寇雪梅，李新霞

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，內(nèi)蒙古呼和浩特，010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護理部，內(nèi)蒙古呼和浩特，010050）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾?。?］。Wang等［2］流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國20歲及以上成年人群中COPD患者人數(shù)已近1億人，成為繼高血壓和糖尿病之后的第三大最常見慢性疾病。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究統(tǒng)計，2015年全世界約有1.75億人患有COPD，因其高患病率、致殘率及死亡率，給患者、家庭及醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，已成為世界性的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)［3-4］。COPD相關(guān)性疲勞被認(rèn)為是COPD患者最常檢測到的，但也是最缺乏認(rèn)識和治療的癥狀［5］。Yang等［6］研究表明，有51.4%、31.4%和17.1%的COPD患者分別經(jīng)歷輕度、中度和重度疲勞，疲勞對患者的生活質(zhì)量、身體和心理健康有嚴(yán)重的負(fù)面影響。Kouijzer等［7］一項關(guān)于COPD相關(guān)性疲勞患者的質(zhì)性研究中表明，患者認(rèn)為疲勞對他們?nèi)粘Ｉ畹挠绊懯墙档蜕钯|(zhì)量的關(guān)鍵因素，然而，臨床研究者卻對這一重要而容易被忽略的癥狀認(rèn)識不足［8］。因此，本研究對COPD相關(guān)性疲勞進行綜述，為制定針對COPD患者疲勞癥狀的個性化干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 COPD相關(guān)性疲勞的概念

疲勞指身體和認(rèn)知功能減退，可分為感知疲勞和性能疲勞［9］：感知疲勞是對運動或壓力的正常反應(yīng)，是患者日常感受到的疲倦、精力不足或精疲力竭的一種多維度的主觀感覺；性能疲勞是一種客觀的、可測量的癥狀，取決于所涉及到的肌肉的收縮能力和神經(jīng)系統(tǒng)為特定指令提供充分激活信號的能力，比如通過恒定負(fù)荷練習(xí)能夠判斷肌肉的對抗力減弱［10］。COPD相關(guān)性疲勞是COPD患者僅次于呼吸困難的第二大癥狀［11］，該癥狀在發(fā)生頻率、持續(xù)時間及嚴(yán)重程度上均與困倦不同，對COPD患者身體和精神的影響也遠(yuǎn)超于嗜睡狀態(tài)，并且不會因睡眠和休息而得以緩解［7］。COPD患者的疲勞與患者焦慮、抑郁等心理、生理問題有關(guān)，并且還會受到社會壓力、文化背景、物理因素及不同臨床癥狀等因素的影響，具有多維性、主觀性、波動性及非特異性的特點［12］。

2 疲勞對COPD患者的影響

2.1 運動能力與肌肉功能降低

Kentson等［13］研究表明，COPD患者的運動能力和肌肉功能都與疲勞感知與疲勞程度有關(guān)，疲勞限制了患者的身體活動。席芳等［14］研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者即使在疾病早期普遍存在運動量減少、運動時間減少的現(xiàn)象，而運動不足又是COPD患者疲勞的影響因素，然而進行性呼吸困難使COPD患者慢性缺氧促使疲勞癥狀發(fā)生，導(dǎo)致患者運動能力下降，肌肉退化，進而導(dǎo)致運動量減少，形成惡性循環(huán)。Calik-Kutukcu等［15］對COPD患者橫斷面研究顯示，疲勞導(dǎo)致COPD患者等長股四頭肌耐力明顯降低，并且與對照組相比，患者的外周肌肉力量、耐力、鍛煉能力和6分鐘步行試驗結(jié)果都有所下降。由此可見，COPD患者的疲勞與缺乏活動之間互為因果關(guān)系，因此，今后的臨床工作者應(yīng)該根據(jù)患者的耐受程度制定合理的運動康復(fù)計劃，增加患者體力活動，緩解疲勞。

2.2 導(dǎo)致社會孤獨感和高精神負(fù)擔(dān)

