周 宇，陳曉雙，卞恒杰，高 利，王 睿

（南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科，江蘇南京，210014）

負壓封閉引流（VSD）技術被廣泛應用于臨床外科系統(tǒng)，從骨組織感染創(chuàng)面治療到軟組織移植修復，再到難愈性傷口閉合，VSD均發(fā)揮重要的作用［1-3］。VSD在治療結核性竇道時，對于一些滲出性多為粘稠膿性的陳舊性竇道，經常出現(xiàn)泡沫及管道阻塞，滲出物滯留等情況［4］，需要多次治療，不僅會影響患者的治療信心，還會增加經濟負擔。臨床中，通過制定合理的術后護理及改良置管方式，可以有效地改善上述情況。本研究主要回顧性分析了結核性竇道治療中負壓封閉引流置管方式的改良及護理經驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月—2020年2月南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的6例結核性竇道患者的臨床資料，其中男2例，女4例；年齡45～72歲，中位年齡61歲；病程2～50年；胸壁竇道1例，腰臀部竇道4例，腹股溝竇道1例。

1.2 方法

竇道內及周圍皮膚常規(guī)消毒，刮匙搔刮，清除竇道內增生肉芽組織，保持竇道通暢，無菌原則下放置VSD裝置，對于貼膜后出現(xiàn)周圍皮膚瘙癢，發(fā)紅等過敏反應，可適當口服抗過敏藥物改善癥狀。同時，可以在VSD使用5 d左右后，若無明顯滲出液引流出，拆除VSD裝置，無菌操作下將泡沫海綿用生理鹽水充分浸泡，清理海綿及引流管內的膿液及肉芽組織，重新置管后貼膜3～4 d即可。日間每6 h觀察1次透明膜是否漏氣，同時使用20 mL注射器進行1～2次沖洗，防止膿液過多而徹底堵塞海綿及引流管孔。灌注沖洗的時候關閉或減少負壓吸力（20 kPa），保證生理鹽水可以在泡沫中彌散［5-6］，分多次緩慢注水沖洗，防止生理鹽水沖破貼膜。觀察患者每日體溫變化，也可以根據竇道周圍組織培養(yǎng)結果，伴有局部細菌感染的患者，配合抗生素局部沖洗，達到局部抗感染治療的目的［7］。同時，囑患者翻身活動時，緩慢動作，適當保護貼膜周圍。夜間考慮患者翻身活動減少，膿液不會隨體位波動式由竇道內溢出，故不做特殊處理。置管前后分別做局部分泌物細菌培養(yǎng)，常規(guī)靜脈及口服抗結核藥物治療。

2 結果

6例患者VSD放置期間無明顯管道堵塞現(xiàn)象出現(xiàn)（堵塞時間＜24 h），拆除后表面及竇道內海綿泡沫富有彈性，局部細菌培養(yǎng)陰性，竇道內滲出量明顯減少，竇道及皮下腔隙縮小，患者無明顯疼痛等不適感。

3 討論

VSD的基本原理較為簡單，將帶有多孔引流管的醫(yī)用聚乙烯醇泡沫填充或覆蓋在創(chuàng)面上后，生物薄膜將泡沫及周圍皮膚組織嚴密封閉，通過可控的負壓吸引裝置將引流物持續(xù)引出，達到降低創(chuàng)面細菌數(shù)量、減輕軟組織水腫、加快肉芽生長、增加創(chuàng)面血流等目的［8-10］。部分骨結核的患者，由于錯過了最佳手術時期，同時缺乏正規(guī)的抗結核治療，骨結核遷延難愈，后期往往伴有竇道形成。臨床上，以脊柱結核伴竇道形成最多，竇道的部位以背部、腹股溝、臀部最為常見，其局部軟組織較為豐厚，竇道較深、范圍較大，對于一些抗結核耐藥、療效欠佳的患者，局部的清創(chuàng)手術后竇道復發(fā)的可能性大，特別是當伴有腸結核、軟組織結核的情況下，多次的手術會降低患者治療的信心［11］。VSD操作簡單，往往更容易被患者接受，除了常規(guī)的術前清潔皮膚，完全覆蓋創(chuàng)面、術后定期觀察外，對于腰腹這些特殊部位，負壓吸力、覆蓋面積及沖洗頻次也進行了改良。對于體型較胖者，脊柱后凸側彎嚴重的患者，其部分竇道位于腹股溝、大腿內側根部的，在使用VSD過程中，需要擴大周圍皮膚酒精消毒面積，泡沫敷料超過竇道周圍至少2 cm，透明膜至少超過敷料周圍4 cm，使用時防止皮膚褶皺，同時控制負壓吸力不宜太高（30～50 kPa），防止腸結核的患者出現(xiàn)腸瘺癥狀。

結核患者的竇道周圍組織因為多次手術及慢性炎癥［12］，皮膚較多敏感，脆性增加，臨床中常出現(xiàn)泡沫敷料被膿液堵塞現(xiàn)象，隨患者活動，膿液自透明膜周圍逐漸滲出，封閉負壓引流裝置失去效果。對于膿液較為稀薄的，可截取一段帶有泡沫的多孔引流管置入竇道內，對于膿液稠厚，容易堵塞海綿的，將截取的一小段裸露多孔引流管部分置入竇道內，表面覆蓋海綿吸附，正常負壓吸引的時候，裸露在泡沫外的多孔管部分被周圍的泡沫及皮膚覆蓋，不會影響正常泡沫的均勻負壓吸力，當沖洗時關閉或降低負壓時，通過多孔管可以直接將游離的膠凍狀膿液吸出，調整或晃動透明膜，可以將膿液相對徹底清除。對于一些以竇道愈合為目的的，將帶有泡沫的引流管置入竇道內后，拔除VSD裝置時，泡沫所占用的空間也會成為竇道愈合的一個障礙。所以對于置入竇道內泡沫面積的大小及形狀選擇應該根據竇道內腔隙的特點進行調整，特殊情況下，對于竇道內膿液特別稠厚部分呈膠凍狀的，竇道內置管及表面引流管吸附引流作用往往較為局限，規(guī)范化的護理，如管道沖洗和薄膜負壓調節(jié)極為重要，必要時可拆除海綿清洗后二次貼敷使用［13-14］。與常規(guī)的竇道內紗布引流相比，封閉負壓裝置可以大大減少竇道感染的幾率［15］，同時，引流通暢的情況下，能夠更加完全的將滲出物及時吸出，保持竇道內組織的相對高血流量狀態(tài)及竇道壁的有效貼合，從而促進竇道的快速愈合。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。