劉建華

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌、十二指腸癌、膽總管下段癌和壺腹癌的經(jīng)典術(shù)式，涉及腫瘤和相關(guān)臟器的切除和消化道重建兩個部分，手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷較大。隨著醫(yī)學(xué)進步和手術(shù)演進，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的30天圍術(shù)期死亡率已經(jīng)降至2.43%，但住院期間并發(fā)癥發(fā)生率仍高達49.6%，其中以胰瘺、出血最多見，這兩種并發(fā)癥也是胰十二指腸切除術(shù)后病人死亡的主要原因。

一、術(shù)后胰瘺

胰瘺是胰腺切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～45%[1]。Wang等[2]回顧1029例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)病人數(shù)據(jù)，胰瘺發(fā)生率為32.85%，其中生化瘺26.34%，B/C級胰瘺6.51%。胰瘺臨床結(jié)局差異性大，如處理不當，可以導(dǎo)致腹腔感染、術(shù)后出血及膿毒癥等其他并發(fā)癥，嚴重可危及生命。

胰腺切除術(shù)后胰瘺的影響因素眾多，包括吻合技術(shù)[3]、胰管直徑[4-5]、胰腺質(zhì)地[3]、術(shù)中出血[4-6]、手術(shù)時間[6]、術(shù)前膽色素和白蛋白水平等[7-8]。胰腺外科醫(yī)生雖然無法改變病人局部組織情況，但可以通過可靠的胰腸吻合降低胰腺切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。對于胰腸吻合方式的探索與創(chuàng)新從未停止，導(dǎo)管對黏膜吻合法已經(jīng)成為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的主流胰腸重建術(shù)式。

胰腸吻合口愈合過程可以概括為兩個連接：黏膜連接和纖維連接。黏膜連接指腸黏膜上皮和胰管導(dǎo)管上皮之間的黏膜愈合，黏膜層修復(fù)依靠黏膜上皮細胞移行增生，長入胰腺導(dǎo)管，在胰腸吻合口形成一道屏障阻止胰液外溢。纖維連接指術(shù)者將胰腺斷端和空腸縫合連接后，胰腺斷面和空腸漿膜面之間的纖維愈合。黏膜連接和纖維連接并不同步，發(fā)揮的作用亦不同。胰管空腸黏膜對黏膜吻合方式中，腸黏膜爬行距離相較捆綁式和套入式短，黏膜連接更易形成。因此，對于此種吻合方式來說，黏膜層愈合可能更重要，其次是纖維層愈合[9]。纖維連接的形式眾多，間斷縫合或連續(xù)縫合均可，在腹腔鏡下操作一般選擇操作較易的連續(xù)縫合方式，操作要點包括：(1)胰腺殘端止血；(2)對攏腸管黏膜與胰管黏膜；(3)加固保護。黏膜連接有兩點要求：引導(dǎo)黏膜愈合，避免胰液外滲。其操作要點可以概括為“無縫橋接”。“橋接”是指胰管內(nèi)插入胰腺支撐管，從而引流胰液入空腸腔和引導(dǎo)腸黏膜細胞移行增生，長入胰腺導(dǎo)管形成黏膜連接；“無縫”是指兩個荷包縫合，第一個荷包縫合指在支撐管插入胰管后貫穿縫合胰腺和支撐管，將支撐管捆綁固定于此，第二個荷包縫合指在與主胰管相對的空腸壁打孔，預(yù)留荷包縫合待插入支撐管后收緊縫線。胰腺和腸管的吻合應(yīng)遵循“寬松”原則。“寬”，要求縫合邊距較大，針腳間胰腺組織多，空腸盡可能覆蓋胰腺斷端，減少胰腸吻合間空隙，避免胰腺組織撕裂和血供嚴重受損；“松”，要求打結(jié)時松緊適宜，避免縫線撕裂組織，推薦選擇Prolene線進行連續(xù)縫合，讓每一針均勻受力。

術(shù)中推薦常規(guī)放置胰周引流管,但術(shù)后長期留置腹腔引流管會增加腹腔感染風(fēng)險，原則上若術(shù)后病人感染指標(白細胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白)無異常,且腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示無胰周積液,推薦盡早拔除引流。臨床實際工作中，對于無胰瘺或生化瘺病人，肛門排氣后可以拔除引流管，一般在術(shù)后第3～5天；對于B/C級胰瘺，可逐漸退出腹腔引流管，如合并腹腔積液或膿腫形成，則應(yīng)積極行穿刺置管引流。

胰瘺的治療措施包括通暢引流、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、生長抑素及對癥治療等，關(guān)鍵在于保持引流通暢，避免胰液在腹腔積聚，若引流效果欠佳或積液繼發(fā)感染，推薦在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流。若保守治療無效，則應(yīng)及時再次手術(shù)，若病人一般情況差、術(shù)中生命體征不穩(wěn)，應(yīng)盡量簡化手術(shù)步驟、縮短手術(shù)時間，建立胰液外引流和腹腔引流。若病人一般狀況和局部組織情況允許，應(yīng)修補胰腸吻合口或行胰液外引流。若剩余胰腺組織壞死則應(yīng)考慮殘胰切除術(shù)。

