覃敏靜，楊苗苗，王凱華，羅春苗，周金嫦

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院產(chǎn)科，廣西南寧，530001）

2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）公布的資料顯示，全球約16.2%的孕婦患有高血糖癥，其中86.4%的孕婦診斷為糖尿病，約2130萬(wàn)例新生兒出現(xiàn)自然流產(chǎn)、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒低血糖及呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病等胎兒異常［1］。妊娠期糖尿病不僅增加了胎兒異常的發(fā)生率，對(duì)產(chǎn)婦也可能引起一系列并發(fā)癥，如羊水過(guò)多、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、酮癥酸中毒、2型糖尿病等［2-3］。目前，飲食營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)已被公認(rèn)是控制血糖的首選且有效方法［4］，健康教育則是幫助妊娠期糖尿病患者學(xué)會(huì)自我健康管理的有效途徑［5］。目前國(guó)內(nèi)已有量性調(diào)查及相關(guān)干預(yù)研究［6-7］。然而，現(xiàn)有的研究缺乏從妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦角度去充分考慮健康教育需求，了解妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的需求可以更好地為她們提供具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。本研究基于妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦視角，探討妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦對(duì)于健康教育的真實(shí)需求，以期發(fā)掘健康教育過(guò)程中忽略的潛在問(wèn)題，為針對(duì)性提供健康教育需求服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年10月—12月，采用目的抽樣法選取在我院就診和住院分娩的妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)（孕24～28周，經(jīng)口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)，空腹血糖≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L和服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L，其中一項(xiàng)及以上異常者）確診為妊娠期糖尿?。徽J(rèn)知溝通能力正常；知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前即診斷有糖尿??；死胎；死產(chǎn)史；多胎妊娠；已經(jīng)診斷為胎兒異常者。樣本量以信息“飽和”為標(biāo)準(zhǔn)，即訪談中獲得的信息出現(xiàn)重復(fù)，不再有新的，重要的主題出現(xiàn)［8］。

最終納入研究對(duì)象12例，年齡25～38（32.30±3.40）歲；產(chǎn)后1～6個(gè)月；經(jīng)產(chǎn)婦7例，初產(chǎn)婦5例；懷孕期間治療情況：8例僅采取飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，其他4例在此基礎(chǔ)上注射胰島素；懷孕期間增加的體質(zhì)量 8.40～11.20 kg，平均（8.90±0.50）kg；文化程度：初中及高中3例，中專及大專4例，本科及以上5例；職業(yè)：農(nóng)民2例，工人2例，公司職員2例，公務(wù)員、干部3例，律師1例，教師1例，會(huì)計(jì)師1例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，課題組成員以半結(jié)構(gòu)式問(wèn)題為引導(dǎo)，采用深度訪談法［9］進(jìn)行面對(duì)面訪談。在訪談前先與受訪者進(jìn)行溝通，詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的、意義及現(xiàn)場(chǎng)筆錄、錄音的必要性。承諾使用編碼代替姓名，以保護(hù)其隱私，同時(shí)監(jiān)督知情同意書。訪談提綱在查閱相關(guān)文獻(xiàn)［10-11］，經(jīng)課題組成員討論并咨詢內(nèi)分泌科專家后初步擬定，訪談問(wèn)題圍繞對(duì)疾病的了解、就診各個(gè)時(shí)期的經(jīng)歷感受、健康教育需求的內(nèi)容、知識(shí)獲取的途徑及評(píng)價(jià)等。具體問(wèn)題包括：①“您在診斷為妊娠期糖尿病后都需要哪些健康教育知識(shí)？比如飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等。”②“您獲得上述健康教育知識(shí)的途徑、方式？”③“您希望醫(yī)護(hù)人員以什么樣的方式對(duì)您提供健康教育？”妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦產(chǎn)后居家恢復(fù)時(shí)期的資料收集以電話訪談、微信及短信溝通交流為主題，訪談的主題同前。

1.2.2 資料分析：訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化為文字，訪談資料采用Colaizzi 7步分析法［12］：①仔細(xì)閱讀所有記錄；②析取有重要意義的陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯集；⑤寫出詳細(xì)無(wú)遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)；⑦對(duì)存在遺漏的地方，返回研究對(duì)象處核實(shí)。然后研究者按照一定的順序和主題進(jìn)行重構(gòu)，使最終形成的主題之間具有一定的關(guān)聯(lián)。

