胡瓊花，衛(wèi)毅

胸椎旁神經(jīng)阻滯對行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者疼痛程度與應(yīng)激反應(yīng)的影響

胡瓊花，衛(wèi)毅

（甘肅省人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，甘肅 蘭州 730030）

探究胸椎旁神經(jīng)阻滯對行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者疼痛程度及其對應(yīng)激反應(yīng)的影響。依據(jù)隨機數(shù)字表法將2018年6月至2020年6月在甘肅省人民醫(yī)院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的80例患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者接受靜脈全麻聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受胸椎旁神經(jīng)阻滯。比較兩組患者術(shù)后24、48 h自控鎮(zhèn)痛情況；比較兩組患者術(shù)后12、24、48 h視覺模擬疼痛量表（VAS）評分；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 d應(yīng)激反應(yīng)；比較兩組患者麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察組患者術(shù)后24、48 h自控鎮(zhèn)痛啟動次數(shù)、地佐辛輸注量與對照組相比均顯著減少；兩組患者術(shù)后12、24、48 h的VAS評分均逐漸顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；術(shù)后6 d兩組患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、胰島素（INS）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平與術(shù)前相比均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組（均＜0.05）；兩組患者麻醉期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。胸椎旁神經(jīng)阻滯可減輕行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者疼痛程度，鎮(zhèn)痛效果良好，同時可減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有良好的臨床應(yīng)用安全性。

胸腔鏡肺癌根治術(shù)；胸椎旁神經(jīng)阻滯；疼痛程度；應(yīng)激反應(yīng)

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，臨床通常采用手術(shù)方式根除，相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，胸腔鏡肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)口小、疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)中仍會造成患者局部組織損傷，并在術(shù)后遺留切口疼痛，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者恢復(fù)，因此麻醉對手術(shù)具有重要意義[1]。胸腔鏡肺癌根治術(shù)多采用靜脈全麻聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛，但易誘發(fā)惡心和呼吸抑制等不良反應(yīng)。胸椎旁神經(jīng)阻滯逐漸被用于肺葉切除術(shù)、肺癌根治術(shù)等疼痛性手術(shù)，其通過局部注射麻醉藥物阻滯周圍神經(jīng)對痛覺信號的傳遞，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[2]?，F(xiàn)以胸椎旁神經(jīng)阻滯對行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者疼痛程度與應(yīng)激反應(yīng)的影響作為研究重點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機數(shù)字表法將2018年6月至2020年6月在甘肅省人民醫(yī)院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的80例患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者年齡38~57歲，平均（49.3±2.5）歲；體質(zhì)量48~70 kg，平均（60.5±6.3）kg；男、女患者分別為23例、17例；癌癥分級[3]：I級28例，Ⅱ級12例。觀察組患者年齡39~59歲，平均（49.6±2.4）歲；體質(zhì)量49~71 kg，平均（61.0±6.1）kg；男、女患者分別為24例、16例；癌癥分級：I級26例，Ⅱ級14例?；颊呋蚣覍賹Ρ狙芯恐橥?，且獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。兩組患者年齡、體質(zhì)量、癌癥分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），組間具有可比性。納入標準：患者均符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)（2015年版）》[4]關(guān)于肺癌的診斷標準；經(jīng)影像學(xué)檢查、組織活檢等確診者；無手術(shù)禁忌證者等。排除標準：嚴重竇性心動過緩者；接受過放化療、靶向治療、生物治療者；肝、腎及凝血功能障礙者等。

1.2 方法 對照組患者接受靜脈全麻聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛：依次靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20203712，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.4 μg/kg、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）1 mg/kg、丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg，插管后單側(cè)肺通氣時給予1 MAC吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶）麻醉維持，并基于患者情況間斷靜脈推注注射用苯磺順阿曲庫銨（海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183357，規(guī)格：5 mg/支）25 mg。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受胸椎旁神經(jīng)阻滯：利用彩色超聲輔助取胸4~7棘突，向手術(shù)側(cè)移2.5 cm，用22號硬膜外穿刺針做穿刺；穿刺至橫突時退回穿刺針，向上調(diào)整針尖后再次進針，穿刺肋橫突韌帶至阻力消失，注入5 mL的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20203095，規(guī)格：10 mL∶100 mg），麻醉誘導(dǎo)方式同對照組一致。兩組患者術(shù)后均實施自控靜脈鎮(zhèn)痛：將0.8 mg/kg的地佐辛注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，國藥準字H20193318，規(guī)格：1 mL∶5 mg）、0.2 mg/kg鹽酸托烷司瓊注射液（康普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20080779，規(guī)格：5 mL∶5 mg）及生理鹽水100 mL配制成鎮(zhèn)痛劑進行靜脈自控鎮(zhèn)痛，負荷劑量2 mL，單次劑量2 mL，鎖定15 min，最大劑量8 mL/h，維持48 h。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術(shù)后24、48 h自控鎮(zhèn)痛情況，包括自控鎮(zhèn)痛啟動次數(shù)和地佐辛輸注量。②比較兩組患者術(shù)后12、24、48 h視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分，總分為10分，分值越高疼痛情況越嚴重。③比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 d應(yīng)激反應(yīng)，抽取患者5 mL肘靜脈血，離心轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心時間為10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清皮質(zhì)醇（Cor）、胰島素（INS）、去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。④比較兩組患者麻醉期間不良反應(yīng)（惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈頭痛、心律失常、失眠）發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 自控鎮(zhèn)痛情況 觀察組患者術(shù)后24、48 h自控鎮(zhèn)痛啟動次數(shù)、地佐辛輸注量與對照組相比均顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者自控鎮(zhèn)痛情況比較(±s)