二、術(shù)中出血

1.動脈系統(tǒng)出血：胰十二指腸切除術(shù)中出血可分為動脈和靜脈出血。動脈出血的常見原因包括：肝右動脈、肝左動脈、肝總動脈損傷和腸系膜上動脈損傷，其中肝右動脈變異較為多見，包括以下三種類型：(1)起源于腸系膜上動脈；(2)起源于胃十二指腸動脈；(3)其他罕見變異，起源于腹主動脈、右腎動脈，故誤傷幾率更高。術(shù)者應(yīng)在術(shù)前謹慎閱讀影像資料，對主要血管可能受累情況和可能變異了然于胸，必要時完善動脈造影進一步驗證。胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中由于腫瘤或炎癥的影響，正常動脈的走行位置?？筛淖?，對于正常解剖狀態(tài)下本不應(yīng)存在的動脈不可結(jié)扎了事，而是通過細致的剝離顯露血管的本來面貌；對于正常解剖狀態(tài)下本應(yīng)存在而消失的動脈需要心中存疑，在周圍組織中仔細解剖查看。一旦發(fā)生動脈損傷出血的情況，不可單純結(jié)扎止血，而應(yīng)充分評估血管損傷程度和范圍選擇合適的修復(fù)方式，恢復(fù)器官血供。例如，胰十二指腸切除術(shù)較為常見的肝動脈損傷，肝右動脈、肝左動脈或是副肝動脈均為終末血管，相互間無吻合支，損傷后易導(dǎo)致支配肝段缺血。如動脈誤傷為側(cè)壁部分損失且范圍較小，可選擇5-0 Prolene線單純連續(xù)縫合到達止血目的；如損傷范圍較大預(yù)計縫合后動脈管徑明顯縮窄，可在哈巴狗阻斷近心端、遠心端血管的條件下，進行端端吻合修補。

2.靜脈系統(tǒng)出血：胰十二指腸切除術(shù)中需要顯露的靜脈包括腸系膜上靜脈、門靜脈、脾靜脈、冠狀靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胃結(jié)腸靜脈干等。腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)匯合部：胰頭腫瘤或炎癥常累及腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)，局部解剖結(jié)構(gòu)不甚清晰，在剝離腫瘤的過程中易損傷造成大出血，是導(dǎo)致腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。預(yù)防此類出血的要點在于，術(shù)前、術(shù)中仔細評估腫瘤是否已經(jīng)侵犯血管，為處理腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)匯合部作足準備，可以事先充分游離胰腺上緣門靜脈和胰腺下緣腸系膜上靜脈，且預(yù)置阻斷帶。離斷胰腺時盡量靠近胰體部，劈開腺體后可顯露脾靜脈根部，稍作游離后預(yù)置阻斷帶。此時剝離腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)匯合部即使損傷出血也可從容應(yīng)對。

胃結(jié)腸干：胰十二指腸切除術(shù)中常用Kocher手法，游離十二指腸及胰頭背側(cè)疏松組織，離斷胃結(jié)腸韌帶右側(cè)部分，常可發(fā)現(xiàn)胃網(wǎng)膜右靜脈和副右結(jié)腸靜脈匯合而成的胃結(jié)腸干，沿胃結(jié)腸干繼續(xù)解剖可從右側(cè)顯露腸系膜上靜脈。胃結(jié)腸干的平均長度為1.6 cm，距離胰腺下緣的評價距離為2.2 cm，有足夠的長度和操作空間供術(shù)者游離。在此過程中，如助手牽拉力度過大，易造成胃結(jié)腸干及其屬支撕裂出血。預(yù)防此類出血的要點在于，大多數(shù)情況下胃結(jié)腸干可從根部結(jié)扎離斷，如腫瘤侵犯血管根部無法分離，可于根部遠端分別離斷各屬支。在助手經(jīng)驗不足的情況下，為避免牽拉過度撕裂血管，術(shù)者提早離斷胃結(jié)腸干尤為重要。

胰腺鉤突出血：離斷并完整切除鉤突是胰十二指腸標本切除的最后部分，胰腺鉤突和胰頭部一般有5～8支匯入腸系膜上靜脈-門靜脈右側(cè)，這些分支血管壁薄、管徑小，尤其注意解剖時不可張力過高造成撕裂。預(yù)防此類出血的要點在于，助手向左側(cè)牽拉腸系膜上靜脈-門靜脈主干，術(shù)者向右側(cè)牽拉胰頭，充分暴露此區(qū)域，Hemolock夾閉各小靜脈，離斷后可用Prolene線8字縫合血管斷端。如發(fā)生出血，助手應(yīng)吸凈術(shù)野積血，顯露血管破口，直視下以5-0 Prolene線縫合破口多可止血。

