劉建華
腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌、十二指腸癌、膽總管下段癌和壺腹癌的經(jīng)典術(shù)式,涉及腫瘤和相關(guān)臟器的切除和消化道重建兩個部分,手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷較大。隨著醫(yī)學(xué)進步和手術(shù)演進,腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的30天圍術(shù)期死亡率已經(jīng)降至2.43%,但住院期間并發(fā)癥發(fā)生率仍高達49.6%,其中以胰瘺、出血最多見,這兩種并發(fā)癥也是胰十二指腸切除術(shù)后病人死亡的主要原因。
胰瘺是胰腺切除術(shù)后的常見并發(fā)癥,發(fā)生率為3%~45%[1]。Wang等[2]回顧1029例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)病人數(shù)據(jù),胰瘺發(fā)生率為32.85%,其中生化瘺26.34%,B/C級胰瘺6.51%。胰瘺臨床結(jié)局差異性大,如處理不當,可以導(dǎo)致腹腔感染、術(shù)后出血及膿毒癥等其他并發(fā)癥,嚴重可危及生命。
胰腺切除術(shù)后胰瘺的影響因素眾多,包括吻合技術(shù)[3]、胰管直徑[4-5]、胰腺質(zhì)地[3]、術(shù)中出血[4-6]、手術(shù)時間[6]、術(shù)前膽色素和白蛋白水平等[7-8]。胰腺外科醫(yī)生雖然無法改變病人局部組織情況,但可以通過可靠的胰腸吻合降低胰腺切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率。對于胰腸吻合方式的探索與創(chuàng)新從未停止,導(dǎo)管對黏膜吻合法已經(jīng)成為腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的主流胰腸重建術(shù)式。
胰腸吻合口愈合過程可以概括為兩個連接:黏膜連接和纖維連接。黏膜連接指腸黏膜上皮和胰管導(dǎo)管上皮之間的黏膜愈合,黏膜層修復(fù)依靠黏膜上皮細胞移行增生,長入胰腺導(dǎo)管,在胰腸吻合口形成一道屏障阻止胰液外溢。纖維連接指術(shù)者將胰腺斷端和空腸縫合連接后,胰腺斷面和空腸漿膜面之間的纖維愈合。黏膜連接和纖維連接并不同步,發(fā)揮的作用亦不同。胰管空腸黏膜對黏膜吻合方式中,腸黏膜爬行距離相較捆綁式和套入式短,黏膜連接更易形成。因此,對于此種吻合方式來說,黏膜層愈合可能更重要,其次是纖維層愈合[9]。纖維連接的形式眾多,間斷縫合或連續(xù)縫合均可,在腹腔鏡下操作一般選擇操作較易的連續(xù)縫合方式,操作要點包括:(1)胰腺殘端止血;(2)對攏腸管黏膜與胰管黏膜;(3)加固保護。黏膜連接有兩點要求:引導(dǎo)黏膜愈合,避免胰液外滲。其操作要點可以概括為“無縫橋接”。“橋接”是指胰管內(nèi)插入胰腺支撐管,從而引流胰液入空腸腔和引導(dǎo)腸黏膜細胞移行增生,長入胰腺導(dǎo)管形成黏膜連接;“無縫”是指兩個荷包縫合,第一個荷包縫合指在支撐管插入胰管后貫穿縫合胰腺和支撐管,將支撐管捆綁固定于此,第二個荷包縫合指在與主胰管相對的空腸壁打孔,預(yù)留荷包縫合待插入支撐管后收緊縫線。胰腺和腸管的吻合應(yīng)遵循“寬松”原則。“寬”,要求縫合邊距較大,針腳間胰腺組織多,空腸盡可能覆蓋胰腺斷端,減少胰腸吻合間空隙,避免胰腺組織撕裂和血供嚴重受損;“松”,要求打結(jié)時松緊適宜,避免縫線撕裂組織,推薦選擇Prolene線進行連續(xù)縫合,讓每一針均勻受力。
術(shù)中推薦常規(guī)放置胰周引流管,但術(shù)后長期留置腹腔引流管會增加腹腔感染風(fēng)險,原則上若術(shù)后病人感染指標(白細胞、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白)無異常,且腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示無胰周積液,推薦盡早拔除引流。臨床實際工作中,對于無胰瘺或生化瘺病人,肛門排氣后可以拔除引流管,一般在術(shù)后第3~5天;對于B/C級胰瘺,可逐漸退出腹腔引流管,如合并腹腔積液或膿腫形成,則應(yīng)積極行穿刺置管引流。
胰瘺的治療措施包括通暢引流、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、生長抑素及對癥治療等,關(guān)鍵在于保持引流通暢,避免胰液在腹腔積聚,若引流效果欠佳或積液繼發(fā)感染,推薦在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流。若保守治療無效,則應(yīng)及時再次手術(shù),若病人一般情況差、術(shù)中生命體征不穩(wěn),應(yīng)盡量簡化手術(shù)步驟、縮短手術(shù)時間,建立胰液外引流和腹腔引流。若病人一般狀況和局部組織情況允許,應(yīng)修補胰腸吻合口或行胰液外引流。若剩余胰腺組織壞死則應(yīng)考慮殘胰切除術(shù)。