據(jù)Kouijzer等［7］對COPD患者的質(zhì)性研究中指出，疲勞對患者社交網(wǎng)絡(luò)的多個方面都有影響：他們經(jīng)常因為疲勞而不能參加社會活動，這導(dǎo)致了社會隔離感和孤獨感；由于疲勞造成的日?；顒酉拗茖?dǎo)致沉重的精神負(fù)擔(dān)，大多數(shù)患者提到，他們在某種程度上失去了生活的樂趣，甚至失去了生存的意愿。然而，所有這些限制，包括社會隔離，都可能導(dǎo)致焦慮或抑郁［16］。國內(nèi)學(xué)者鄧國金等［17］對64例COPD患者的研究中也提出相似結(jié)論，COPD患者的疲勞與自我感受負(fù)擔(dān)呈顯著相關(guān)，患者的疲勞狀態(tài)使自身形成自尊心喪失、孤獨、焦慮或抑郁等不良情緒，又因為長期需要依賴照顧者而產(chǎn)生挫敗感和內(nèi)疚感，對其心理及生理造成嚴(yán)重負(fù)面影響。因此，醫(yī)務(wù)人員不僅要注重COPD相關(guān)性疲勞患者的身體康復(fù)，更要注重增加心理護理與社會支持的相關(guān)措施研究。

2.3 影響日?；顒幽芰?、降低生活質(zhì)量

疲勞是導(dǎo)致COPD患者的日?；顒幽芰ο陆档年P(guān)鍵因素［7，18-19］，甚至還比焦慮和抑郁能夠影響更多的患者［20］。Kouijzer等［7］研究指出，疲勞對COPD患者日常活動的影響主要表現(xiàn)在以下幾方面的局限性：所有患者都指出覺得家務(wù)勞動過于繁重；部分患者甚至在個人衛(wèi)生方面受到了限制，比如，自己不能完成洗澡或者走到廁所的幾步就已經(jīng)出現(xiàn)疲憊感；身體限制主要表現(xiàn)在步行和軀體移動上，患者表示由于疲勞不能獨自站立，不能站太久或躺太久，否則會出現(xiàn)肌肉痙攣等。另外，多項研究［6，21-22］根據(jù)相關(guān)與回歸分析結(jié)果表明，COPD患者疲勞嚴(yán)重程度的增加與生活質(zhì)量下降呈顯著正相關(guān)，疲勞對COPD患者有強烈的負(fù)面影響。但有趣的是，以前Wang等［23］研究發(fā)現(xiàn)，身體疲勞會影響COPD患者的生活質(zhì)量，而精神疲勞則沒有影響；相反，Jiang等［24］研究認(rèn)為，精神疲勞是影響COPD患者生活質(zhì)量的因素，而不是身體疲勞。該區(qū)別可能是由于測量方法的選擇不同以及研究樣本上的差異導(dǎo)致的，意味著今后應(yīng)該基于不同人群并且使用更精準(zhǔn)的測量工具對疲勞的不同維度進行研究。

2.4 患者的住院率增高、住院時間延長

多項研究表明，COPD患者疲勞的嚴(yán)重程度對患者的住院率與住院時間影響明顯，患者的疲勞程度越嚴(yán)重，住院率越高，住院時間越長［25-27］，而這些無疑都會給患者、家庭及醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。另外，Stridsman等［28］在COPD患者與未患病組的對照研究中顯示，疲勞也被確定為COPD患者死亡的預(yù)測因子。由此可見，疲勞對COPD患者的生理及心理方面均產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。臨床工作中應(yīng)該對COPD相關(guān)性疲勞予以重視，若能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，緩解疲勞癥狀及延緩疲勞加重，不僅能夠提高治療效果，更重要的是可以提高COPD患者的生存質(zhì)量，具有重大的臨床意義。

3 COPD相關(guān)性疲勞的預(yù)防和治療方法

3.1 肺康復(fù)訓(xùn)練

目前，尚無COPD相關(guān)性疲勞的針對性治療方案，大多數(shù)研究者認(rèn)為肺康復(fù)是緩解疲勞的有效措施。根據(jù)2013年《美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會共識：肺康復(fù)要點與進展》［29］中指出肺康復(fù)是對呼吸系統(tǒng)疾病進行的個性化、全面的干預(yù)治療方案，包括但不限于運動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、健康教育等，其中主要以運動訓(xùn)練為主。Van等［30］對COPD患者進行為期12周的肺康復(fù)訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示，大約一半的COPD患者在接受肺康復(fù)訓(xùn)練后疲勞癥狀得到顯著改善，其中嚴(yán)重疲勞的患病率從肺康復(fù)訓(xùn)練開始時的74.9%下降到訓(xùn)練結(jié)束時的33%，并且患者的運動耐受性、焦慮及健康狀況方面均有所改善。漸進性肌肉放松訓(xùn)練也被證明是緩解COPD患者疲勞癥狀的有效方法之一，它可以減輕患者身心壓力，緩解骨骼肌的緊張和收縮［31］。劉銀芳［32］對COPD患者進行肌肉收縮和舒張訓(xùn)練，每次肌肉收縮5～10 s，放松30～40 s，每日2次，持續(xù)8周后患者的疲勞癥狀顯著緩解。

