劉潤(rùn)秋，林金華，曾小格，劉陽(yáng)，馬界

·消化道疾病專題

針刺治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的理論淺析

劉潤(rùn)秋1，林金華1，曾小格1，劉陽(yáng)1，馬界2

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075；2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院治未病科，四川 成都 610031）

胃腸功能紊亂是外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可影響手術(shù)的效果和患者的病情，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)外科術(shù)后胃腸功能紊亂多進(jìn)行對(duì)癥處理。針刺療法在術(shù)后胃腸功能紊亂的治療中具有療效顯著、操作簡(jiǎn)便的臨床優(yōu)勢(shì)。故現(xiàn)將目前研究針刺調(diào)節(jié)術(shù)后胃腸功能的中西醫(yī)理論進(jìn)行了總結(jié)，以期更好地指導(dǎo)臨床治療。

針刺；腹部術(shù)后胃腸功能紊亂；理論研究

腹部術(shù)后胃腸功能紊亂指的是患者在進(jìn)行了腹部手術(shù)之后胃腸道功能沒(méi)有及時(shí)恢復(fù)所表現(xiàn)出來(lái)的一系列體征和癥狀的統(tǒng)稱，其原因是由于使用鎮(zhèn)靜劑、禁食、機(jī)械牽引等，術(shù)后患者的胃腸道功能極易出現(xiàn)失調(diào)現(xiàn)象，主要包括腹部脹痛、反酸、排氣及排便困難等，并可能因此導(dǎo)致后續(xù)消化不良、術(shù)中切口經(jīng)久不愈、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用與家庭的經(jīng)濟(jì)壓力[1-2]。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)主要取決于胃和腸的蠕動(dòng)功能恢復(fù)，其中小腸蠕動(dòng)恢復(fù)的時(shí)間為12~24 h，胃為24～48 h，結(jié)腸的蠕動(dòng)功能恢復(fù)則需要3~5 d[3]。研究表明，十二指腸切除術(shù)后，患者發(fā)生胃腸道功能障礙的概率為15%~40%，而保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)的概率為20%~50%，食管癌術(shù)后為50%[4]。目前西醫(yī)治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的主要方法是使用西沙必利等胃腸動(dòng)力藥，但療效有限，服用藥物甚至可能造成胃黏膜損傷，故西醫(yī)治療效果不理想[5]。針刺作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，可通調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)；同時(shí)其對(duì)機(jī)體具有良性雙向調(diào)節(jié)作用，能激勵(lì)機(jī)體自組織、自穩(wěn)態(tài)的適應(yīng)性調(diào)節(jié)，調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)機(jī)體本身所固有的自我調(diào)節(jié)能力，發(fā)揮對(duì)疾病的治療作用[6]。目前運(yùn)用針刺治療胃腸疾病已成為熱點(diǎn)，但相關(guān)機(jī)制研究報(bào)導(dǎo)較少，本文主要針對(duì)針刺治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂進(jìn)行理論方面的探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的機(jī)制

1.1 炎癥反應(yīng) 正常人體胃腸道除了可以消化、吸收食物以外，其黏膜屏障還可以防止微生物和毒素的侵害。手術(shù)過(guò)程難免會(huì)破壞胃腸道黏膜屏障而致細(xì)菌異位，條件致病菌致病概率增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部，甚至全身性的炎癥反應(yīng)。此外，胃腸道肌肉層的巨噬細(xì)胞受到各種理化因素的刺激，可釋放大量炎性因子，如細(xì)胞因子、前列腺素等，引起胃腸道和全身炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生。

1.2 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)是影響胃腸道的蠕動(dòng)和分泌的重要組成部分。胃腸激素是通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌腺所分泌的，可以對(duì)胃腸道蠕動(dòng)進(jìn)行較好地調(diào)節(jié)。當(dāng)胃腸道受到手術(shù)刺激時(shí)，下丘腦和迷走神經(jīng)的背核反應(yīng)會(huì)釋放出去甲腎上腺素，此時(shí)將會(huì)消減迷走神經(jīng)反射，進(jìn)而對(duì)胃腸道產(chǎn)生抑制。若手術(shù)過(guò)程中胃腸道黏膜在低氧或低灌注情況下受到損傷也可促進(jìn)5-羥色胺（5-HT）的釋放，對(duì)嘔吐中樞產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，影響患者術(shù)后恢復(fù)。