1.動脈系統(tǒng)出血:胰十二指腸切除術(shù)中出血可分為動脈和靜脈出血。動脈出血的常見原因包括:肝右動脈、肝左動脈、肝總動脈損傷和腸系膜上動脈損傷,其中肝右動脈變異較為多見,包括以下三種類型:(1)起源于腸系膜上動脈;(2)起源于胃十二指腸動脈;(3)其他罕見變異,起源于腹主動脈、右腎動脈,故誤傷幾率更高。術(shù)者應(yīng)在術(shù)前謹慎閱讀影像資料,對主要血管可能受累情況和可能變異了然于胸,必要時完善動脈造影進一步驗證。胰十二指腸切除術(shù)術(shù)中由于腫瘤或炎癥的影響,正常動脈的走行位置??筛淖?,對于正常解剖狀態(tài)下本不應(yīng)存在的動脈不可結(jié)扎了事,而是通過細致的剝離顯露血管的本來面貌;對于正常解剖狀態(tài)下本應(yīng)存在而消失的動脈需要心中存疑,在周圍組織中仔細解剖查看。一旦發(fā)生動脈損傷出血的情況,不可單純結(jié)扎止血,而應(yīng)充分評估血管損傷程度和范圍選擇合適的修復(fù)方式,恢復(fù)器官血供。例如,胰十二指腸切除術(shù)較為常見的肝動脈損傷,肝右動脈、肝左動脈或是副肝動脈均為終末血管,相互間無吻合支,損傷后易導(dǎo)致支配肝段缺血。如動脈誤傷為側(cè)壁部分損失且范圍較小,可選擇5-0 Prolene線單純連續(xù)縫合到達止血目的;如損傷范圍較大預(yù)計縫合后動脈管徑明顯縮窄,可在哈巴狗阻斷近心端、遠心端血管的條件下,進行端端吻合修補。
2.靜脈系統(tǒng)出血:胰十二指腸切除術(shù)中需要顯露的靜脈包括腸系膜上靜脈、門靜脈、脾靜脈、冠狀靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胃結(jié)腸靜脈干等。腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)匯合部:胰頭腫瘤或炎癥常累及腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng),局部解剖結(jié)構(gòu)不甚清晰,在剝離腫瘤的過程中易損傷造成大出血,是導(dǎo)致腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。預(yù)防此類出血的要點在于,術(shù)前、術(shù)中仔細評估腫瘤是否已經(jīng)侵犯血管,為處理腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)匯合部作足準備,可以事先充分游離胰腺上緣門靜脈和胰腺下緣腸系膜上靜脈,且預(yù)置阻斷帶。離斷胰腺時盡量靠近胰體部,劈開腺體后可顯露脾靜脈根部,稍作游離后預(yù)置阻斷帶。此時剝離腸系膜上靜脈-門靜脈系統(tǒng)匯合部即使損傷出血也可從容應(yīng)對。
胃結(jié)腸干:胰十二指腸切除術(shù)中常用Kocher手法,游離十二指腸及胰頭背側(cè)疏松組織,離斷胃結(jié)腸韌帶右側(cè)部分,常可發(fā)現(xiàn)胃網(wǎng)膜右靜脈和副右結(jié)腸靜脈匯合而成的胃結(jié)腸干,沿胃結(jié)腸干繼續(xù)解剖可從右側(cè)顯露腸系膜上靜脈。胃結(jié)腸干的平均長度為1.6 cm,距離胰腺下緣的評價距離為2.2 cm,有足夠的長度和操作空間供術(shù)者游離。在此過程中,如助手牽拉力度過大,易造成胃結(jié)腸干及其屬支撕裂出血。預(yù)防此類出血的要點在于,大多數(shù)情況下胃結(jié)腸干可從根部結(jié)扎離斷,如腫瘤侵犯血管根部無法分離,可于根部遠端分別離斷各屬支。在助手經(jīng)驗不足的情況下,為避免牽拉過度撕裂血管,術(shù)者提早離斷胃結(jié)腸干尤為重要。
胰腺鉤突出血:離斷并完整切除鉤突是胰十二指腸標本切除的最后部分,胰腺鉤突和胰頭部一般有5~8支匯入腸系膜上靜脈-門靜脈右側(cè),這些分支血管壁薄、管徑小,尤其注意解剖時不可張力過高造成撕裂。預(yù)防此類出血的要點在于,助手向左側(cè)牽拉腸系膜上靜脈-門靜脈主干,術(shù)者向右側(cè)牽拉胰頭,充分暴露此區(qū)域,Hemolock夾閉各小靜脈,離斷后可用Prolene線8字縫合血管斷端。如發(fā)生出血,助手應(yīng)吸凈術(shù)野積血,顯露血管破口,直視下以5-0 Prolene線縫合破口多可止血。
空腸靜脈第一支:通常情況下,第一支空腸靜脈匯入腸系膜上靜脈左側(cè)壁,約17%匯入腸系膜上靜脈右側(cè)壁。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中,由于腹腔鏡足側(cè)向頭側(cè)、腹側(cè)向背側(cè)的視野和助手向左側(cè)牽拉腸系膜上靜脈導(dǎo)致靜脈順時針轉(zhuǎn)位,第一支空腸靜脈??傻竭_腸系膜上靜脈右后。第一支空腸靜脈一般需要離斷,如誤傷出血可予結(jié)扎,其他空腸支可通過交通支代償。
