鄂海燕，唐 玲，孫 磊，王亞麗，智 慧，王華新，劉津京

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院1.肛腸科；2.護(hù)理部；3.急診科；4.周?chē)芸?，北京?00078）

作為臨床應(yīng)用最廣泛、最常見(jiàn)的技術(shù)操作，靜脈輸液穿刺是完成各項(xiàng)治療、搶救、診斷的前提［1］。臨床中由于個(gè)體血管分布差異較大，如肥胖人群、自身血管條件差以及患者不配合，造成穿刺失敗或反復(fù)穿刺情況。因而提高外周穿刺的成功率、減輕患者的靜脈穿刺的痛苦及改善護(hù)患關(guān)系逐漸成為護(hù)理工作的重點(diǎn)［2］。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）2016年《靜脈輸液實(shí)踐指南》提出患者靜脈穿刺困難和（或）實(shí)施穿刺失敗后，采用血管可視化技術(shù)來(lái)識(shí)別外周靜脈位置，有助于在靜脈選擇上做出合理的決策［3］。使用血管成像儀能夠使人體皮下的血管清晰顯現(xiàn)，使護(hù)士在面對(duì)困難靜脈穿刺前由傳統(tǒng)的依據(jù)經(jīng)驗(yàn)穿刺轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^視覺(jué)下的穿刺，能夠把握血管走向，提高穿刺成功率，減少患者痛苦［4］。近年來(lái)，劉蕾等［5］、蔡玉蘭［6］、代金蘭［7］等借助穿刺輔助工具對(duì)血管穿刺的研究，證明正確應(yīng)用可視化裝置能夠避免因盲目穿刺導(dǎo)致的失敗，縮短穿刺時(shí)間，提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)血管可視化技術(shù)在中心靜脈穿刺中使用已積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但在外周靜脈留置針穿刺過(guò)程中規(guī)范使用血管可視化技術(shù)缺乏規(guī)范流程及標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)。本文初步總結(jié)了臨床外周靜脈穿刺失敗的原因，闡述血管可視化技術(shù)的原理，簡(jiǎn)要介紹了外周靜脈穿刺中投影式血管成像儀的應(yīng)用流程，并探討血管成像可視化系統(tǒng)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。

1 臨床穿刺失敗的原因

1.1 護(hù)理人員方面的原因

穿刺失敗或進(jìn)行反復(fù)穿刺可影響患者的治療效果，同時(shí)易導(dǎo)致出現(xiàn)靜脈炎、血管壁損傷及靜脈血栓等并發(fā)癥［8］。導(dǎo)致護(hù)理人員進(jìn)行外周靜脈穿刺操作失敗的主要原因包括：①穿刺前，護(hù)理人員對(duì)患者血管的評(píng)估、穿刺部位的選擇及血管深淺把握不到位。②護(hù)理人員因缺乏進(jìn)行外周靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致針頭未完全刺入靜脈、針頭刺入靜脈較深或較淺、進(jìn)行多次穿刺等。③護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行外周靜脈穿刺時(shí)，患者可因疼痛出現(xiàn)情緒波動(dòng)、肢體躁動(dòng)等。此時(shí)，護(hù)理人員易受患者的影響而出現(xiàn)慌亂、注意力不集中、穿刺不穩(wěn)等情況，進(jìn)而導(dǎo)致其穿刺失敗。④穿刺成功后，穿刺處固定方式不恰當(dāng)，導(dǎo)致穿刺針發(fā)生移位或滑落，從而需要進(jìn)行再次穿刺。⑤護(hù)理人員工作任務(wù)繁重，壓力大，面對(duì)不同需求的患者可能出現(xiàn)慌亂的情況。

