萬(wàn)瑤瑤 王耀勇

作者單位：1. 030001 山西 太原，山西醫(yī)科大學(xué) 2. 032200 山西 汾陽(yáng)，山西省汾陽(yáng)醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征的慢性疾病，在我國(guó)，40歲以上人群患病率達(dá)13.7%，總COPD患者人數(shù)約1億[1]。痰細(xì)胞學(xué)檢查是最常用且無(wú)創(chuàng)的呼吸道疾病的檢查方法，在痰液中可以發(fā)現(xiàn)呼吸道疾病引起的細(xì)胞學(xué)和分子學(xué)改變信息，有助于疾病的診斷和治療，故痰誘導(dǎo)檢測(cè)技術(shù)作為一種安全、有效，獲取下呼吸道樣本的方法，廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病。

痰液誘導(dǎo)檢測(cè)技術(shù)

痰誘導(dǎo)檢測(cè)技術(shù)是以高滲鹽水霧化吸入來(lái)誘導(dǎo)無(wú)痰或少痰受檢者產(chǎn)生足量痰液，以對(duì)氣道分泌物中的細(xì)胞及相關(guān)成分進(jìn)行分析研究的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法[2]。該技術(shù)可用于各種呼吸系統(tǒng)疾病，如肺癌、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎、哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化等。近幾年，誘導(dǎo)痰檢測(cè)技術(shù)在慢性阻塞性肺疾病中廣泛應(yīng)用，在指導(dǎo)COPD機(jī)制研究、治療方面取得了一定成果。

有助于了解COPD發(fā)病機(jī)制

慢性阻塞性肺疾病以氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥改變?yōu)樘卣鳎行粤＜?xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了慢阻肺的發(fā)病過(guò)程[3]。且慢阻肺氣流受限的嚴(yán)重程度與肺組織中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的程度有關(guān)[4]，。并且氣道炎性細(xì)胞與COPD呼吸道癥狀同樣存在一定相關(guān)性，呼吸困難的COPD患者痰嗜酸性粒細(xì)胞比例較高，咳嗽與痰中性粒細(xì)胞顯著相關(guān)[5-6]。

除氣道炎癥細(xì)胞外，誘導(dǎo)痰上清液中還發(fā)現(xiàn)了許多炎癥介質(zhì)，如白細(xì)胞介素(IL)系列、干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)等[7]，Kleniewska A研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者誘導(dǎo)痰中IL-1β、IL-6、TNF-α和MMP-9濃度均高于健康對(duì)照組(P<0.05)[8]，Savchenko L的相關(guān)分析顯示痰IL-26與血清CRP、瘦素水平存在相關(guān)性，與FEV1、FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)，這些數(shù)據(jù)可能證實(shí)了IL-26在COPD進(jìn)展中的重要作用[9]?？傮w而言，痰誘導(dǎo)檢測(cè)技術(shù)有助于了解COPD發(fā)病機(jī)制、識(shí)別COPD特異性生物標(biāo)志物。

有助于識(shí)別COPD細(xì)胞亞型

慢性阻塞性肺疾病是一種表型多樣的異質(zhì)性疾病，根據(jù)痰嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的百分比，可將氣道炎癥分為4個(gè)亞型，即嗜酸性粒細(xì)胞亞型(EO)、中粒細(xì)胞亞型(NE)、混合粒細(xì)胞亞型(MC)和少粒細(xì)胞亞型(PA)[10]。

