在整個妊娠期間，齦下牙周病原菌的比例并無差異，盡管該比例在娩后均有顯著差異[21]。Adriaens等在一小樣本孕婦樣本中，通過DNA-DNA雜交法，報道了37個齦下菌群物種的變化，發(fā)現(xiàn)妊娠第12周時牙齦卟啉單胞菌和福賽坦氏菌的數(shù)量與BOP相關，而在懷孕12周和28周之間未發(fā)現(xiàn)這37種微生物數(shù)量的變化，但在產后卻有17個種類的減少，包括中間普氏菌[22]。Yokoyama等發(fā)現(xiàn)，具核梭桿菌可侵入人牙齦上皮細胞、牙齦成纖維細胞、牙周膜細胞等，且從口腔轉移侵入胎盤可引起急性感染，導致新生兒腦突變或死胎[23]。除了以上研究中所采用紙尖/刮治器取樣法所集齦下菌斑可作研究以外，還可以選用唾液樣本來研究口腔的微生物群。唾液樣本內含有齦下牙周致病菌群，操作簡便且因細菌濃度要高于牙周袋菌斑樣本，便于進行PCR檢測，因此可能是替代牙周袋取樣的可行方案。有研究指出，刺激采集唾液所檢測微生物濃度要高于靜息采集唾液，通過咀嚼一塊石蠟刺激可能會增加牙齦齦溝液從牙周袋中的流出，從而將附著的微生物或微生物塊從口腔生物膜中釋放出來。并且唾液沉積物然后可以人為地增加濃度唾液中的成分。但是Gursursoy等認為收集和刺激的唾液含有較高比例的腺唾液，它稀釋了牙齦衍生成分的濃度[24]。一項連續(xù)縱向研究收集了牙周健康婦女的齦下菌斑以及刺激唾液樣本，并檢測中間普氏菌的水平。在唾液樣品中，唾液中間普氏菌的比例在受試者組內或兩組之間沒有顯著差異。在齦下菌斑中，中間普氏菌的水平在妊娠組中有短期的兩倍增加，達到妊娠中期的最高峰，盡管差異不顯著[25]。關于妊娠期齦上菌群變化的相關研究較少，近期一項國內的小樣本縱向研究通過16SrDNA測序法獲得不同妊娠時期的微生物遺傳庫，與非妊娠對照組比較后發(fā)現(xiàn)在妊娠33～37周時，齦上菌群的多樣性顯著高于對照組。其中在妊娠組中奈瑟氏球菌，卟啉單胞菌和梅毒螺旋體較高，而在非懷孕組中鏈球菌和韋氏球菌更為豐富。此外，在冗余分析中，與普雷沃菌屬一起被觀察到53種微生物單位與性激素呈正相關，且梅毒螺旋體最豐富，可能表明妊娠對形成有危害風險的微生物群具有重要作用[26]。

綜上所述，目前沒有確切的證據(jù)可以表明妊娠期雌激素或孕酮濃度的增加與特定的牙周致病菌有關。盡管有不同的研究方向與方法，但大多數(shù)關于擬桿菌屬的研究結果都是模棱兩可的，仍需要進一步研究和采用更新的方法來探索妊娠期齦下微生物譜的變化。

3.宿主免疫炎癥反應的變化

宿主免疫反應的變化被認為是造成妊娠期牙周疾病變化的部分原因[6]。在引起牙齦炎癥過程的各種免疫機制中，多形核白細胞（PMNs）是主要的效應細胞，發(fā)揮著重要作用，但PMNs在免疫應答過程中釋放例如趨化因子，蛋白水解酶，細胞因子和活性氧（ROS），會間接促進牙齦炎癥的增加。PMN被認為對牙周病具有保護作用，其功能下降可能會加重牙周組織的損傷。性激素濃度的增加可能調節(jié)PMNs的功能和活性。研究顯示在整個妊娠過程中觀察到中性粒細胞功能受損，這被認為與炎癥易感性增加有關。此外，人類gfs和PDLCs是口腔免疫防御系統(tǒng)的活躍參與者，當暴露于相關濃度的刺激或與牙周病的相關炎癥細胞因子時，它們可能產生趨化因子信號、蛋白酶和細胞因子[27～29]。

激素對牙周組織細胞因子調節(jié)的影響已被廣泛研究。Miyagi等在隨后的一系列體外研究中得出，單核細胞在牙齦炎癥中發(fā)揮的作用可能是通過釋放多種細胞因子，而不是通過向炎癥部位遷移。高水平的孕酮和雌二醇可增加炎癥遞質的產生，合成前列腺素（E2）與白細胞介素-6（IL-6），從而加重炎癥。IL-1也被雌二醇和孕酮以劑量依賴形式予以抑制或促進?，F(xiàn)有的體內試驗顯示，孕婦口腔內E2水平無明顯變化，IL-1β水平明顯高于非孕婦，二者均于產后有明顯下降[5]。也有研究顯示，IL-1α、IL-1β以及腫瘤壞死因子-α的水平在妊娠期與產后無明顯差異，且與牙齦炎癥無關[4]。國內近期的一項30例樣本縱向研究顯示，盡管在妊娠不同時期的PLI均較低，但妊娠期的BI和GI顯著增加，且與妊娠期血清激素水平呈顯著正相關，卻未觀察到PLI，CAL，IL-1β或TNF-以及GCF水平有顯著變化。雖然孕婦組中的IL-1β水平高于非孕婦組，但與妊娠期血清激素水平無關。這項研究表明，妊娠期性激素的增加可能會影響牙齦的炎癥狀態(tài)，但與GCF中的IL-1β和TNF-α水平無關[12]。除了妊娠期的研究以外，一項評估牙周健康女性月經周期中GCF細胞因子水平的縱向隊列研究顯示，IL-6 GCF水平在排卵峰和黃體酮高峰之間存在顯著差異，但這種IL-6在黃體酮高峰期的升高與牙周的臨床變化并不相關[30]。

基質金屬蛋白酶（MMPs）在炎癥過程中參與了牙周組織的破壞。然而它們在妊娠期牙周疾病變化中的作用尚未得到很好的研究。GANursoy等在他們的系列縱向研究中發(fā)現(xiàn)妊娠期唾液中基質金屬蛋白酶顯著減少，并檢測到了牙周組織基質金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP）的表達。盡管BOP和PD在妊娠期均增加，但GCF的MMP-8和彈性蛋白酶卻保持了穩(wěn)定的低水平[24]。包括唾液和GCF在內的局部組織蛋白酶濃度的降低可能意味著妊娠期中性粒細胞功能的損害，這可能部分解釋了妊娠期誘發(fā)或增強了孕婦對牙齦炎的易感性。

總之，妊娠期牙周組織細胞因子及其趨化性，酶的變化尚不確切，無論其來自GF，PDLC還是PMNs。根據(jù)前面的研究結論，性激素可能以劑量依賴的方式對牙周組織產生抗炎和促炎作用，因此，妊娠中的牙齦在抵抗細菌產生的炎癥方面效率較低。