空腸靜脈第一支：通常情況下，第一支空腸靜脈匯入腸系膜上靜脈左側(cè)壁，約17%匯入腸系膜上靜脈右側(cè)壁。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中，由于腹腔鏡足側(cè)向頭側(cè)、腹側(cè)向背側(cè)的視野和助手向左側(cè)牽拉腸系膜上靜脈導(dǎo)致靜脈順時針轉(zhuǎn)位，第一支空腸靜脈?？傻竭_腸系膜上靜脈右后。第一支空腸靜脈一般需要離斷，如誤傷出血可予結(jié)扎，其他空腸支可通過交通支代償。

三、術(shù)后出血

胰十二指腸切除術(shù)后出血分為早期出血和晚期出血，Wang等[2]報道其發(fā)生率為12.44%。相較于其他并發(fā)癥，術(shù)后出血病情變化最快，如未及時發(fā)現(xiàn)、處理，易在短時間內(nèi)造成不良后果。Wente等[10]報道胰十二指腸切除術(shù)后常見出血部位,包括胃十二指腸動脈殘端、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、胰腺斷端、門靜脈和肝動脈分支。早期出血發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，多由于術(shù)中止血不徹底、凝血功能障礙、術(shù)中結(jié)扎線脫落或電凝痂脫落所致。預(yù)防術(shù)后早期出血要點包括：(1)術(shù)前糾正凝血功能障礙；(2)術(shù)中精細、謹慎操作。胰十二指腸切除術(shù)病人由于存在壺腹周圍占位，常合并梗阻性黃疸和肝臟功能不全，引起凝血功能障礙而增加術(shù)后出血風(fēng)險。完善的術(shù)前準備至關(guān)重要，盡量糾正凝血功能異常，加強營養(yǎng) 支持，注射維生素K1促進凝血因子合成，糾正低蛋白血癥。胰十二指腸切除術(shù)入路頗多，術(shù)中可以根據(jù)術(shù)者操作習(xí)慣和病人情況選擇合適的手術(shù)入路。應(yīng)用超聲刀等能量器械時，注意工作臂和重要管道結(jié)構(gòu)保持距離，也可以懸吊重要管道結(jié)構(gòu)，避免副損傷。術(shù)中對血管的處理要做到精準、可靠，如處理胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈等較大動脈時，可在Hemolock夾閉后同時采用縫線結(jié)扎。

晚期出血發(fā)生于術(shù)后24小時后，多由于胰瘺、膽瘺、胃腸瘺等腐蝕性因素及腹腔假性動脈瘤形成有關(guān)。膽汁、胰液等消化液積聚在腹腔，腐蝕血管的同時也易合并感染，導(dǎo)致血管出血，這一過程可以稱為“消化道瘺-感染-出血”三步曲[11-12]。胰十二指腸切除術(shù)后假性動脈瘤形成和超聲刀、電凝鉤等能量器械損傷有關(guān)，加之術(shù)后胰瘺、膽瘺、胃腸瘺等腐蝕性因素，易導(dǎo)致假性動脈瘤出血。術(shù)中需要謹慎操作能量器械，如行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃時，動作應(yīng)輕柔、避免鉗夾、拉扯動脈，能量器械工作時也應(yīng)保持一定距離，避免副損傷。

A級出血可考慮行輸液、輸血、改善凝血功能等保守治療，密切觀察病人生命體征和血色素動態(tài)變化，以便在病情進展時快速干預(yù)。前哨出血和腹痛是大出血的前兆，外科醫(yī)生應(yīng)對此有清晰認識，及時行CTA或DSA排查。在懷疑動脈出血時，應(yīng)首先采用栓塞或支架等介入手段。對于重要內(nèi)臟血管伴假性動脈瘤形成，如肝總、腹腔干及腸系膜上動脈，推薦血管支架置入止血，避免栓塞缺血和器官功能衰竭。介入治療可以有效控制假性動脈瘤破裂出血，但無法解決胰瘺、膽瘺、胃腸瘺等腹腔內(nèi)的腐蝕性因素。因此，對于胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血，外科醫(yī)生應(yīng)做到謹慎和果斷，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，但同時不懼怕二次手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證包括：(1)出血迅速、保守治療難以維持循環(huán)；(2)介入止血術(shù)后、腐蝕因素持續(xù)存在考慮再發(fā)出血風(fēng)險高，如引流不暢。二次手術(shù)再吻合困難者，可行胰液、膽汁外引流，或行殘胰切除術(shù)[13]。二次手術(shù)過程中，由于低血壓，可能難以發(fā)現(xiàn)出血點。術(shù)者應(yīng)在補充血容量、循環(huán)穩(wěn)定時逐一檢查不確切部位，盡量避免未發(fā)現(xiàn)出血點而關(guān)腹。

防治胰腺微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中、術(shù)后嚴重并發(fā)癥要求：術(shù)前充分評估、術(shù)中精細操作、術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生除磨練手術(shù)技巧外，還需加強圍術(shù)期管理，以謹慎和果斷的態(tài)度對待二次手術(shù)，結(jié)合臨床實際和技術(shù)專長采取合適的治療措施，進一步降低胰腺微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。