顧園竹，張文靜，查才軍，劉彥虹(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗科,哈爾濱 150086)

抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)動靜脈血栓形成，與健康人相比APS患者血栓形成、動脈粥樣硬化、心肌梗死和卒中風(fēng)險更高[1]。其中抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，aPLs）作為關(guān)鍵致病因素參與“二次打擊”的學(xué)說得到了學(xué)界廣泛認(rèn)可[2]。B細(xì)胞激活因子（B-cell activation factor，BAFF）可與其受體結(jié)合，促進(jìn)B細(xì)胞存活、成熟和分化，進(jìn)而產(chǎn)生抗體，且BAFF 可與內(nèi)皮細(xì)胞和B細(xì)胞相互作用，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，加劇動脈粥樣硬化，促進(jìn)APS患者血小板活化和補(bǔ)體激活，從而參與 “二次打擊”。本文將圍繞BAFF如何參與“二次打擊”加以綜述。

1 BAFF的生物學(xué)特性

BAFF作為腫瘤壞死因子配體超家族中的一員，廣泛表達(dá)于巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞。BAFF 可結(jié)合三種不同的B細(xì)胞表面受體，B細(xì)胞激活因子受體（BAFF receptor,BAFFR），轉(zhuǎn)膜激活劑、鈣調(diào)節(jié)劑和親環(huán)素配體相互作用物（transmembrane activator and calcium modulator and cyclophilin ligand interactor,TACI）和B細(xì)胞成熟抗原（B cell maturation antigen,BCMA）。其中，BAFFR 特異度最強(qiáng)，其與BAFF的結(jié)合在外周B細(xì)胞成熟中起主導(dǎo)作用[3]。BAFF是一種三聚體Ⅱ型跨膜蛋白，可以膜結(jié)合的形式存在，也可經(jīng)弗林蛋白水解后以可溶性形式存在（sBAFF）。后者以三聚體（3-mers）或多聚體（60-mers）的形式存在，不同BAFF 亞群與受體結(jié)合能力不同，3-mer-BAFF 優(yōu)先與BAFFR結(jié)合，60-mer BAFF 主要與TACI 和BCMA 結(jié)合[4]。

BAFF 與受體結(jié)合誘導(dǎo)B細(xì)胞的分化和增殖，產(chǎn)生免疫球蛋白。BAFF是B細(xì)胞從T1期向T2期過渡的重要信號，是過渡性T2期B細(xì)胞，成熟濾泡B細(xì)胞和邊緣區(qū)B細(xì)胞的主要生存因子。BAFF過量表達(dá)可使自身反應(yīng)性B細(xì)胞增加，破壞自我耐受機(jī)制導(dǎo)致自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）[5]。目前，貝利尤單抗作為可溶性BAFF的單克隆抗體治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡，已獲美國食品和藥物管理局（food and drug administration）FDA批準(zhǔn)認(rèn)證投入臨床使用。其可通過抑制BAFF 與受體結(jié)合，抑制B細(xì)胞存活、分化和形成抗體的信號，介導(dǎo)自身反應(yīng)性B細(xì)胞凋亡[6]。

2 APS 與“二次打擊” 學(xué)說

2006年修訂的APS 分類標(biāo)準(zhǔn)的國際共識[7]規(guī)定，確診APS 需要至少滿足一項臨床診斷和一項實驗室診斷。臨床診斷包括血管血栓形成與病理妊娠；實驗室診斷為至少在血漿中檢測到一種中到高滴度的aPLs 2次或2次以上并且至少間隔12 周。aPLs 包括抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibodies，aCL），抗β2 糖蛋白I 抗體（anti-β2 glycoprotein I antibodies，anti-β2GPI）和狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）。

有學(xué)者將APS 血栓形成概括為“二次打擊”學(xué)說[2]?！耙淮未驌簟睘檠h(huán)中的aPLs 通過誘導(dǎo)eNOS 抑制，黏附分子表達(dá)上調(diào)，內(nèi)皮素-1 和組織因子的增加，激活NF-κB 信號通路，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂?！岸未驌簟庇裳装Y誘導(dǎo)并通過自身抗體加劇，主要導(dǎo)致動脈粥樣硬化，血小板活化及補(bǔ)體系統(tǒng)激活。在內(nèi)皮未損傷的情況下，將人aPLs 注入小鼠體內(nèi)不會促進(jìn)血栓形成，可見兩次打擊缺一不可。