胰十二指腸切除術(shù)后出血分為早期出血和晚期出血,Wang等[2]報道其發(fā)生率為12.44%。相較于其他并發(fā)癥,術(shù)后出血病情變化最快,如未及時發(fā)現(xiàn)、處理,易在短時間內(nèi)造成不良后果。Wente等[10]報道胰十二指腸切除術(shù)后常見出血部位,包括胃十二指腸動脈殘端、腸系膜上動脈、腸系膜上靜脈、胰腺斷端、門靜脈和肝動脈分支。早期出血發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi),多由于術(shù)中止血不徹底、凝血功能障礙、術(shù)中結(jié)扎線脫落或電凝痂脫落所致。預(yù)防術(shù)后早期出血要點包括:(1)術(shù)前糾正凝血功能障礙;(2)術(shù)中精細、謹慎操作。胰十二指腸切除術(shù)病人由于存在壺腹周圍占位,常合并梗阻性黃疸和肝臟功能不全,引起凝血功能障礙而增加術(shù)后出血風(fēng)險。完善的術(shù)前準備至關(guān)重要,盡量糾正凝血功能異常,加強營養(yǎng) 支持,注射維生素K1促進凝血因子合成,糾正低蛋白血癥。胰十二指腸切除術(shù)入路頗多,術(shù)中可以根據(jù)術(shù)者操作習(xí)慣和病人情況選擇合適的手術(shù)入路。應(yīng)用超聲刀等能量器械時,注意工作臂和重要管道結(jié)構(gòu)保持距離,也可以懸吊重要管道結(jié)構(gòu),避免副損傷。術(shù)中對血管的處理要做到精準、可靠,如處理胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈等較大動脈時,可在Hemolock夾閉后同時采用縫線結(jié)扎。
晚期出血發(fā)生于術(shù)后24小時后,多由于胰瘺、膽瘺、胃腸瘺等腐蝕性因素及腹腔假性動脈瘤形成有關(guān)。膽汁、胰液等消化液積聚在腹腔,腐蝕血管的同時也易合并感染,導(dǎo)致血管出血,這一過程可以稱為“消化道瘺-感染-出血”三步曲[11-12]。胰十二指腸切除術(shù)后假性動脈瘤形成和超聲刀、電凝鉤等能量器械損傷有關(guān),加之術(shù)后胰瘺、膽瘺、胃腸瘺等腐蝕性因素,易導(dǎo)致假性動脈瘤出血。術(shù)中需要謹慎操作能量器械,如行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃時,動作應(yīng)輕柔、避免鉗夾、拉扯動脈,能量器械工作時也應(yīng)保持一定距離,避免副損傷。
A級出血可考慮行輸液、輸血、改善凝血功能等保守治療,密切觀察病人生命體征和血色素動態(tài)變化,以便在病情進展時快速干預(yù)。前哨出血和腹痛是大出血的前兆,外科醫(yī)生應(yīng)對此有清晰認識,及時行CTA或DSA排查。在懷疑動脈出血時,應(yīng)首先采用栓塞或支架等介入手段。對于重要內(nèi)臟血管伴假性動脈瘤形成,如肝總、腹腔干及腸系膜上動脈,推薦血管支架置入止血,避免栓塞缺血和器官功能衰竭。介入治療可以有效控制假性動脈瘤破裂出血,但無法解決胰瘺、膽瘺、胃腸瘺等腹腔內(nèi)的腐蝕性因素。因此,對于胰十二指腸切除術(shù)后晚期出血,外科醫(yī)生應(yīng)做到謹慎和果斷,嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證,但同時不懼怕二次手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證包括:(1)出血迅速、保守治療難以維持循環(huán);(2)介入止血術(shù)后、腐蝕因素持續(xù)存在考慮再發(fā)出血風(fēng)險高,如引流不暢。二次手術(shù)再吻合困難者,可行胰液、膽汁外引流,或行殘胰切除術(shù)[13]。二次手術(shù)過程中,由于低血壓,可能難以發(fā)現(xiàn)出血點。術(shù)者應(yīng)在補充血容量、循環(huán)穩(wěn)定時逐一檢查不確切部位,盡量避免未發(fā)現(xiàn)出血點而關(guān)腹。
防治胰腺微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中、術(shù)后嚴重并發(fā)癥要求:術(shù)前充分評估、術(shù)中精細操作、術(shù)后及時發(fā)現(xiàn),外科醫(yī)生除磨練手術(shù)技巧外,還需加強圍術(shù)期管理,以謹慎和果斷的態(tài)度對待二次手術(shù),結(jié)合臨床實際和技術(shù)專長采取合適的治療措施,進一步降低胰腺微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。