李 芹，石 帆

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，山東濟南，250117）

乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤類型，對患者及家屬的軀體心理健康和生活質(zhì)量帶來嚴重影響［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進步，以及靶向藥物、免疫治療等新藥物新技術(shù)的使用，我國乳腺癌患者的生存時間延長，五年生存率超過70%，發(fā)達地區(qū)可達90%［2］。越來越多的乳腺癌患者將保持長期帶瘤生存狀態(tài)，但由乳腺癌導(dǎo)致的上肢淋巴水腫情況非常常見，相關(guān)研究［3-4］報道，由乳腺癌導(dǎo)致的上肢淋巴水腫發(fā)生率約20%～40%。發(fā)生上肢淋巴水腫的患者往往從自覺患肢沉重、腫脹開始，逐漸發(fā)展為患肢臂圍增粗、皮膚纖維化甚至出現(xiàn)感染等。目前淋巴水腫尚不能治愈，手術(shù)是治療非淋巴水腫的首選方法，同時推薦使用綜合消腫治療。綜合消腫治療是國際上應(yīng)用最廣、療效最好的保守治療方法，包括皮膚護理、手法淋巴引流、壓力裝置的使用。醫(yī)院自2017年引進綜合消腫治療并進行改良，實施效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年11月就診于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的門診及住院乳腺癌患者60例，均符合納入排除標準。納入標準：病理診斷為乳腺癌；乳腺癌改良根治術(shù)或保乳根治術(shù)后；出現(xiàn)淋巴水腫，且根據(jù)分期標準判定為中、重度淋巴水腫者；未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；無合并其他組織器官惡性腫瘤或其他嚴重心腦腎疾??；患者及其家屬知情同意，自愿參加。排除標準：僅行單純?nèi)橄偾谐蛐星吧诹馨突顧z未見腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移；近3個月內(nèi)發(fā)生過上肢靜脈血栓者；意識不清及其他影響交流溝通者。

1.2 方法

納入研究的60例患者均由醫(yī)院淋巴水腫專科小組成員進行綜合消腫治療。干預(yù)前實施者均已通過淋巴水腫師統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。具體治療方法如下：①皮膚護理：皮膚護理是CDT治療中最重要的環(huán)節(jié)之一，能有效預(yù)防皮膚淋巴管炎或者蜂窩組織炎癥，改善上皮角化，粗糙和纖維化。指導(dǎo)患者注意皮膚清潔，可使用外用藥防止皮膚感染，緩解纖維化和角化程度。臨床常用制劑為賽膚潤液體敷料。手法引流前涂抹相應(yīng)的乳膏可以使手法淋巴引流更加順暢，增加患者舒適度，并防止皮膚干燥，緩解長期繃帶壓力治療引起的瘙癢等不適。②手法引流：2次/d，1次持續(xù)20～30 min（纏、松繃帶/戴、脫袖套前后）。先激活區(qū)域淋巴結(jié)（面頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝）；按照先軀干后肢體、先健側(cè)后患側(cè)的順序，沿引流區(qū)域的淋巴走向作按摩；對于纖維化或腫脹明顯的部位可先進行揉壓，使局部軟化后再行引流。③彈性壓力包扎：在患側(cè)上肢用彈力繃帶自遠心端向近心端梯度包扎，形成由遠心端向近心端的壓力梯度，彈力繃帶每月更換1次，包扎后配合每日佩戴彈力袖套。每天彈力繃帶和彈力袖套的佩戴時間為16 h。④功能鍛煉：科室自行設(shè)計乳腺癌術(shù)后康復(fù)操，每周至少鍛煉3～5次，每次10～20 min，動作輕柔，循序漸進，配合呼吸。出院時指導(dǎo)患者關(guān)注醫(yī)院淋巴水腫微信公眾號，學(xué)習(xí)康復(fù)操及其他康復(fù)知識，患者也可在家跟隨視頻進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

分別在治療前、治療后2周、治療后4周進行效果評價，包括上肢周徑測量及量表評估。若為雙側(cè)乳腺癌的患者，其周徑取雙側(cè)周徑平均值。①上肢皮膚硬化程度評分量表：參照舒晴等［5］對乳腺癌相關(guān)淋巴水腫患者的評估方法，采用改良Rodnan皮膚評分（mRSS）標準選擇患側(cè)中指指背、患側(cè)手背、患側(cè)前臂前面、患側(cè)上臂前面4個部位，每個部位根據(jù)皮膚硬化程度以0～3分進行評分，分值越高表明皮膚硬化程度越嚴重。②乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表（BCLE-SEI）：包括癥狀評分和困擾度評分兩部分，共56個條目，每個條目根據(jù)患者自身感受在0～4分進行賦值，分別代表“沒有”至“非常嚴重”，得分越高表明淋巴水腫癥狀及困擾程度越嚴重［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患肢周徑

在干預(yù)前、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周測量60例患者患側(cè)上肢臂圍，以掌橫紋處為起點，間隔10 cm測量直至腋窩處，具體見表1。除掌橫紋處周徑變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，患側(cè)上肢其他部位周徑縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患側(cè)上肢臂圍（±s）cm

F P掌橫紋處掌橫紋上10 cm掌橫紋上20 cm掌橫紋上30 cm掌橫紋上40 cm干預(yù)前16.72±2.31 23.35±4.33 27.64±4.52 31.25±3.45 33.78±2.38干預(yù)后2周16.72±2.31 16.72±2.31 16.72±2.31 16.72±2.31 16.72±2.31干預(yù)后4周16.72±2.31 16.72±2.31 16.72±2.31 16.72±2.31 16.72±2.31 6.134 17.658 19.176 16.762 26.873 1.45 0.036＜0.001＜0.001 0.165

2.2 量表得分情況

干預(yù)4周后，患者mRSSs和BCLE-SEI均較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 干預(yù)前后量表得分情況（±s）分

與干預(yù)前比較，*P＜0.05；干預(yù)4周與干預(yù)2周相比，#P＜0.05。

干預(yù)4周后3.16±0.48*#42.26±5.63*#改良Rodnan皮膚評分乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表干預(yù)前6.34±1.31 78.65±15.33干預(yù)2周后5.05±0.87*56.34±7.35*

3 討論

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫目前尚不可治愈，臨床上以預(yù)防及康復(fù)管理為主。目前綜合消腫療法應(yīng)用較廣，醫(yī)院自2017年引進該治療方法并加以改良后，在緩解乳腺癌患者上肢淋巴水腫中取得良好效果。在乳腺癌相關(guān)淋巴水腫的評估方法上，目前尚未有金標準，臨床中以測量臂圍為主，簡單便捷。但對皮下成分缺乏評估，因此，建議有條件的患者可以配合B超檢查評估淋巴水腫改善效果。本研究采用的量表可以評估患者的癥狀體驗，主觀感受等，也是有效的效果評估方法之一。本研究結(jié)果顯示，除掌橫紋處周徑外，患側(cè)上肢其他部位周徑較干預(yù)前縮小，且干預(yù)4周后，患者mRSSs和BCLE-SEI均較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示改良版綜合消腫療法對乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫治療效果良好，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。