3 BAFF 與“一次打擊”

血栓形成的“一次打擊”主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞減少和功能受損，而此過程中不僅aPLs 起作用。2019年SPINELLI 等[8]人評估了BAFF 對內(nèi)皮前體細(xì)胞（EPC）集落和內(nèi)皮細(xì)胞的影響，并研究細(xì)胞表面BAFF 受體的表達(dá)情況。在纖維連接蛋白包被培養(yǎng)皿上培養(yǎng)的EPCs，并使用貝利尤單抗作為抑制劑，發(fā)現(xiàn)SLE患者EPC集落數(shù)量顯著低于對照組，且BAFF 可引起EPC 凋亡。貝利尤單抗作為抑制劑可顯著逆轉(zhuǎn)這一效應(yīng)，而EPC 上確實存在BAFF 受體（BAFFR，BCMA）。

研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性APS患者的血清BAFF 以及IL-6水平與健康人群相比顯著升高。通過對B細(xì)胞亞群的分析發(fā)現(xiàn)，不同階段的B細(xì)胞亞群可能是引起自身抗體數(shù)量和種類差異的主要原因[9]。同樣，APS患者相較于不易發(fā)生血栓事件的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者VEGF 與IL-35水平更高，且BAFF 與TNF-α水平顯著相關(guān)[10]，可見 BAFF水平影響內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量及功能并參與APS 疾病發(fā)展。

4 BAFF 與“二次打擊”

4.1 BAFF 與炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng)與血栓形成密切相關(guān)，二者相互促進(jìn)，互為因果。BAFF 可由多種促炎因子（如IFN-γ，TNF-α，或IL-10）刺激產(chǎn)生。同時BAFF 也可調(diào)節(jié)濾泡B細(xì)胞和濾泡輔助性T細(xì)胞選擇自身反應(yīng)性B細(xì)胞，產(chǎn)生自身抗體，并與受體結(jié)合產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子，如IL1-β，TNF-α，IL-2 和IL-6 等，促進(jìn)炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)血栓形成[11]。

IL-6是APS 進(jìn)展中重要的急性炎癥反應(yīng)介質(zhì),通過激活急性期免疫應(yīng)答和造血系統(tǒng)參與宿主防御，在“二次打擊”中過度的防御反應(yīng)增加了血栓事件發(fā)生概率。IL-6 可誘導(dǎo)活化的B細(xì)胞分化為產(chǎn)生免疫球蛋白的漿細(xì)胞，刺激肝臟產(chǎn)生C反應(yīng)蛋白以及纖維蛋白原，使血液處于高凝狀態(tài)，也可使血管內(nèi)皮功能紊亂，干擾纖溶系統(tǒng)而形成血栓，IL-6還會使血小板與膠原受體相互作用，增加血小板聚集和血栓形成傾向[12]。IL-1β 可活化T細(xì)胞并刺激B細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)動脈粥樣斑塊形成，促進(jìn)血小板活化并聚集黏附于受損的血管內(nèi)皮，形成血小板栓以及纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)[12]?？梢夿AFF 對于APS患者“二次打擊”中產(chǎn)生關(guān)鍵炎癥因子起輔助作用，進(jìn)一步活化中性粒細(xì)胞和血小板。

4.2 BAFF 與動脈粥樣硬化 BAFF 可介導(dǎo)APS患者血管病變加速動脈粥樣硬化。aPLs 激活PI3K/Akt/mTOR 信號可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，加重動脈粥樣硬化。BAFF 也可通過Ca2+-CaMKII 依賴的Akt/mTOR 通路促進(jìn)細(xì)胞增殖[13]。由此推測，BAFF 對于內(nèi)皮細(xì)胞的增殖起到了促進(jìn)作用。