EO：指痰嗜酸性粒細(xì)胞>2.5%，此類患者更容易出現(xiàn)勞力性呼吸困難[5-6]，通常有嚴(yán)重的肺功能損害，此類型患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有較好反應(yīng)。NE:，指痰中性粒細(xì)胞>65%，患者病情通常較重，有較高的炎癥介質(zhì)水平，細(xì)菌感染發(fā)生率高，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)差[11]，ICU住院率、機(jī)械通氣發(fā)生率、早期病死率均較高[12]。MC:指痰嗜酸性粒細(xì)胞>2.5%、痰中性粒細(xì)胞>65%，其病情及肺功能損害嚴(yán)重，并伴有較高的痰液和血清炎癥介質(zhì)水平，其康復(fù)和住院時(shí)間在幾個(gè)細(xì)胞亞型中最長(zhǎng)[12]。PA：，指痰嗜酸性粒細(xì)胞≤2.5%、痰中性粒細(xì)胞≤65%，此類型患者病情較輕，氣道炎癥浸潤(rùn)與健康人群相似，常規(guī)治療反應(yīng)好，住院時(shí)間短，預(yù)后好。

有助于指導(dǎo)COPD患者個(gè)體化治療多項(xiàng)研究顯示，約40%左右的COPD患者存在嗜酸性氣道炎癥[13-14]，根據(jù)其外周血EOS計(jì)數(shù)指導(dǎo)使用糖皮質(zhì)激素治療也取得了很好療效[15-16]，但目前對(duì)于血EOS水平是否真實(shí)反映氣道嗜酸性炎癥仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，在未使用糖皮質(zhì)激素治療的COPD患者中，血EOS計(jì)數(shù)并不是嗜酸性氣道炎癥的可靠標(biāo)志[17]，Hartjes等人同樣認(rèn)為血液EOS水平對(duì)痰液、活檢或支氣管肺泡灌洗液中EOS水平的預(yù)測(cè)是不可靠的[18]。王瑩瑩等人發(fā)現(xiàn)痰檢嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)>3%的AECOPD 患者使用糖皮質(zhì)激素治療方案不但可以迅速控制癥狀、改善肺功能，而且能延長(zhǎng)COPD患者再次急性發(fā)作時(shí)間，減少急性加重頻率[19]。使用痰EOS計(jì)數(shù)來(lái)指導(dǎo)糖皮質(zhì)激素的使用，可使病情惡化減少62%[14]。

盡管嗜酸性COPD患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效，但糖皮質(zhì)激素可影響細(xì)菌清除，使病原體根除不徹底，從而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和臨床治療失敗[12]，因此，真實(shí)了解氣道EOS水平，指導(dǎo)COPD患者使用糖皮質(zhì)激素，有助于患者疾病治療，同時(shí)也可能減少因糖皮質(zhì)激素過(guò)度治療帶來(lái)的不良反應(yīng)及抵抗。

注意事項(xiàng)

影響痰誘導(dǎo)操作成功與否的因素有很多，在操作過(guò)程中，需要注意以下幾個(gè)方面事項(xiàng)。(1)痰誘導(dǎo)可引發(fā)額外的支氣管收縮，誘導(dǎo)前需吸入沙丁胺醇(2)痰誘導(dǎo)前需行肺功能檢測(cè)，根據(jù)受試者的基礎(chǔ)FEV1%預(yù)測(cè)值使用不同濃度的鹽水。如果受試者FEV1%預(yù)測(cè)值≥60%，則使用3%高滲鹽水(HS)，效果不佳可增加濃度為4%、5%；若FEV1%預(yù)測(cè)值<60%，則使用0.9%等滲鹽水(IS)，對(duì)GOLD IV級(jí)患者實(shí)施痰誘導(dǎo)，患者動(dòng)脈血氧分壓應(yīng)>60 mmHg，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肺功能[20]，有學(xué)者認(rèn)為HS和IS可以互換用于COPD患者痰上清液中炎癥介質(zhì)的檢測(cè)，但HS誘導(dǎo)效果高于IS，建議病情穩(wěn)定者使用HS進(jìn)行誘導(dǎo)，重癥患者或急性加重期患者用IS進(jìn)行誘導(dǎo)[21]；(3)若患者誘導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)胸悶、咳嗽、喘鳴或呼吸困難加重，或霧化時(shí)間太長(zhǎng)，應(yīng)立即停止操作并予支氣管舒張藥物治療；(4)每次吸入高滲鹽水后，囑患者咳痰、擤鼻、漱口以清洗口腔、咽喉，吐干唾液，用力咳痰至消毒平皿；(5)痰標(biāo)本活性細(xì)胞數(shù)<50%或立方上皮細(xì)胞<20%為合格痰液，若標(biāo)本不合格需重新誘導(dǎo)收集[14]。(6)痰標(biāo)本應(yīng)及時(shí)處理，處理后盡早進(jìn)行檢測(cè)，一般應(yīng)在2 h內(nèi)進(jìn)行。

