李 慧

(沈陽(yáng)急救中心，遼寧 沈陽(yáng) 110000)

重癥胸外傷是臨床上一種發(fā)病率較高的危重癥，致傷因素多樣，患者病情嚴(yán)重程度不一，很多患者合并肋骨骨折，針對(duì)該類患者，臨床不僅要予以對(duì)癥治療措施，還要推行行之有效的護(hù)理措施[1]。本文納入40例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，探究全方位急救護(hù)理模式的應(yīng)用情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與方法，以期更好的組織病患臨床救治工作。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：40例重癥胸外傷合并肋骨骨折患者的收治時(shí)間均為2017年9月-2018年12月。其中包括男性24例(72.5%)，女性16例(27.5%)；最大年齡70歲，最小年齡為22歲，平均年齡(45.8±10.9)歲；利用AIS-ISS創(chuàng)傷評(píng)分法評(píng)估，均≥16分。(1)致傷原因：交通事故14例(35.0%)，墜落傷12例(30.0%)，利器傷5例(12.5%)，鈍器傷4例(10.0%)，擠壓傷5例(12.5%)。(2)損傷類型：閉合性、閉合性損傷分別有31例、9例，各占72.5%、27.5%；血?dú)庑亍⒎未靷謩e33例、30例，依次占82.5%、75.0%，單、多根肋骨骨折分別有11例、29例，依次占27.5%、72.5%；肺裂傷3例，占7.5%，心包與心臟刺2例，占5.0%。

2 救治方法：進(jìn)行剖胸探查者5例(12.5%)：行胸腔閉式引流者31例(77.5%)，予以肋骨骨折外固定者6例(15.0、5)。有7(17.5%)例患者合并急性呼吸窘迫綜合征(CARDS)，均予以吸氧治療、呼吸及容量支持等措施，接受氣管插管者5例，氣管切開(kāi)者2例，均予以呼吸機(jī)輔助通氣治療。

3 結(jié)果：納入本次研究的40例病患，成功救治39例，成功率為97.5%，死亡1例，占2.5%；住院時(shí)間最長(zhǎng)為21天，最短為5天，平均住院時(shí)間為(17.1±6.9)天，2例病患出現(xiàn)并發(fā)癥，占5.0%，肺不張、急性心力衰竭各1例。采用自擬量表評(píng)估護(hù)理滿意度，有非常滿意、滿意與不滿意之分，經(jīng)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，符合如上評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的分別有31例、7例、2例，護(hù)理滿意度為95.0%(38/40)。

討 論

1 加強(qiáng)病情的評(píng)估，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：在患者收治入院后，應(yīng)快速對(duì)其病況作出評(píng)估，加強(qiáng)意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸、心率及血壓等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，做好心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)工作。早期對(duì)患者生命健康構(gòu)成威脅主要是因血?dú)庑厮T發(fā)的呼吸衰竭和心包填塞。依照病患病情的差異性，加強(qiáng)體位的調(diào)整，針對(duì)休克或昏迷者，建議取平臥位，頭略偏向一側(cè)，以防有血塊、嘔吐物等對(duì)氣道形成阻塞引起窒息；肺挫傷、氣胸者取半臥位，促使隔肌降低，便于腹式呼吸及胸腔閉式引流操作的開(kāi)展，且對(duì)萎縮的肺盡早膨脹過(guò)程有促進(jìn)作用；針對(duì)胸壁伴有異常運(yùn)動(dòng)者應(yīng)盡早取反常運(yùn)動(dòng)的患者應(yīng)盡早取患側(cè)臥位，以實(shí)現(xiàn)對(duì)異常呼吸的有效控制[2]。同時(shí)，加強(qiáng)病患身體其他部位狀況的觀察，排查復(fù)合傷。胸部外傷很容易直接或者間接影響心肺功能，特別是并發(fā)重度顱腦外傷時(shí)，生命體征失衡，可能對(duì)生命體征構(gòu)成威脅。故而，在搶救全過(guò)程中，均要做到密切觀察病患的生命體征、中心靜脈壓等指標(biāo)。

2 維持氣道順暢，及時(shí)糾正缺氧狀態(tài)：在創(chuàng)傷因素的作用下，創(chuàng)傷患者呼吸道中可能留滯分泌物、嘔吐物等多種異物，增加了呼吸道堵塞情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。故而，應(yīng)及時(shí)清除口鼻腔以及氣道內(nèi)的異物，盡量維持氣道通暢性，予以有效氧療，及時(shí)糾正缺氧狀態(tài)。若以上措施實(shí)施后，病患缺氧癥狀依然沒(méi)有被解除，則應(yīng)快速予以氣管插管或氣管切開(kāi)處理，以確保異物清除的時(shí)效性。尤其是出現(xiàn)如下?tīng)顩r時(shí)，應(yīng)快速建立人工氣道，使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，針對(duì)由多發(fā)性肋骨骨折造成的胸壁塌陷而表現(xiàn)出異常呼吸者，予以壓迫包扎處理不能減輕缺氧癥狀，以及嚴(yán)重創(chuàng)傷性濕肺者，建議采用PEEP通氣，其有益于提升血氧分壓，維持相對(duì)較有效的供氧過(guò)程[3]。在救治危重癥全過(guò)程中，均要維持呼吸道順暢，及時(shí)糾正缺氧狀態(tài)，這是提升救治成功率的重要一環(huán)。若觀察到患者咳嗽聲微弱，則通常是因?yàn)楹粑婪置谖镌龆嘁灾卵底枞?，可以使用?fù)壓吸痰器或與纖支鏡吸出血痰，在以上操作中，要盡量保證動(dòng)作要輕柔、有序轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，并將吸痰時(shí)間控制在15秒內(nèi)。