3.2 神經(jīng)肌肉電刺激療法

應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激對目標(biāo)肌肉群進行被動訓(xùn)練是一種有價值的干預(yù)措施，可以使運動神經(jīng)元去極化和誘導(dǎo)非自主的肌肉收縮，研究［33］表明，神經(jīng)肌肉電刺激可以改善COPD患者的肌肉功能和腿部疲勞癥狀。Trabelsi等［34］對COPD患者在肺康復(fù)的基礎(chǔ)上進行了神經(jīng)肌肉電刺激，研究結(jié)果顯示，與對照組相比，接受神經(jīng)肌肉電刺激的干預(yù)組患者運動耐力得到了明顯的改善。Maddocks等［35］對COPD患者進行6周的神經(jīng)肌肉電刺激來增強股四頭肌肌肉功能并提高患者的功能鍛煉能力，干預(yù)結(jié)束后患者的6分鐘步行試驗距離明顯提高。但是，研究者也指出，神經(jīng)肌肉電刺激可以幫助那些由于晚期心力衰竭或呼吸衰竭而不能接受運動訓(xùn)練的嚴(yán)重COPD患者，但不能完全取代肺康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)與肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合使用，并且由于神經(jīng)肌肉電刺激的作用效果持續(xù)時間短，影響肌肉群范圍小，還需要探索效果更持久的方案。

3.3 睡眠干預(yù)

睡眠紊亂會影響COPD患者的呼吸、加重氣體交換的異常、促使肺動脈升高及心律失常［36］，然而呼吸困難與睡眠紊亂都是誘發(fā)COPD患者疲勞發(fā)生的關(guān)鍵因素。Kentson等［13］對COPD患者疲勞的相關(guān)因素研究中指出，失眠可導(dǎo)致患者疲勞加重。國內(nèi)學(xué)者蔣娟［37］對穩(wěn)定期COPD患者進行睡眠干預(yù)，內(nèi)容包括創(chuàng)設(shè)優(yōu)質(zhì)睡眠環(huán)境；支持性心理護理，如松弛訓(xùn)練、音樂療法等；制定規(guī)律作息表進行行為矯正；呼吸操訓(xùn)練以及失眠嚴(yán)重者甚至給予藥物干預(yù)，研究結(jié)果顯示睡眠干預(yù)對改善COPD患者的疲勞狀態(tài)效果明顯。

3.4 營養(yǎng)干預(yù)

COPD患者營養(yǎng)不良會導(dǎo)致肌肉總的體積和重量縮小，肌肉收縮力下降，最終出現(xiàn)外周肌肉疲乏和呼吸肌疲勞是患者感覺疲勞的主要原因［38］。但營養(yǎng)攝入過多，比如高脂肪、高糖飲食后血液中膽囊收縮素水平會升高，會成為通過調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu)而引起疲勞的另一個因素［39］。營養(yǎng)干預(yù)可減少促炎物質(zhì)的形成，調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥水平。Al-shair等［40］研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者的疲勞與腫瘤細(xì)胞壞死因子（TNF-α）水平升高有關(guān)。De Batlle等［41］對COPD患者調(diào)查研究指出，COPD患者攝入較高的n-3PUFA可降低體內(nèi)TNF-α水平。由此可見，選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)方案，可以有效控制COPD患者疲勞發(fā)生的影響因素，緩解疲勞癥狀。但目前關(guān)于COPD疲勞患者營養(yǎng)干預(yù)的研究相對不足，或許可以從改善睡眠障礙方面入手，比如進食富含優(yōu)質(zhì)蛋白的魚類、牛奶及果蔬等促進睡眠的飲食，可以有助于減輕COPD患者的疲勞感［42］。