不同的B細(xì)胞亞群對動脈粥樣硬化的發(fā)展表現(xiàn)出不同影響，其中B1 細(xì)胞通過其低親和力天然IgM 抗體清除動脈粥樣硬化病變中的氧化低密度脂蛋白（oxLDL），減少病變細(xì)胞凋亡和壞死，發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用，而B2 細(xì)胞通過分泌TNF-α和致病性抗體等炎癥因子促進(jìn)高脂血癥小鼠動脈粥樣硬化的發(fā)展。BAFF 主要維持B2 細(xì)胞的存活和成熟，由此可見，在APS患者中BAFF的升高對于動脈粥樣硬化的脂質(zhì)沉積起到了協(xié)助作用。動物實驗研究表明，敲除BAFFR 導(dǎo)致B2 細(xì)胞數(shù)量減少，動脈粥樣硬化顯著減少[14]。

過量的BAFF 和阻斷BAFFR 都顯示小鼠動脈粥樣硬化情況改善[15-16]。這種差異可能暗示BAFF/BAFF-R 相互作用會導(dǎo)致動脈粥樣硬化事件，而BAFF 與其他受體的相互作用則具有動脈粥樣硬化保護(hù)作用。通過對不同臨床靶向藥物研究，KYAW等[4]認(rèn)為中和sBAFF 3-mer 可阻止BAFFR 激活，改善動脈粥樣硬化，而中和sBAFF 60-mer 可阻止TACI 作用，加速動脈粥樣硬化。

4.3 BAFF 與血小板活化和補(bǔ)體激活 Toll 樣受體（TLR）是表達(dá)于固有免疫細(xì)胞的天然免疫受體，通過識別配體激活細(xì)胞內(nèi)信號通路，介導(dǎo)免疫應(yīng)答反應(yīng)，作為APS患者中性粒細(xì)胞誘捕網(wǎng)（NETs）的關(guān)鍵受體被廣泛研究。APS的發(fā)病機(jī)制中BAFF很可能與TLR4 存在正反饋關(guān)系。BAFF 受體激活后可刺激上調(diào)B細(xì)胞TLR4的表達(dá)，激發(fā)細(xì)胞因子（IL-1β，IL-6）的產(chǎn)生[17]。同時，TLR4 也可以上調(diào)BAFF的表達(dá)并作為B細(xì)胞活化的第三信號,促進(jìn)B細(xì)胞表面分子表達(dá)以及anti-β2GPI 抗體的產(chǎn)生[18]?；罨腂細(xì)胞產(chǎn)生血小板生成素，誘導(dǎo)血小板生成[19]，為血栓形成提供基礎(chǔ)。血小板也可表達(dá)多種TLR，通過識別配體誘導(dǎo)血小板活化聚集促進(jìn)血栓形成。可見BAFF 可以通過與TLR4 形成正反饋，從而影響作為APS 發(fā)病中心事件的antiβ2GPI 抗體產(chǎn)生和血小板活化。

TLR 激活后，B細(xì)胞產(chǎn)生促炎性自身抗體（特別是IgG2b 和IgG2c），形成復(fù)雜的免疫復(fù)合物沉積于局部組織，促進(jìn)補(bǔ)體激活和組織破壞。補(bǔ)體系統(tǒng)激活可通過經(jīng)典途徑或甘露糖結(jié)合凝集素（MBL）途徑激活內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管通透性，或誘導(dǎo)黏附分子和趨化因子的選擇性表達(dá)。此外，C5a 過敏性毒素與內(nèi)皮細(xì)胞膜上C5a 受體的特異性相互作用可促進(jìn)組織因子產(chǎn)生，炎性細(xì)胞聚集[20]，介導(dǎo)血栓形成。

5 結(jié)語

APS 血栓形成一直是心腦血管疾病以及致死的主要因素，既往研究表明了aPLs 在抗磷脂抗體綜合征血栓形成中的重要作用，BAFF 作為B細(xì)胞生存、發(fā)育以及分化的重要調(diào)控因子在APS 中的作用及其與自身免疫性疾病血栓形成的關(guān)系也得到了一定驗證。已有研究證實了BAFF 在多種自身免疫性疾?。ㄈ鏢LE，RA，SS 等）中的作用。深入研究BAFF 與自身免疫性疾病血栓形成的關(guān)系有助于進(jìn)一步探討疾病發(fā)病機(jī)制和臨床靶向治療。