1.2.3 質(zhì)量控制：本研究通過(guò)以下途徑提高研究的信度和效果［13］：①有目的地選樣以提高研究的信度；②研究者深入研究現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月以減少霍桑效應(yīng)；③資料分析多次采用合眾法進(jìn)行連續(xù)的，反復(fù)的分析，并將結(jié)果與原結(jié)果不斷比較，必要時(shí)返回研究處；④對(duì)研究人員則進(jìn)行資料收集方法的培訓(xùn)及相關(guān)情景理解力和直覺(jué)感的培訓(xùn)，盡量避免個(gè)人價(jià)值觀對(duì)現(xiàn)象的理解。

2 結(jié)果

2.1 心理社會(huì)支持貫穿全程

訪談中發(fā)現(xiàn)，確診為妊娠期糖尿病后，心理社會(huì)支持貫穿全程。N4：“診斷為妊娠期糖尿病后，心里很緊張，我母親也是糖尿病，知道她這些年是怎么生活的，什么都不敢吃，又要監(jiān)測(cè)血糖，打胰島素，我害怕我以后也像我母親一樣?！盢7：“我怎么會(huì)得這個(gè)??？之前檢查完全正常啊……想想可能與自己懷孕以后喜歡吃甜食有關(guān)吧，吃了以后也不運(yùn)動(dòng)，我爸媽說(shuō)懷孕以后就應(yīng)該多吃，小孩才健康。”N10：“越到后面（懷孕時(shí)間）感覺(jué)越緊張，尤其是擔(dān)心對(duì)寶寶有影響，有時(shí)候不想還好，聽(tīng)到別人說(shuō)不好的消息（胎兒方面），我就會(huì)擔(dān)心自己?！盢1：“我現(xiàn)在也是非常困惑，血糖經(jīng)常升高，但是自己又不知道怎么去控制才好。”在整個(gè)孕期孕婦需要各方面的心理社會(huì)支持，尤其是醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)。N1：“你們與我交流一下，解除我心里很多疑問(wèn)，謝謝你們的幫助?！盢6：“不管是糖尿病科的醫(yī)生護(hù)士，還是產(chǎn)科的醫(yī)生護(hù)士，他們都很好，給我詳細(xì)講解關(guān)于這個(gè)疾病需要注意的問(wèn)題，像飲食方面的一些知識(shí)，很詳細(xì)很耐心地給我解答，這對(duì)我血糖的控制幫助很大?！盢9：“每次去都得到糖尿病專科護(hù)士一對(duì)一的飲食指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)及藥物干預(yù)，心理緊張的時(shí)候，護(hù)士都會(huì)安慰我?！?/p>

2.2 飲食運(yùn)動(dòng)治療方案選擇的健康教育需求

妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的飲食運(yùn)動(dòng)治療方案較多，怎樣的飲食運(yùn)動(dòng)治療方案更適合自己是孕產(chǎn)婦最關(guān)心的。N3：“有時(shí)和其他孕婦交流，當(dāng)治療方法不同時(shí)，總覺(jué)得她們的可能更好一些?！盢11：“我早期就是食欲不好，看到魚、蔥、肉就會(huì)惡心，只能吃些酸甜的蘿卜，特別喜歡吃荔枝、葡萄，所以血糖就升高了.....現(xiàn)在只能想辦法，也期望你們的指導(dǎo)?！盢6：“醫(yī)生護(hù)士告訴我要少量多餐，清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，但是，我更加希望具體的我能夠吃那些食物，每一餐吃多少，現(xiàn)在晚上到了22：00以后我就好餓了，這個(gè)時(shí)候我都會(huì)吃兩個(gè)雞蛋，喝一杯牛奶?！盢2：“我懷孕1個(gè)多月的時(shí)候覺(jué)得特別餓，很想吃，特別喜歡吃零食，比如餅干、蛋糕、巧克力，當(dāng)時(shí)我不知道吃這些零食會(huì)導(dǎo)致血糖升高，診斷為妊娠期糖尿病以后，通過(guò)控制飲食，少量多餐，適當(dāng)加餐，不吃甜食，另外我每天吃的東西都會(huì)用你們給我的一張飲食及血糖記錄單寫出來(lái)，比如我早餐一兩的包子，一杯300 mL純牛奶，一個(gè)雞蛋，餐后兩小時(shí)加餐半根黃瓜，兩塊豆腐干，兩個(gè)核桃這些都詳細(xì)記錄好，餐后的血糖也記錄好，再拿去給醫(yī)生看我的飲食和血糖情況，每天都這么做我的血糖就恢復(fù)正常了?！?/p>

