張婭

腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折術后患者疼痛與血流動力學的影響

張婭

（鹽城市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224008）

探討腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折術后患者疼痛與血流動力學的影響。將鹽城市第一人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的86例老年下肢骨折手術患者作為研究對象，依據隨機數字表法將其劃分為兩組。對照組43例患者接受全麻，試驗組43例患者接受腰硬聯合麻醉。比較兩組患者麻醉前、麻醉后12、24、48 h認知功能（MMSE）評分與術后48 h視覺模擬疼痛量表（VAS）評分；比較兩組患者麻醉前、麻醉后30 min心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）；比較兩組患者譫妄和不良反應發(fā)生情況。麻醉前、麻醉后48 h兩組患者MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；麻醉后12、24 h，觀察組顯著高于對照組；觀察組患者術后48 h VAS評分顯著低于對照組（＜0.05）；對照組患者麻醉后30 minHR、MAP、SpO2水平顯著低于麻醉前與試驗組（＜0.05）；試驗組患者麻醉前、麻醉后30 min各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；與對照組相比，試驗組患者譫妄占比和不良反應總發(fā)生率顯著降低（＜0.05）。對老年下肢骨折手術患者予以腰硬聯合麻醉，能有效減輕對患者術后認知功能、血流動力學的影響，同時有效減少譫妄和不良反應的發(fā)生。

下肢骨折；老年；全麻；腰硬；麻醉；疼痛；認知功能；血流動力學

下肢骨折好發(fā)于骨質疏松、活動力與反應力較低的老年人群，針對該病治療，最佳方式為手術治療，但需引起重視的是，因老年患者機體抵抗力、手術耐受性較差，手術風險較高，對麻醉要求較高。目前臨床對老年下肢骨折患者手術麻醉方案選擇時較常用到全麻，但易引發(fā)躁動、術后蘇醒延遲等不良反應情況[1]。腰硬聯合麻醉利用了腰麻和硬膜外麻醉的特點來提高麻醉效果，彌補了二者的不足，發(fā)揮了二者的優(yōu)勢，目前已廣泛應用于臨床中，效果確切[2]。現以腰硬聯合麻醉對老年下肢骨折術后患者疼痛與血流動力學的影響為本研究的重點進行探討，并進行以下相關報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將鹽城市第一人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的86例老年下肢骨折手術患者作為研究對象，依據隨機數字表法將其劃分為兩組。其中對照組43例患者骨折類型：股骨脛骨骨折20例，股骨干骨折13例，股骨粗隆間骨折10例；年齡60~83歲，平均（71.56±3.65）歲；其中男、女患者分別為30、13例。試驗組患者骨折類型：股骨脛骨骨折18例，股骨干骨折15例，股骨粗隆間骨折10例；年齡61~83歲，平均（72.09±3.06）歲；其中男、女患者分別為31、12例。對比分析兩組患者一般資料（骨折類型、年齡、性別），差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），組間存在可比性。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中的老年下肢骨折相關診斷標準者；均為下肢骨折，擬行手術治療者；均屬于美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）[4]中的I~II級者等。排除標準：心、肝、腎功能異常者；惡性腫瘤患者；凝血功能障礙者等。本研究獲得鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，且患者或家屬簽署對本研究的知情同意書。

1.2 方法 術前30 min給予兩組患者肌內注射咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg。建立靜脈通道，做好術前準備。對照組患者接受全麻，選取0.05 mg/kg咪達唑侖、4 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113509，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、1.5 mg/kg丙泊酚注射液（河北一品制藥有限公司，國藥準字H20093542，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、0.15 mg/kg注射用順阿曲庫銨[浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規(guī)格：5 mg（以順阿曲庫銨計）]麻醉誘導，患者睫毛反射消失后，執(zhí)行氣管插管操作，連接麻醉機、機械通氣干預，予以2%吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，規(guī)格：100 mL/劑）維持麻醉，開始手術。試驗組患者行腰硬聯合麻醉，依據骨折部位，選取適宜的側臥位，定位患者L3~L4椎間隙，進行硬膜外穿刺，成功后，使用25 G脊髓麻醉針刺穿患者硬膜外的蛛網膜下腔，觀察是否有腦脊液流出，腦脊液流出后，將預先配置好的0.5% 2 mL鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173027，規(guī)格：10 mL∶100 mg）緩慢注入，操作完畢后，退出脊麻針，即可對患者進行硬膜外置管操作，置管深度為3~4 cm，合理調節(jié)麻醉平面，行手術治療，術中依據手術情況予以羅哌卡因劑量追加進行麻醉維持。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉前、麻醉后12、24、48 h認知功能（MMSE）評分[5]和術后48 h視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[6]，MMSE評分包括計算、記憶、言語、閱讀等方面，輕度認知障礙（24~27分）；中重度（18~24分）；重度（0~18分）；VAS評分：分值范圍0~10分，分值越高，疼痛越明顯。②麻醉前、麻醉后30 min血流動力學，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）水平。HR、MAP用多功能檢測儀檢測，分別采集患者外周動脈血3 mL，采用全自動血氣分析儀檢測SpO2水平。③對比分析比較兩組患者譫妄與不良反應（嗜睡、惡心、嘔吐）發(fā)生情況。