可靠性與安全性

可靠性：痰液是自然狀態(tài)下的氣道分泌物，具有集中的細(xì)胞和生化物質(zhì)成分，能客觀反映氣道炎癥。誘導(dǎo)痰來(lái)自下呼吸道，不易受鱗狀上皮細(xì)胞的影響，能更好地代表肺部病理生理學(xué)特征[22]；高滲鹽水不影響所檢測(cè)的炎性細(xì)胞、炎癥介質(zhì)及趨化因子水平[23]; 誘導(dǎo)痰細(xì)胞存活率較自然痰細(xì)胞存活率高[24]。

安全性：痰誘導(dǎo)過(guò)程是安全的，在Lalita Fernandes的研究中， 116名COPD患者都能耐受操作，對(duì)于不同嚴(yán)重程度的COPD患者，誘導(dǎo)痰是成功和安全的，不會(huì)導(dǎo)致FEV1顯著或持續(xù)下降[25]，高鵬的研究發(fā)現(xiàn)83名COPD急性加重期(AECOPD)患者，僅有一名受試者在痰誘導(dǎo)后FEV1較基線顯著下降，但沒(méi)有超過(guò)20%[20]，與前者觀點(diǎn)相似，在密切監(jiān)測(cè)下誘導(dǎo)痰技術(shù)對(duì)于中重度、極重度AECOPD患者是比較安全的[26]。此外，誘導(dǎo)痰檢測(cè)技術(shù)在兒童中也具有較好的耐受性，可以獲得高質(zhì)量的痰液樣本[27-28]。

優(yōu)缺點(diǎn)與展望

優(yōu)點(diǎn)：與其他允許從氣道收集細(xì)胞的技術(shù)，如活檢和支氣管肺泡灌洗相比，誘導(dǎo)痰法具有簡(jiǎn)單、耐受性好、安全、可重復(fù)性、成本效益高和非侵入性的優(yōu)點(diǎn)。這些優(yōu)點(diǎn)使得誘導(dǎo)痰檢測(cè)技術(shù)更容易被患者接受，可以大規(guī)模且重復(fù)進(jìn)行。

缺點(diǎn)：首先，痰誘導(dǎo)并非適用于所有臨床環(huán)境，這項(xiàng)技術(shù)需要特殊的房間設(shè)置、設(shè)備、技術(shù)要求高、耗時(shí)長(zhǎng)；其次，誘導(dǎo)痰過(guò)程需由專業(yè)的工作人員按照嚴(yán)格步驟及安全標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

展望：除慢性阻塞性肺疾病外，痰誘導(dǎo)技術(shù)還廣泛用于支氣管哮喘、慢性咳嗽、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾病。誘導(dǎo)痰中各種炎癥介質(zhì)的檢測(cè)為疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制研究提供了更多的思路，痰誘導(dǎo)技術(shù)作為一種臨床工具，為各種呼吸系統(tǒng)疾病的調(diào)查、診斷和治療提供生物標(biāo)志物，并基于這些生物標(biāo)志物以更好地預(yù)測(cè)，誰(shuí)最有可能從治療中獲益最大，從而推進(jìn)精準(zhǔn)化醫(yī)療，促進(jìn)臨床正確、安全、經(jīng)濟(jì)、有效地用藥。