2.3 相關(guān)不適及應(yīng)對(duì)的健康教育需求

懷孕后期由于胎齡及孕婦體質(zhì)量增加，孕婦運(yùn)動(dòng)受限，部分孕婦甚至需要打胰島素才能控制血糖。N10：“越到后面（懷孕時(shí)間）感覺(jué)越緊張，尤其是擔(dān)心對(duì)寶寶有影響，有時(shí)候不想還好，聽(tīng)到別人說(shuō)不好的消息（胎兒方面），我就會(huì)擔(dān)心自己。”N8：“到了6個(gè)月通過(guò)科學(xué)的飲食、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，我的血糖基本上能控制得很好。隨著胎兒的增大你們（醫(yī)生護(hù)士）告訴我要注意增加營(yíng)養(yǎng)，比如注意添加雞蛋、牛奶、蔬菜、水果才能保證足夠的營(yíng)養(yǎng)?！盢4：“我懷孕了以后整個(gè)人都覺(jué)得有累，早期還好點(diǎn)，飯后還能運(yùn)動(dòng)30分鐘，到了中期晚期就只想躺在床上，一動(dòng)也不想動(dòng)，所以懷孕到了20周血糖就高了，我的飲食也不是很注意，水果吃得很多，比如榴蓮，櫻桃一次可以吃一斤，懷孕了就特別喜歡吃水果.......所以我也是有點(diǎn)緊張，害怕自己和寶寶將來(lái)都有糖尿病，或者有并發(fā)癥，現(xiàn)在我一定要注意飲食與運(yùn)動(dòng)了?！盢11：“本來(lái)我不想打胰島素的，但是醫(yī)生建議我打胰島素，說(shuō)血糖太高了，如果不打會(huì)影響到胎兒生長(zhǎng)，為了寶寶健康我只能打了，但是我很怕痛，你們（醫(yī)生護(hù)士）告訴我每打一次胰島素都要換一顆針頭，我就換了，后來(lái)就真的不是很疼了，我也能接受了。”

2.4 居家自我照護(hù)的健康教育需求

寶寶的照護(hù)問(wèn)題是大部分產(chǎn)婦關(guān)心的問(wèn)題，此外，產(chǎn)婦表示還是應(yīng)該要聽(tīng)醫(yī)生護(hù)士的建議，繼續(xù)保持良好的生活飲食習(xí)慣。N8：“現(xiàn)在各方面（寶寶與自身）情況都蠻好的，我覺(jué)得這樣的飲食也挺好的，以后也可以這樣的，什么事情習(xí)慣了就好了，現(xiàn)在家里面的人受到我的影響也覺(jué)得這樣的飲食很好。”N5：“感覺(jué)還好，煩惱的事情就是以后難道都要注意飲食嗎？我本來(lái)就是吃貨一個(gè)？”N9：“家人說(shuō)要多吃才能有奶，我還要控制飲食嗎？”N6：“產(chǎn)婦什么食物可以吃什么？為了促進(jìn)乳汁分泌，可以吃什么呢？”但是也有個(gè)別產(chǎn)婦表示自己在懷孕期間為了控制血糖所付出的努力與犧牲，決定要在這個(gè)時(shí)候吃回來(lái)。N3：“現(xiàn)在我解脫了，就可以吃了，就像高考一樣，考試完了可以好好放松了。”

2.5 獲取健康教育信息途徑的多樣化

在信息的可信度方面，大部分孕產(chǎn)婦還是比較相信專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，她們希望能從醫(yī)護(hù)人員處得到更有效的信息支持。N4：“可信度方面我當(dāng)然是相信醫(yī)生護(hù)士，我也會(huì)去找他們咨詢，雖然有時(shí)候不方便，也會(huì)拿檢查結(jié)果去找醫(yī)生護(hù)士。”也有一些孕產(chǎn)婦會(huì)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等途徑搜索一些相關(guān)的資料。N5：“平時(shí)我都很關(guān)注這方面的知識(shí)，比如上網(wǎng)了解一些疾相關(guān)的知識(shí)，還有育嬰方面的書刊?！盢12：“親戚朋友也會(huì)告訴我一些信息?！?/p>