1.3 麻醉方式的影響 在外科手術(shù)中，傳統(tǒng)全身麻醉方式一般選用阿片受體激動(dòng)劑，但阿片受體在人體中激活后會(huì)通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)而抑制胃腸蠕動(dòng)，對(duì)患者的胃腸道功能產(chǎn)生較大的影響，而硬膜外麻醉將會(huì)對(duì)交感神經(jīng)的傳導(dǎo)產(chǎn)生抑制，加強(qiáng)副交感神經(jīng)的興奮性，使患者的胃腸道蠕動(dòng)加快，還可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，降低患者的全身炎癥反應(yīng)，有助于胃腸道恢復(fù)[7]。

1.4 手術(shù)部位和手術(shù)方式的影響 手術(shù)部位與手術(shù)方式的不同對(duì)胃腸道的影響也不同。開(kāi)腹手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)而言會(huì)延長(zhǎng)患者胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間，這是因?yàn)殚_(kāi)腹手術(shù)會(huì)有更長(zhǎng)的腹腔暴露時(shí)間，而腹腔空氣暴露時(shí)間的長(zhǎng)短與腸麻痹程度和胃腸道炎癥的激活程度成正比。

1.5 血液灌注 當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)血液灌注量不足時(shí)，人體會(huì)首先滿足心、腦等重要臟器的供血，而胃、腸道等器官血液灌注量便不能滿足，胃腸道缺血引起胃腸道黏膜受損，從而導(dǎo)致胃腸道功能障礙。

2 針刺干預(yù)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂

2.1 針刺調(diào)節(jié)胃腸激素 研究發(fā)現(xiàn)，多種胃腸激素參與胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)，胃腸激素調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)一般可分為興奮和抑制兩個(gè)方面，其中，興奮性的胃腸道激素主要有胃動(dòng)素（MTL）和胃泌素（GAS）兩種，抑制性的胃腸道激素有膽囊收縮素（CCK）、血管活性腸肽（VIP）及生長(zhǎng)抑素（SS）[8]。MTL能刺激胃和上消化道的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空，有助于加快胃平滑肌細(xì)胞的興奮；GAS分泌三磷酸肌醇，并對(duì)胃竇平滑肌的收縮反應(yīng)產(chǎn)生一定的刺激作用；CCK可引起胃電節(jié)律紊亂和胃運(yùn)動(dòng)功能障礙；VIP能抑制食管下括約肌、胃、膽囊、小腸環(huán)肌及血管平滑肌的收縮，其含量增加，可抑制腸運(yùn)動(dòng)，減少腸蠕動(dòng)收縮[9]。黃龍等[10]發(fā)現(xiàn)，針刺治療后患者的MTL水平明顯高于常規(guī)西藥治療組，提示針刺可以對(duì)MTL進(jìn)行調(diào)節(jié)，加快恢復(fù)胃腸道的蠕動(dòng)功能。習(xí)永霞等[11]研究表明，常規(guī)針刺足三里、上巨虛、下巨虛、內(nèi)庭等治療婦科腹部術(shù)后胃腸功能紊亂對(duì)比單純臍灸而言，加入針刺治療后患者M(jìn)TL、GAS升高，VIP降低，加快恢復(fù)患者的胃腸功能。關(guān)力等[12]采用針刺內(nèi)關(guān)、天樞、足三里、大橫并聯(lián)合腹立通膏可明顯降低患者血清GAS水平，SS和MTL的變化表現(xiàn)為升高。

2.2 針刺調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng) 胃腸道功能與自主神經(jīng)息息相關(guān)，副交感神經(jīng)通過(guò)對(duì)肌間神經(jīng)叢進(jìn)行誘導(dǎo)，使其釋放出乙酰膽堿，以此來(lái)刺激胃腸的蠕動(dòng)。選擇足三里穴位，并進(jìn)行針刺，可對(duì)迷走神經(jīng)產(chǎn)生刺激，且具有消炎作用。迷走神經(jīng)末梢通過(guò)釋放巨噬細(xì)胞表面α7-乙酰膽堿受體（α7-achr）上的乙酰膽堿，抑制巨噬細(xì)胞的活化，阻止白細(xì)胞在腸肌層的聚集，從而對(duì)炎癥和趨化因子的釋放產(chǎn)生抑制，改善胃腸運(yùn)動(dòng)。王東巖等[13]認(rèn)為針刺通過(guò)迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)乙酰膽堿與α7煙堿型乙酰膽堿受體的表達(dá)激活生物體內(nèi)膽堿能抗炎通路，使炎癥因子表達(dá)減少，緩解炎癥反應(yīng)引起的損傷。

2.3 針刺調(diào)節(jié)5-HT 5-HT是一種神經(jīng)遞質(zhì)，在“腦-腸軸”中發(fā)揮著十分重要的作用，對(duì)胃動(dòng)力具有較好的調(diào)節(jié)作用[14]。中樞系統(tǒng)與胃腸道5-HT信號(hào)系統(tǒng)中5-HT的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)、滅活及與相應(yīng)受體結(jié)合的任一環(huán)節(jié)異常均可導(dǎo)致胃腸道動(dòng)力與分泌功能紊亂與內(nèi)臟高敏感性的發(fā)生[15]。5-HT信號(hào)系統(tǒng)出現(xiàn)異常與功能性便秘、腹瀉等有著密切的關(guān)系。當(dāng)胃腸道受到相應(yīng)的刺激之后，會(huì)從嗜鉻細(xì)胞之中將5-HT釋放出來(lái)，破壞腸道生態(tài)平衡，降低腸道免疫功能，引起腸道功能的紊亂[16]。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，減少脊髓背根神經(jīng)節(jié)5-HT2A受體的表達(dá)，可降低內(nèi)臟敏感性，進(jìn)而達(dá)到治療胃腸道疾病的效果[17]。研究表明，電針足三里和合谷可降低5-HT 2AR的表達(dá)，從而降低內(nèi)臟疼痛敏感性，改善胃腸動(dòng)力障礙[18]。5-HT4受體在胃平滑肌、十二指腸和升結(jié)腸神經(jīng)元中的表達(dá)可增加神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和平滑肌的收縮和分泌[19]。李曉麗等[20]發(fā)現(xiàn)5-HT4受體激動(dòng)劑能促進(jìn)小鼠腸道運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)小鼠離體小腸平滑肌的收縮，對(duì)小鼠的心臟功能和心律產(chǎn)生影響。

3 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)領(lǐng)域的文獻(xiàn)書(shū)籍中并沒(méi)有針對(duì)胃腸道功能失調(diào)進(jìn)行明確的病名記載，但是依據(jù)大便不順暢，無(wú)矢氣，脘腹脹滿甚或走竄作痛、惡心嘔吐、噯腐吞酸、身熱心煩等表現(xiàn)可歸于“腹脹”“痞滿”“胃脘痛”“腸結(jié)”等范疇，脾、胃、大小腸等是最主要發(fā)病的器官。胃腸屬腑，《素問(wèn)?五臟別論》云“六腑者以通為用，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿，瀉而不能藏。”胃為太倉(cāng)，主受納腐熟水谷，食物經(jīng)過(guò)胃部的消化，小腸在進(jìn)行了受盛化物和分清泌濁之后，其精微部分經(jīng)過(guò)脾的運(yùn)化功能而對(duì)機(jī)體全身發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用，濁者則會(huì)下傳到大腸，并排除到體外。

腹部手術(shù)類古代致病外因“金石所傷”，術(shù)中手術(shù)刀將會(huì)對(duì)人體的各個(gè)部位產(chǎn)生直接作用，如表皮、肌筋、臟腑，耗氣傷血；手術(shù)室的環(huán)境較為陰冷，患者裸露在外的機(jī)體無(wú)法發(fā)揮自身的衛(wèi)外功能，邪氣入內(nèi)；手術(shù)前后不能飲食，后天之本乏源，脾胃之氣虛弱，水谷精微不能輸布全身，濁氣在中焦阻塞不通，導(dǎo)致胃氣上逆癥候，進(jìn)而使胃腸道功能出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象，如惡心、嘔吐等；脾胃運(yùn)化水濕功能失調(diào)，濕與熱結(jié)，內(nèi)蘊(yùn)于腸道故見(jiàn)腹部脹滿、排氣排便障礙等癥候。

手術(shù)之后需要靜養(yǎng)，臥床，但是長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)傷氣，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，氣虛血瘀；華佗在《三國(guó)志?方技傳》中明確“人體欲得勞動(dòng)，但不當(dāng)使極耳，動(dòng)搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生。譬如戶樞，終不朽也。”

術(shù)后正氣虧虛，衛(wèi)表不固，腠理開(kāi)闔失司，外感六淫邪氣直中脾胃，三焦之氣逆亂，胃氣上逆則見(jiàn)惡心嘔吐，肺氣上逆可見(jiàn)喘息，脾氣下陷發(fā)為飧泄，五臟氣機(jī)散亂，血脈不和，精神可發(fā)異常。且患者多見(jiàn)焦慮、恐懼情緒，引起肝氣不舒，胸脅脹痛，又可見(jiàn)郁而化火，耗氣傷陰；臟腑氣血失和，繼發(fā)痰飲、瘀血，濕阻瘀滯，腑氣不通，加重胃腸功能紊亂。

4 中醫(yī)辨證分型和臨床表現(xiàn)

①氣虛型：癥狀見(jiàn)腹脹悶，腹痛較輕，少氣、懶言，肢體出現(xiàn)乏力，自汗出；舌體較為胖大，苔白，脈細(xì)無(wú)力。②血瘀型：癥狀見(jiàn)腹痛拒按，痛有定處，夜晚加劇，腹脹，舌質(zhì)表現(xiàn)為暗紅或存在瘀斑；舌苔為薄黃或白，脈澀。③濕熱型：癥見(jiàn)腹痛，腹脹，發(fā)熱，口渴唇燥，小便短赤；舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪數(shù)。④寒凝型：癥見(jiàn)脘腹冷痛，喜溫喜按，腹脹，肢冷蜷臥，面白；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉緊或遲緩。

5 針刺恢復(fù)胃腸功能的中醫(yī)理論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，利用針刺法來(lái)對(duì)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂進(jìn)行治療過(guò)程中應(yīng)用最多的穴位為足三里、上巨虛、天樞、三陰交、中脘、內(nèi)關(guān)等，在所選擇的經(jīng)脈之中以主要為胃經(jīng)、脾經(jīng)、任脈，應(yīng)用最多的特定穴主要為下合穴、合穴、八會(huì)穴[21]。

足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)五輸穴中的合穴，也是胃經(jīng)的下合穴。足三里穴出自《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)?針解》：“所謂三里者，下膝三寸也。”陽(yáng)明經(jīng)脈屬土，多氣多血，為十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，足三里屬于本經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，針刺陽(yáng)明經(jīng)可補(bǔ)益后天之氣，扶正祛邪，氣血生，則經(jīng)脈榮。足三里所具有的作用主要有：改善胃脹、加快消化、調(diào)和脾胃等；同時(shí)還有止痛、通經(jīng)活絡(luò)等功效。向足三里施以針刺法，可對(duì)胃腸道的功能進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，改善消化道血流運(yùn)行，促進(jìn)腸道收縮。內(nèi)關(guān)穴具有降逆止嘔的功效，可治療胃腸疾病和心胸類的疾病。上巨虛屬于大腸的下合穴，位于大腿的前外側(cè)，犢鼻下方6寸，與脛骨前緣相距一橫指的部位，其功效為通降腸腑、理氣及胃等，主要用于一些胃腸道疾病的治療，如腸鳴、腹痛、腹瀉等。下巨虛在小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下9寸，與脛骨前緣相距一橫指的部位，其作用主要為調(diào)理腸胃、消除積滯、消除濕熱等。中脘是胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì)，可以和胃健脾、降逆利水，它是對(duì)消化系統(tǒng)類疾病進(jìn)行治療的必用穴位，對(duì)于各種因素所導(dǎo)致的脾胃功能障礙、運(yùn)化失司等都可以針刺該穴位來(lái)進(jìn)行治療。內(nèi)關(guān)穴為八脈交會(huì)穴之一，交陰維脈，其功效主要為安神、調(diào)和脾胃、鎮(zhèn)痛等，《針灸大成》中記載治療腹痛首選內(nèi)關(guān)穴?，F(xiàn)代研究認(rèn)為內(nèi)關(guān)不但有止嘔、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)的作用，它有控制催吐的作用[22]。潘慧等[23]研究表明，低頻斷續(xù)波電針足三里、內(nèi)關(guān)穴干預(yù)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂安全有效，在縮短首次排氣和排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、緩解自覺(jué)腹脹評(píng)分等方面優(yōu)于常規(guī)治療。劉夢(mèng)閱等[24]針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里及上巨虛穴，針刺組術(shù)后72 h的腹脹程度顯著短于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組。

6 小結(jié)與展望

在我國(guó)的中醫(yī)領(lǐng)域中，針灸是其中十分重要的組成部分，對(duì)氣血具有調(diào)節(jié)作用，對(duì)經(jīng)絡(luò)具有疏通作用，對(duì)陰陽(yáng)具有調(diào)和作用等。目前關(guān)于針灸治療腹部術(shù)后胃腸功能紊亂的研究越來(lái)越多，針灸用于腹部術(shù)后胃腸功能紊亂治療可取得確切效果。但目前所開(kāi)展的研究依舊存在一定的問(wèn)題：相關(guān)疾病的研究較少，尤其是缺少大樣本和多中心的研究；診療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，常以患者的主觀癥狀作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，卻缺乏更具體的量化指標(biāo)；缺少系統(tǒng)化的理論研究，大多從單一角度來(lái)分析針刺治療術(shù)后患者的胃腸道功能。針對(duì)以上問(wèn)題，應(yīng)盡量統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)，多開(kāi)展相關(guān)基礎(chǔ)研究，深入研究療效機(jī)理，提高針灸治病的高效性和療效。

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劉潤(rùn)秋，2018級(jí)在讀碩士生，研究方向：胃腸病的中醫(yī)針灸治療。

馬界，博士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)針灸。

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