2 結果

2.1 MMSE評分、VAS評分 麻醉前、麻醉后48 h，兩組患者MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；麻醉后12、24 h，試驗組顯著高于對照組；觀察組患者術后48 h VAS評分相較于對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

2.2 血流動力學 對照組患者麻醉后30 min HR、MAP、SpO2水平相較于麻醉前與試驗組均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；試驗組患者麻醉前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表2。

2.3 譫妄與不良反應 與對照組相比，試驗組患者譫妄占比和不良反應總發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表1 兩組患者MMSE評分、VAS評分比較(±s,分)

表2 兩組患者血流動力學比較(±s)

注：相比麻醉前，*＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mm Hg=0.133 kPa。

表3 兩組患者譫妄及不良反應總發(fā)生率比較[例(%)]

組別例數譫妄不良反應不良反應總發(fā)生 嗜睡惡心嘔吐 對照組4310(23.26)3(6.98)2(4.65)3(6.98)8(18.60) 試驗組43 1(2.33)0(0.00)1(2.33)1(2.33) 2(4.65) χ2值 8.444 4.074 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

臨床針對老年下肢骨折患者多采取手術治療，而術前有效的麻醉方式是保障手術安全性的關鍵，其中較為常見的即為全麻，其雖具有較好麻醉效果，但易對患者術后認知功能產生影響，且患者術后嘔吐、惡心等不良反應發(fā)生率較高，影響手術效果。

腰硬聯合麻醉憑借麻醉起效快，術后鎮(zhèn)痛效果好，對認知功能影響小等優(yōu)勢逐步取代全麻，腰硬聯合麻醉首先將麻醉藥物注入腦脊液，使其對蛛網膜下間隙的脊神經根產生浸潤作用，促使神經支配區(qū)域暫時性癱瘓，避免大劑量麻醉藥物造成的與手術目的無關的事件發(fā)生，安全性較高。腰麻時，僅需使用適量的局部麻醉藥物即可對較低位的感覺神經根產生阻滯作用，快速創(chuàng)造無痛手術環(huán)境[7-8]。本研究結果中，麻醉后12、24 h，試驗組患者MMSE評分顯著高于對照組；試驗組患者術后48 h VAS評分、譫妄例數及不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組，提示對老年下肢骨折手術患者予以腰硬聯合麻醉，可以有效改善患者的認知功能，減輕患者的痛苦，減少譫妄和不良反應的發(fā)生，安全有效。麻醉后患者的MAP、HR變化幅度較大表明術中麻醉藥物對患者刺激較大，影響其生命體征的穩(wěn)定性，不利于改善預后。監(jiān)測SpO2水平能夠幫助臨床對患者手術和麻醉的安全性進行評估，其水平變化幅度小則反映血液氧運輸狀態(tài)正常，益于患者術后恢復[9-10]。腰硬聯合麻醉對交感神經根阻滯后，通過阻滯支配手術部位運動神經根，可快速達到理想肌松效果，對正常生理亦無較大影響，患者在圍術期均可保持清醒狀態(tài)，再聯合硬膜外阻滯，采取多次少量的麻醉藥物給藥形式，在保障麻醉效果前提下，可有效減少麻醉藥物劑量過大對患者產生的負面影響，且因術中給予的麻醉劑量較為穩(wěn)定，對患者血流動力學影響較小[11-12]。本研究結果中，試驗組患者麻醉后30 min HR、MAP、SpO2水平顯著高于對照組，提示對老年下肢骨折手術患者予以腰硬聯合麻醉，能有效減輕對患者血流動力學的影響，利于康復。

綜上，對老年下肢骨折手術患者予以腰硬聯合麻醉干預，能有效減輕對患者術后認知功能、血流動力學的影響，減輕患者疼痛，同時有效減少譫妄及不良反應總發(fā)生率，值得推廣。

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2096-3718.2021.07.0047.03

張婭，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉與術后認知功能恢復。