1.2 患者方面的原因

良好的外周靜脈血管條件及患者對(duì)護(hù)理干預(yù)的依從性是提高外周靜脈穿刺一次性成功的重要條件［9］。導(dǎo)致患者發(fā)生外周靜脈穿刺失敗的主要原因包括：①患者因長(zhǎng)期臥床、年齡較大、缺乏運(yùn)動(dòng)、身體肥胖、水腫及進(jìn)行長(zhǎng)期輸液導(dǎo)致血管彈性降低。②患者因機(jī)體的血容量下降、周?chē)h(huán)灌注不足導(dǎo)致血管塌陷。③患者患有皮膚病、穿刺處皮膚因燙傷或燒傷留有疤痕。④患者患有精神疾病或躁動(dòng)癥，需要在多名護(hù)理人員的配合下進(jìn)行穿刺。

2 血管可視化技術(shù)

2.1 原理簡(jiǎn)介

基于血管可視化技術(shù)，投影式紅外血管成像儀利用血液里的血紅蛋白對(duì)紅外光的吸收比其他組織強(qiáng)的原理，首先向皮膚表面投射特定波長(zhǎng)的近紅外光，由光敏元器件采集皮膚紅外圖像，通過(guò)高性能圖像處理芯片處理成血管分布輪廓圖，最后利用微投影技術(shù)將圖像清晰地還原在皮膚表面。

2.2 使用范圍

應(yīng)用投影式紅外血管成像儀可以對(duì)血管條件進(jìn)行客觀有效的評(píng)估，其中包括：血管的走向、粗細(xì)、曲直、分叉、長(zhǎng)度、深度、血流狀態(tài)、有無(wú)病變等［10］。醫(yī)院根據(jù)臨床使用情況進(jìn)行血管狀況分級(jí)并制定使用范圍。血管狀況分級(jí)：I級(jí)血管：血管有彈性、粗、直、可見(jiàn)清晰走向；II級(jí)血管：血管彈性弱、短、細(xì)、彎曲、可觸摸到血管走向、血管走向不清晰；III級(jí)血管：血管觸摸不明顯、血管走向不清晰。使用范圍：①I(mǎi)I級(jí)血管可選用。②III級(jí)血管先使用。③患者年齡（新生兒和老年人）、肥胖、體液不足。④不同患者皮膚狀況存在差異，如膚色較深和毛發(fā)過(guò)多；皮膚外觀變化，如瘢痕或紋身。⑤反復(fù)靜脈穿刺史/長(zhǎng)期輸液治療史。⑥導(dǎo)致血管條件變化的疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）。⑦患者主動(dòng)要求。

2.3 血管深度識(shí)別

投影式紅外血管成像儀具有分辨率高、定位精準(zhǔn)等特點(diǎn)。該儀器可將人體淺表靜脈投影到皮膚表面，且定位深度可達(dá)4 cm。照射時(shí)成像距離為兩邊英文字母清晰時(shí)最佳，距離約為210 mm。成像模式按照基本模式、深度模式、精細(xì)模式、綠光模式、紅光模式、藍(lán)光模式、紫光模式。使用深度識(shí)別模式測(cè)試患者血管的深度，1個(gè)綠格表示其血管深度為0.2 cm，2個(gè)綠格表示其血管深度為0.4 cm，3個(gè)綠格表示其血管深度＞0.4cm。護(hù)理人員可根據(jù)患者血管的深度選擇合適的進(jìn)針角度?？芫├虻龋?1］通過(guò)研究表明使用血管可視化技術(shù)進(jìn)行穿刺的外周靜脈一次穿刺的成功率（96%）高于光照穿刺組患者外周靜脈一次穿刺的成功率（70%）。

3 投影式紅外血管成像儀的應(yīng)用與規(guī)范化管理

由護(hù)理部靜脈治療護(hù)理專業(yè)學(xué)組系統(tǒng)規(guī)劃儀器管理流程，實(shí)施分屬管理。由分屬科室負(fù)責(zé)儀器的維護(hù)及保養(yǎng)，使用科室負(fù)責(zé)儀器的清潔及消毒。儀器編號(hào)1、2、3分屬科室調(diào)配儀器的正常流轉(zhuǎn)和預(yù)約使用。