3 討論

3.1 加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦心理社會(huì)支持健康教育的指導(dǎo)

妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦是心理危機(jī)發(fā)生的高危人群。她們不僅關(guān)注自己，更關(guān)注胎兒的健康，但也是因?yàn)閷?duì)胎兒的責(zé)任感，促使自身積極應(yīng)對(duì)疾病［14］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取合適的干預(yù)方法，如個(gè)體化的治療方案、個(gè)體化的健康教育，與孕產(chǎn)婦及其家屬一起制定并實(shí)施合理可行的血糖控制措施，提高孕產(chǎn)婦對(duì)飲食與運(yùn)動(dòng)療法的依從性，減少胰島素的使用。必須使用胰島素才能控制血糖的孕產(chǎn)婦，首先告知孕產(chǎn)婦正確的注射方法，其次給予安慰及鼓勵(lì)，提供其健康教育干預(yù)內(nèi)容，引導(dǎo)其以積極、正確的態(tài)度配合治療。

3.2 加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦飲食運(yùn)動(dòng)及治療方案的指導(dǎo)

妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦在長(zhǎng)期的治療護(hù)理過(guò)程中，其健康教育需求是持續(xù)的、動(dòng)態(tài)變化的［15-16］。研究［17］表明，及時(shí)全程提供各種健康指導(dǎo)、治療和護(hù)理，通過(guò)合理的飲食運(yùn)動(dòng)管理，藥物治療，可以使孕產(chǎn)婦的血糖、體重達(dá)到較為理想的水平，減少新生兒并發(fā)癥及妊娠期孕婦合并癥的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員需在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，根據(jù)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的健康教育需求給予有針對(duì)性的支持，比如根據(jù)妊娠期糖尿病孕婦的體質(zhì)量指數(shù)制訂食譜，孕期如何吃水果，認(rèn)識(shí)食物交換份等，參考《中國(guó)居民膳食指南（2016）》［18］中的孕期營(yíng)養(yǎng)指南部分制訂針對(duì)性的指導(dǎo)方案，進(jìn)行一對(duì)一運(yùn)動(dòng)與膳食指導(dǎo)。

3.3 有針對(duì)性地對(duì)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦提供居家自我照護(hù)指導(dǎo)

本研究結(jié)果顯示，寶寶健康的照護(hù)問(wèn)題是妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦最為關(guān)心的問(wèn)題，需要得到進(jìn)一步的重視。研究［19］顯示，針對(duì)性地生活方式干預(yù)能夠有效改善妊娠期糖尿病產(chǎn)后體質(zhì)量和BMI，對(duì)預(yù)防妊娠期糖尿病產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展亦具有積極的預(yù)防作用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取各種形式加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教，發(fā)放妊娠期糖尿病健康及飲食指導(dǎo)手冊(cè)，針對(duì)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦出現(xiàn)的擔(dān)憂寶寶健康照護(hù)問(wèn)題提供心理支持，比如“一對(duì)一的個(gè)體化教育［20］。但是，本研究也顯示，個(gè)別受訪者表示“寶寶出生以后自己就解脫了，就可以隨便吃了?！碧崾踞t(yī)護(hù)人員在針對(duì)妊娠期糖尿病制定及實(shí)施干預(yù)時(shí)，應(yīng)區(qū)別2型糖尿病患者的干預(yù)模式。

3.4 提供更多妊娠期糖尿病相關(guān)的健康教育信息

互聯(lián)網(wǎng)逐漸成為妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦搜索妊娠期糖尿病相關(guān)信息的重要來(lái)源［21］。妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦及家屬可以通過(guò)微信等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，了解大量的健康教育信息。例如江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科建立的妊娠期糖尿病居家護(hù)理平臺(tái)，為孕產(chǎn)婦提供了一個(gè)良好的信息渠道，對(duì)改善產(chǎn)婦的自我管理行為和情緒障礙具有積極意義［22］。然而，類似的妊娠期糖尿病專業(yè)支持網(wǎng)站數(shù)量有限，受眾有限，大多數(shù)的網(wǎng)絡(luò)信息的質(zhì)量值得商榷。妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦并不清楚信息的可靠性及科學(xué)性，孕產(chǎn)婦更希望從專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員處獲取專業(yè)知識(shí)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的需求，提供有效的信息咨詢途徑，充分告知孕產(chǎn)婦相關(guān)的實(shí)證信息。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。