3.5 中醫(yī)療法

中醫(yī)治療COPD療效確切，可以改善患者肺功能，提高生活質(zhì)量。目前，也不乏關(guān)于中醫(yī)療法緩解COPD患者疲勞的臨床研究。①八段錦：作為中國傳統(tǒng)功法之一，屬于中小強度的有氧運動。孫予祥等［43］研究表明，八段錦訓(xùn)練強度緩慢柔和、松緊結(jié)合，可以提高COPD患者上下肢肌肉力量；其特殊的吐納呼吸方式類似于肺康復(fù)中的呼吸訓(xùn)練，可有效改善呼吸功能，對緩解COPD患者疲勞，提高生活質(zhì)量有一定作用。②針刺療法：研究［44］發(fā)現(xiàn)，可以通過刺激穴位激發(fā)人體經(jīng)氣，加強氣機的化生和推動能力，推動所化生的精微物質(zhì)濡養(yǎng)全身，四肢肌肉得養(yǎng)而運動自如，故針刺療法可提高COPD患者有氧訓(xùn)練的耐受性，緩解肌肉疲勞。③推拿按摩：趙東凱等［45］對COPD患者進行推拿按摩，如隨患者呼吸按壓肺俞、氣海俞，順時針按摩丹田、一指禪推關(guān)元穴、點按云門穴等，發(fā)現(xiàn)可以提高患者6分鐘步行試驗距離，改善肺功能，預(yù)防呼吸肌疲勞。④中藥治療：具有補肺氣功效的中藥也可以有效緩解COPD患者的肌肉疲勞。劉帥等［46］研究表明，黃芪、西洋參、黨參以及茯苓等具有補益氣血、調(diào)補脾肺的功效，在抵抗骨骼肌缺氧和疲勞、增加COPD患者6分鐘步行試驗距離及增加肌肉收縮力和耐力方面療效突出。

3.6 優(yōu)質(zhì)護理方案

①健康信念模式（HBM）：由霍克巴姆在20世紀(jì)50年代首次提出，是指從患者本身出發(fā)，通過評估患者的行為和信念認(rèn)知，運用針對性的健康教育，使患者明白采取健康行為給自身帶來的益處來促使人的行為趨于健康方面做出改變［47］。吉梅等［48］對COPD患者進行以健康信念模式為主導(dǎo)的健康教育，包括知識指導(dǎo)方面，如感知COPD易感性與嚴(yán)重性、知覺受益等；信念支持方面，如提高自我效能與強化行動線索等，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)健康信念模式可以有效緩解COPD患者的疲勞。②自我管理：自我管理是指患者在應(yīng)對慢性疾病過程中，依據(jù)醫(yī)務(wù)人員教授的知識及技能，對癥狀、治療及生活方式等進行自我管理，從而產(chǎn)生健康促進的行為［49］。張彩虹等［50］運用自我管理項目對COPD患者進行干預(yù)，自我管理內(nèi)容全面，包括一般生活管理、癥狀與用藥管理、呼吸肌管理、運動與肌肉放松訓(xùn)練以及情緒管理等，6周干預(yù)結(jié)束后，患者的疲勞癥狀較前明顯緩解。目前暫無針對COPD疲勞患者特異性的護理模式，護理工作者可以結(jié)合COPD疲勞患者生理及心理方面的特征制定全面、優(yōu)質(zhì)、個性化的護理方案。

4 小結(jié)

疲勞作為COPD患者第二大常見癥狀，盡管對患者的生活產(chǎn)生了公認(rèn)的負(fù)面影響，但仍然是COPD患者容易被誤診和診斷不足的癥狀。導(dǎo)致疲勞的病因和機制是復(fù)雜和多因素的，并且治療方案有限，其中疲勞往往作為干預(yù)措施的次要結(jié)果，干預(yù)的主要目的是為了提高患者的身體功能和生活質(zhì)量。今后的臨床工作者在制定干預(yù)措施時可考慮導(dǎo)致疲勞的多方面因素，不僅是COPD患者的身體功能，還要從情感和社會支持的角度進行研究。另外，還應(yīng)該提高醫(yī)務(wù)人員和患者對疲勞的影響及嚴(yán)重程度的認(rèn)識與重視，發(fā)展健康專業(yè)人員的教育，促進COPD患者疲勞的自我管理。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。