科室開(kāi)展規(guī)范操作流程的培訓(xùn)。規(guī)范操作流程：①打開(kāi)血管成像儀開(kāi)關(guān)，白光投影在皮膚上；②調(diào)節(jié)血管成像儀與皮膚之間的距離，照射時(shí)成像距離為兩邊英文字母清晰時(shí)最佳，距離約為210 mm。③選擇適宜的模式、尺寸及亮度，按模式調(diào)節(jié)順序依次為基本模式、深度模式、精細(xì)模式、綠光模式、紅光模式、藍(lán)光模式、紫光模式?；灸Ｊ竭m用于普通患者；深度模式下可探測(cè)血管深度，從而準(zhǔn)確的把握進(jìn)針角度；精細(xì)模式下，血管投影更加立體，突出血管中心位置，可改善二維圖像立體信息的丟失；綠光模式更適用于夜間操作，對(duì)眼睛更加柔和。由于患者膚色存在差異，對(duì)不同的顏色敏感度不同，可根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行調(diào)節(jié)。④應(yīng)用深度模式測(cè)量血管深度，當(dāng)屏幕上紅色十字型圖案位于血管上時(shí)，旁邊出現(xiàn)綠色指示燈提示血管深度，穿刺者根據(jù)血管深度判斷進(jìn)針角度。穿刺時(shí)，對(duì)評(píng)估后的目標(biāo)血管可用記號(hào)筆進(jìn)行定位標(biāo)記，使用安爾碘消毒穿刺部位2遍，消毒范圍8 cm×8 cm。穿刺前應(yīng)用成像儀再次確認(rèn)目標(biāo)血管位置，穿刺者按定位標(biāo)記根據(jù)血管深度選擇進(jìn)針角度進(jìn)行留置針穿刺。此外，院內(nèi)修訂與完善血管可視化操作培訓(xùn)，在實(shí)踐過(guò)程中通過(guò)視頻觀看、操作演示、標(biāo)準(zhǔn)解讀以及跟班考核，循序漸進(jìn)地推進(jìn)血管可視化技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作，以達(dá)到同質(zhì)化操作的目的。

3 小結(jié)

投影式紅外血管成像儀應(yīng)用于外周靜脈穿刺中具有以下優(yōu)點(diǎn)：①能精確顯示血管位置，并可直觀看到血管的走形，了解血管有無(wú)分支、靜脈瓣膜等［12］；②有助于選擇較直且靜脈瓣膜少的血管進(jìn)行穿刺，有效降低機(jī)械性靜脈炎及其他并發(fā)癥的發(fā)生率［13］；③具有高分辨超聲特點(diǎn)，能穿透至皮下40 mm的深度，進(jìn)行精準(zhǔn)深度定位，從而實(shí)現(xiàn)血管深度識(shí)別的功能，便于護(hù)理人員判斷血管深度［3］。相關(guān)研究［14］報(bào)道基于可視化系統(tǒng)的外周靜脈穿刺技術(shù)用于老年靜脈穿刺困難的患者中，一次穿刺成功率為91.25%。血管可視化技術(shù)重要的作用是幫助護(hù)士準(zhǔn)確定位血管位置，判斷血管深度，根據(jù)目標(biāo)血管深度選擇進(jìn)針角度。同時(shí)護(hù)士按標(biāo)記進(jìn)行穿刺，能夠避免光照對(duì)護(hù)士的影響，保留了護(hù)士原有的穿刺手感。這種穿刺方法更容易被護(hù)士接受，穿刺成功率提高的同時(shí)也增加了護(hù)士對(duì)可視化技術(shù)的信心，對(duì)減輕患者痛苦具有積極意義。然而需要注意的是，臨床使用投影式紅外血管成像儀時(shí)，護(hù)士需要憑借主觀穿刺手感進(jìn)行穿刺，沒(méi)有客觀的數(shù)據(jù)提示穿刺角度，因此需要進(jìn)一步完善靜脈輸液評(píng)估系統(tǒng)，不斷提高靜脈治療質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。