3 建立有效的靜脈通路：病情復(fù)雜、危重是重癥胸部外傷患者的典型特征，很多患者可能會(huì)因失血量較多、疼痛難忍、臟器損傷等而出現(xiàn)有效血容量不足進(jìn)而有體克表現(xiàn)。針對(duì)該類患者，應(yīng)盡早建立有效的靜脈通路，保證休克癥狀糾正的時(shí)效性。如果患者合并顱內(nèi)壓，則應(yīng)以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度予以擴(kuò)容療法。如果在有效輸注大量輸血后，依然有無(wú)法糾正的低血壓，則應(yīng)考慮并發(fā)了內(nèi)臟破裂。

4 胸腔閉式引流的護(hù)理：胸腔閉式引流是重癥胸外傷患者急救過(guò)程中的常用治療手段之一，在具體操作實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)幫助患者正確安置引流管，保證銜接的緊湊性，減少或規(guī)避引流管滑脫、扭曲、擠壓等情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，盡量維持引流管的直立性，并安置在病患胸部插管水平下方。維持引流管通暢，規(guī)避失真壓縮引流管，造成血塊阻塞，觀察管槽是否伴隨病患的呼吸節(jié)律位置出現(xiàn)上下波動(dòng)、維持引流管始終處于關(guān)閉狀態(tài)，降低脫落事件發(fā)生率；經(jīng)常檢查是否有漏氣情況；更換引流瓶?jī)?nèi)的液體時(shí)，要在上下2個(gè)止血鉗夾緊引流管的狀態(tài)下進(jìn)行，以防有空氣進(jìn)入胸腔，始終維持引流瓶玻璃管頭在水下2-3cm。密切觀察引流液的數(shù)量、顏色、性質(zhì)，及時(shí)錄入單位時(shí)間內(nèi)的流動(dòng)量。加強(qiáng)患者胸腔引流量的控制，力爭(zhēng)在2-3小時(shí)內(nèi)>200ml；嚴(yán)格觀察患者的狀態(tài)表現(xiàn)，若出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、心率加速等失血表現(xiàn)，這提示胸部出現(xiàn)活動(dòng)性出血，并及時(shí)將病患實(shí)況上報(bào)給臨床醫(yī)生，及時(shí)實(shí)施止血措施[4]。每天清晨均要更換無(wú)菌引流瓶，針對(duì)24小時(shí)全天流動(dòng)，但依然有很多泡沫者，推測(cè)病患呼吸困難癥狀未改善，合并皮下氣腫時(shí)，應(yīng)考慮為重度肺挫傷或較大的支氣管斷裂；若患者有高熱、胸痛伴呼吸困難癥狀，則應(yīng)考慮為胸部感染。引流管放置的時(shí)間通常為36-72小時(shí)，經(jīng)臨床觀察后發(fā)現(xiàn)無(wú)氣體溢出，或引流量顯著減少并且色澤變淺，24小時(shí)引流液總量<50 ml,X線胸片提示肺膨脹良好且不存在漏氣，患者無(wú)呼吸異常表現(xiàn)時(shí)，方可拔管。

5 呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理：針對(duì)并發(fā)連枷胸有浮動(dòng)胸壁表現(xiàn)、且接受吸氧治療后呼吸異常等缺氧癥狀無(wú)減輕或減輕程度不明顯，呼吸頻次>35次/min,PaO2<7.98kPa(60mmHg),PaCO2≥6.65kPa(50mmHg)者，應(yīng)該盡快使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，其目的是協(xié)助病患較順利的度過(guò)危險(xiǎn)期[5]。針對(duì)多根肋骨骨折的老年患者，或伴有冠心病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病者者，建議適度放寬呼吸機(jī)的使用指征。依照患者病情、年齡等選擇相適宜的呼吸模式。在采用呼吸機(jī)通氣治療期間，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，為潮氣量、呼吸頻次、呼吸比及氣道壓力等指標(biāo)的調(diào)整提供更可靠依據(jù)，及時(shí)糾正機(jī)體紊亂狀態(tài)。針對(duì)由脫離呼吸機(jī)指征者，建議盡早進(jìn)行呼吸肌鍛煉，并予以脫機(jī)干預(yù)，以防由于長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)而增加肺部感染、呼吸機(jī)肺炎等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

6 心理護(hù)理：重癥胸外傷病情危重，多數(shù)患者治療期間會(huì)存在不同程度的負(fù)面情緒，以恐懼、絕望等皆較為常見(jiàn)，部分病患甚至出現(xiàn)拒絕配合治療的行為。針對(duì)以上情況，護(hù)士應(yīng)積極與病患建立良好關(guān)系，告知他們良好心態(tài)對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的促進(jìn)作用；教會(huì)患者掌握自我放松方法，減輕或消除負(fù)面情緒狀態(tài)，確立征服疾病的信念，這有益于提升患者對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的配合度，優(yōu)化急救護(hù)理效果。