注：與術(shù)后 24 h比，#＜0.05。

2.2 VAS評分 兩組患者術(shù)后12、24、48 h的VAS評分均逐漸顯著降低，且觀察組與對照組相比顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(±s, 分)

注：相較于術(shù)后12 h，*＜0.05；相較于術(shù)后24 h，#＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

2.3 應(yīng)激反應(yīng) 術(shù)后6 d兩組患者血清Cor、INS、NE、E水平與術(shù)前相比均顯著升高，但觀察組與對照組相比顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組共有6例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中惡心嘔吐2例、皮膚瘙癢1例、頭暈頭痛1例、心律失常1例、失眠1例；對照組共有8例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中惡心嘔吐2例、皮膚瘙癢2例、頭暈頭痛1例、心律失常1例、失眠2例；觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率15.00%（6/40）低于對照組20.00%（8/40），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=0.346，＞0.05）。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)

注：與術(shù)前比，△＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；INS：胰島素；NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素。

3 討論

肺癌是一種嚴重威脅人類身體健康和生命安全的惡性腫瘤，胸腔鏡肺癌根治術(shù)克服了傳統(tǒng)開胸手術(shù)的弊端，但仍屬于有創(chuàng)治療，患者術(shù)后不可避免地會出現(xiàn)疼痛問題。靜脈全麻聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床常用的麻醉方式，但術(shù)后動態(tài)鎮(zhèn)痛效果差，患者圍術(shù)期多發(fā)不良反應(yīng)，易產(chǎn)生免疫抑制。胸椎旁神經(jīng)阻滯將麻醉藥物注射在椎間孔旁的脊神經(jīng)旁，可阻滯感覺、運動及交感神經(jīng)，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后24、48 h自控鎮(zhèn)痛啟動次數(shù)、地佐辛輸注量與對照組相比均顯著減少，術(shù)后12、24、48 h的VAS評分與對照組相比均顯著降低，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯可減輕行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者疼痛程度，鎮(zhèn)痛效果良好。

腎上腺可合成多種激素，應(yīng)激反應(yīng)過程中的全身變化受其直接介導(dǎo)。應(yīng)激激素Cor由腎上腺皮質(zhì)合成，其具有調(diào)節(jié)機體代謝、增強機體耐創(chuàng)傷能力、增加INS的代償性分泌等作用；應(yīng)激激素NE、E由腎上腺髓質(zhì)合成，交感神經(jīng)活性的增加與其分泌具有相關(guān)性。手術(shù)操作和術(shù)后切口疼痛均為強烈的應(yīng)激源，可導(dǎo)致患者的“下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸”功能亢進，激活應(yīng)激反應(yīng)并引起多種內(nèi)分泌激素的合成和分泌發(fā)生改變。胸椎旁神經(jīng)阻滯是一種局部神經(jīng)阻滯方式，可阻斷肋間神經(jīng)介導(dǎo)，減少術(shù)后應(yīng)激激素的分泌，有利于減輕患者切口疼痛，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善應(yīng)激狀態(tài)[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后6 d血清Cor、INS、NE、E水平與對照組相比均顯著降低，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯可減輕行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)。胸椎旁神經(jīng)阻滯可阻滯神經(jīng)根從而使所支配區(qū)域痛感消失或減輕，減少患者痛苦，且可減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的用量，安全性好[8]。本研究中，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示胸椎旁神經(jīng)阻滯可降低行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

綜上，胸椎旁神經(jīng)阻滯可減輕行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者疼痛程度，鎮(zhèn)痛效果良好，同時可減輕應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的臨床應(yīng)用安全性，值得推廣。

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2096-3718.2021.07.0079.03

胡瓊花，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉。