孫雨露，尤鑫，趙怡欣，姚永忠

(東南大學醫(yī)學院南京鼓樓醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210008)

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)是一類不表達雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)和人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)的乳腺癌亞型[1]。與其他類型乳腺癌相比，TNBC的侵襲性更強，治療手段相對有限，預后較差，因此，尋找有效的TNBC治療方向迫在眉睫[2]。盡管傳統(tǒng)上認為乳腺癌的免疫原性較低，但是TNBC的基因組相對不穩(wěn)定且突變率較高，是最具免疫原性的亞型。近些年，研究發(fā)現腫瘤免疫微環(huán)境在TNBC的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，其中，腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor-infiltrating lymphocytes，TILs)作為腫瘤免疫微環(huán)境的重要組成部分已成為研究焦點，越來越多的證據表明TILs是乳腺癌尤其是TNBC的重要免疫生物標志物。

1 TILs概述

TILs是普遍存在于腫瘤微環(huán)境中的特殊淋巴細胞，其重要來源是三級淋巴樣結構(tertiary lymphoid structures，TLSs)[3]。TILs作為腫瘤微環(huán)境的重要組成部分，在機體免疫應答中發(fā)揮重要作用。TILs主要由T淋巴細胞構成，分為CD8+細胞毒性T淋巴細胞、CD4+輔助性T淋巴細胞和CD4+調節(jié)性T淋巴細胞等亞群，它們在乳腺癌發(fā)生發(fā)展中的作用不盡相同。TILs按分布位置可以分為腫瘤內TILs(intratumoral tumor-infiltrating lymphocytes，iTILs)和間質TILs(stromal tumor-infiltrating lymphocytes，sTILs)。多項研究表明，與iTILs相比，sTILs數量更多，易于觀察測量，且重復性和穩(wěn)定性更好，更有研究意義。此外，大部分研究將sTILs百分比高于50%的乳腺癌定義為淋巴細胞主導型乳腺癌(lymphocyte predominant breast cancer，LPBC)[4-5]，其他的為非淋巴細胞主導型乳腺癌(non-lymphocyte predominant breast cancer，non-LPBC)，也有少數學者基于不同的研究人群和實驗目的，選擇40%或60%作為截點[6-7]。

2 TILs對TNBC的預后評估作用

目前，很多學者都在探究TILs在乳腺癌中的預后價值，而TNBC因其獨特的臨床病理和免疫組織化學特征，更是成為研究熱點。2016年Mao等[8]通過對25項臨床研究進行Meta分析發(fā)現，在22 964例乳腺癌患者中，TILs與無病生存期(disease-free survival，DFS)和總生存期(overall survival，OS)無顯著相關性；但對TNBC亞群進行分析發(fā)現，高水平的iTIL和sTIL均與良好的預后相關，LPBC患者顯示出顯著的生存獲益(DFS：HR=0.38，95%CI0.20～0.72;OS：HR=0.29，95%CI0.09～0.92)。2020年Gao等[9]的一篇Meta分析也獲得了相似的結論，與低TILs水平的TNBC患者相比，高TILs水平的患者具有更好的DFS(HR=0.66，95%CI0.57～0.76)和OS(HR=0.58，95%CI0.48～0.71)。此外，該研究還發(fā)現不同的TILs亞型CD4+TILs、CD8+TILs、FOXP3+TILs都與TNBC良好預后相關，與此同時作者也指出FOXP3+TILs亞型的預后意義與前人研究結論并不完全一致，需要在更多的數據庫中驗證FOXP3+TILs的獨立預測價值。

鑒于TNBC的高復發(fā)和死亡風險，幾乎所有非轉移性TNBC患者都會考慮進行輔助或新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)。Loi等[10]通過對9個研究中的2 148例手術后接受輔助化療的早期TNBC患者進行Meta分析證明基線sTILs可以提供獨立的預后信息，并建議將sTILs整合到TNBC患者的臨床病理預后模型中。而在2018年，Leon-Ferre等[11]首次評估了TILs在未接受輔助化療的TNBC患者中的預后價值，與非LPBC相比，LPBC具有更好的無浸潤疾病生存期(invasive disease-free survival，IDFS)(HR=0.47，95%CI0.24～0.90，P=0.020)。結果發(fā)現，較低水平的sTILs與較差的IDFS和OS顯著相關，而較低水平的iTILs也與較差的IDFS相關。最近，另一項研究[12]指出，在未經系統(tǒng)治療的TNBC中，低水平的TILs與遠處復發(fā)(P=0.013)有關，還與較低的10年乳腺癌特異性生存率相關，因此，無論淋巴結狀態(tài)或原發(fā)腫瘤大小，即使在T1a / bN0亞組中，TILs水平低的患者也應該考慮進行輔助化療以改善預后。

3 TILs對TNBC NAC的評估作用

如今，乳腺癌NAC的療效已得到廣泛認可[13]，而TILs和NAC的關系也引起了大家的關注。Denkert等[14]對來自德國乳腺癌小組的6項NAC隨機試驗進行了Meta分析，在906例TNBC患者中，低、中、高TILs水平患者的病理完全緩解(pathological complete response，pCR)率分別為31%、31%、50%(P<0.000 1)。Gao等[9]也指出TILs水平每升高10%，TNBC患者的pCR率也會相應升高(OR=1.09，95%CI1.02～1.16)，但是當TILs亞組CD4+TILs、CD8+TILs、FOXP3+TILs水平升高時，pCR率并沒有顯著提高。Asano等[15]認為CD8+/FOXP3+TILs(CFR)可能是監(jiān)測免疫功能的敏感指標，他們發(fā)現在61例TNBC患者中，高CFR組的pCR率顯著高于低CFR組(P=0.022)，并且預示著更長的DFS(P=0.001)和OS(P=0.003)。

對于未達到pCR的TNBC患者，NAC后殘留病灶(residual disease,RD)中的TILs水平也可以提供額外的預后信息。Luen等[16]分析了375個TNBC RD 的案例，結果顯示NAC前穿刺組織和RD中的TILs水平之間并沒有明顯相關性(P=0.57)；RD中TILs水平高與較好的無復發(fā)生存期(recurrence-free survival,RFS)(HR=0.86,95%CI0.79～0.92,P<0.001)和OS(HR=0.87,95%CI0.80～0.94,P<0.001)相關，并且為殘余腫瘤負荷(residual cancer burden,RCB)分類(尤其是RCB Ⅱ類)增加了更多的預后信息。Bai等[17]對37例未達pCR的TNBC患者進行預后分析發(fā)現，CD4+TILs浸潤與DFS和OS呈正相關(DFS：P=0.005，OS：P=0.021)，CD8+TILs浸潤則與DFS呈正相關(P=0.018)。另有研究[18]表明，將病理特征(RCB指數)和腫瘤微環(huán)境(CD4+TILs)結合能更好的預測NAC后TNBC RD患者的預后。但是，Hamy等[19]發(fā)現，TNBC化療前平均TILs水平高于NAC之后(28.5%vs15.4%)，而RD中TILs水平和預后之間并沒有顯示出明顯的相關性(HR=0.984,95%CI0.966～1.003,P=0.095)。最近，Lee等[20]對104例TNBC病例的NAC前和NAC后樣本進行TILs水平的組織學分析，結果顯示43例(41.3%)的TILs水平降低，29例(27.9%)的TILs水平升高，32例(30.8%)則無明顯變化。與水平不變相比，TILs水平的降低或升高對應于更好的DFS，在多變量分析中，TILs水平的改變是DFS的獨立預后因素。NAC前TILs、TILs變化與RD中TILs水平之間存在一定的聯系，但目前相關研究較少，RD中TILs與TNBC預后之間的聯系還有待進一步探究。

4 TILs與TNBC外周血炎癥指標的關系

現在有證據表明外周血炎癥細胞計數具有預后評估作用[21]，但尚不明確TNBC局部和全身炎癥反應之間的關系。Afghahi等[22]指出，在早期TNBC中較高的外周淋巴細胞計數往往預示著的較低的死亡率，表明免疫功能可能會影響早期TNBC治療的有效性；通過對接受NAC治療的70例患者進行探索性分析，提示治療前sTILs與治療前淋巴細胞絕對值呈臨界正相關(P=0.05)，并且sTILs與整個NAC期間最低淋巴細胞百分比呈正相關(P=0.02)。在此基礎之上，2019年Lee等[23]首次報道了在局部晚期TNBC患者中，NAC期間TILs變化與血清中性粒細胞淋巴細胞比值變化之間呈負相關趨勢，有邊緣統(tǒng)計學意義，于是他們推測系統(tǒng)性炎癥變化可能與NAC期間的腫瘤炎癥變化有關。Romero-Cordoba等[24]通過分析54例TNBC病例的基因表達譜，確定了3個表征獨特免疫功能的TNBC簇，提出血小板淋巴細胞比值與局部腫瘤的細胞溶解活性和TILs呈負相關，而腫瘤侵襲力得分與血小板淋巴細胞比值呈正相關，強調全身性炎癥參數可能可以代表TILs，反映出TNBC患者局部免疫腫瘤微環(huán)境。與TILs相比，外周血炎癥指標更加易得，可操作性強，但是，外周血的干擾因素也很多，所以未來應該有更多關于外周血炎癥因子和TILs的研究，如果能找到一種穩(wěn)定可靠的外周血指標，便能實時監(jiān)測腫瘤部位的免疫活性。

5 TILs與免疫治療

盡管乳腺癌最初已被歸類為非免疫原性腫瘤，但攜帶最壞預后特征的TNBC仍然顯示了具有免疫原性的腫瘤微環(huán)境，具有更多的TILs。自體TILs或免疫檢查點抑制劑的給藥或許可以通過靶向免疫原性腫瘤突變來介導腫瘤消退。Assadipour等[25]發(fā)現，在轉移性TNBC中CD4+TILs可識別乳腺癌中獨特的體細胞突變，并且他們之前已經證明選擇對體細胞突變具有反應性的CD4+TILs 進行自體給藥可以介導轉移性上皮膽管癌的緩解消退，那么這種突變特異性TILs或許能在轉移性乳腺癌的過繼細胞免疫治療中占有一席之地。Savas等[26]對從人乳腺癌中分離出的6 311個T細胞進行了單細胞RNA測序，結果表明，浸潤性T細胞群體中存在明顯的異質性，在高水平TILs的乳腺癌中發(fā)現有些CD8+T細胞具有組織常駐記憶T細胞分化的特點，并且這些細胞可以表達高水平的免疫檢查點分子和效應蛋白，是免疫檢查點抑制調節(jié)的關鍵靶標。2019年Zhu等[27]發(fā)現，TNBC患者中程序性細胞死亡配體1(programmed cell death ligand 1，PD-L1)和低水平的TILs都與不良的臨床預后相關，并且PD-L1表達減弱了高水平TILs的積極影響，該研究結果為TNBC患者運用程序性細胞死亡蛋白1途徑(programmed cell death protein 1 pathway，PD-1 / PD-L1)免疫治療提供了科學依據。

目前，大部分發(fā)表的或者正在進行的有關免疫檢查點抑制劑的大型臨床試驗都是圍繞細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)和PD-1 / PD-L1。作為免疫激活的負調節(jié)劑，腫瘤微環(huán)境中的CTLA-4和程序性細胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)阻礙了全面的抗腫瘤免疫反應。CTLA-4阻斷能有效地治療黑色素瘤，但在乳腺癌方面尚未有大規(guī)模研究[28]。與此不同的是，在2019年美國食品和藥物管理局批準了atezolizumab與白蛋白紫杉醇結合用于治療PD-L1陽性的局部晚期或轉移性TNBC。該項決策基于IMpassion130研究[29]，在這項多中心、隨機雙盲、安慰劑對照的3期臨床試驗中，包括了902例無法切除的局部晚期或轉移性TNBC患者，結果發(fā)現無論是在意向治療人群還是在PD-L1陽性亞組中，atezolizumab聯合白蛋白紫杉醇均可延長轉移性TNBC患者的無進展生存期。

雖然TNBC缺乏敏感的治療靶點，但是其免疫治療已經展現了廣闊的前景，在晚期TNBC治療中也初見成效。但是，為了進一步延長TNBC患者的DFS和OS，我們應該解鎖不同藥物和免疫療法的新組合以增強腫瘤對免疫治療的反應性。另外探究不同亞型的TILs在免疫治療中的作用機制，尋求新的免疫檢查點也尤為重要。

6 小結與展望

近年來已經有大量關于TILs與TNBC預后關系的研究，已經證實高水平的 TILs與TNBC良好臨床預后和高 pCR 率有關，TILs已經成為一種新的預后指標，或許可以考慮在常規(guī)病理報告中添加TILs生物標志物，用于疾病分期及預后評估。但是，TILs的內部結構復雜，各細胞亞群在TNBC免疫治療過程中發(fā)揮的作用尚不明確，TILs或許可以成為免疫檢查點治療反應的主要預測生物標志物，因此，我們期待更多的相關研究，找到不同的免疫檢查點或者結合不同的治療方式，為TNBC的免疫治療帶來新的希望。