肖 軍，趙 秋

武漢大學中南醫(yī)院消化內(nèi)科（武漢 430071）

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是胰腺組織進行性慢性炎癥性疾病，病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化，以反復發(fā)作的上腹部疼痛、腹瀉等為主要臨床表現(xiàn)，可伴有胰管結(jié)石、胰腺實質(zhì)鈣化、胰管狹窄、胰管不規(guī)則擴張、胰腺假性囊腫形成等[1-2]。酗酒是西方國家CP主要的致病因素之一，而我國以特發(fā)性CP為主，遺傳因素占主導地位[2-3]。CP患者的治療一般遵循“內(nèi)科保守－內(nèi)鏡介入－外科手術”三步走原則或創(chuàng)傷遞升式治療理念[3-4]。內(nèi)科治療主要包括急性發(fā)作期的治療、胰腺外分泌功能不全和糖尿病的治療以及疼痛管理等。當前臨床實踐中，通常在內(nèi)鏡治療無效時才考慮外科手術。然而，CP疼痛治療和并發(fā)癥治療方案的選擇，特別是在內(nèi)鏡介入和外科手術治療時機選擇方面仍存在爭議。2016年起，國際胰腺病學會（IAP）、美國胰腺學會（APA）、日本胰腺學會（JPS）與歐洲胰腺學會（EPC）聯(lián)合組建了一個由消化內(nèi)科、消化外科以及放射科等多學科專家組成的世界性團隊，基于循證醫(yī)學證據(jù)制訂并于2020年5月發(fā)布了《2020年國際指南：慢性胰腺炎內(nèi)鏡介入治療》[5]，就CP內(nèi)鏡介入治療的適應證等9個關鍵臨床問題提出了26項聲明，為醫(yī)患提供最佳臨床診療選擇。本文對該指南涵蓋的臨床問題與聲明進行要點摘譯，為我國CP相關臨床實踐提供參考。

1 方法

1.1 證據(jù)分級與推薦強度

應用GRADE方法評估聲明的證據(jù)等級與推薦強度。證據(jù)等級評價標準為：①高，進一步研究顯著更改結(jié)論的可能性極低；②中，進一步研究也許會完全改變結(jié)論；③低，進一步研究很可能完全改變結(jié)論。推薦強度標準為：①強推薦，明確益處大于風險和負擔；②弱推薦，益處與風險和負擔處于平衡，或益處與風險和負擔幾乎接近平衡或不清楚；③有條件推薦，介于強推薦與弱推薦之間。

1.2 共識方法

國際專家組通過李克特9分量表對每項聲明的一致性強度進行投票表決，結(jié)果分為：強（＞80%的投票在7分或以上）、有條件（65%的投票在7分或以上）、弱（＜65%的投票在7分或以上）3個等級。此外，專家組針對每個問題和陳述的評論進行匯編，并附有關鍵文獻支持。所有作者均對聲明和評論進行審查，以確保準確性和適用性。

2 結(jié)果

2.1 慢性胰腺炎干預治療的適應證

聲明2.1.1 CP伴持續(xù)劇烈腹痛的患者應行內(nèi)鏡介入或外科手術治療。對于無腹痛者，不建議以內(nèi)鏡介入或外科手術治療的形式進行干預。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強；一致性：強）

聲明2.1.2 對有持續(xù)臨床癥狀的CP局部并發(fā)癥，如胃出口梗阻、十二指腸狹窄、膽道梗阻、假性囊腫形成，應在仔細評估病情后進行內(nèi)鏡介入或外科手術治療。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強；一致性：強）

聲明2.1.3 對不適合外科手術或內(nèi)鏡介入治療和（或）體外震波碎石治療效果欠佳，或一般情況較差暫不能外科手術者，可選擇腹腔神經(jīng)叢阻滯術作為嚴重腹痛患者的臨時止痛措施。（證據(jù)等級：中；推薦強度：弱；一致性：弱）

CP干預治療主要包括內(nèi)鏡介入、體外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和外科手術，這些方法在全球范圍內(nèi)的臨床實踐中存在較大差異。內(nèi)鏡介入和外科手術均屬有創(chuàng)治療，通常在內(nèi)鏡介入治療無效時才考慮外科手術?；颊咛弁词歉深A治療的原因之一，是決定內(nèi)鏡介入或外科手術的關鍵因素。CP患者有以下疼痛特征需干預治療：①胰管形態(tài)異常和疼痛之間有因果關系；②疼痛持續(xù)發(fā)作；③內(nèi)科藥物治療失?。虎芴弁闯掷m(xù)3個月以上。然而，CP疼痛治療方案的選擇，特別是內(nèi)鏡介入和外科手術治療時機選擇方面仍存爭議[6]。Dite等研究顯示，外科手術對CP患者長期疼痛的控制優(yōu)于內(nèi)鏡介入治療（完全緩解率34% VS. 15%，部分緩解率52% VS. 46%）[7]。Cahen等開展隨機對照研究對外科手術與內(nèi)鏡下引流效果進行比較，長期隨訪結(jié)果顯示外科手術組疼痛緩解率較內(nèi)鏡引流組高（80% VS. 38%）[8]?；谏鲜鲅芯?，部分指南建議將外科手術作為CP患者疼痛治療的最優(yōu)選擇[9]。但這2項研究患者病例數(shù)少，且大部分患者阿片類藥物依賴，因此其結(jié)論并不適用于所有CP患者?！?017年歐洲胃腸病學聯(lián)盟循證指南：慢性胰腺炎的診斷和治療》和《2018 ESGE指南：慢性胰腺炎的內(nèi)鏡治療》建議內(nèi)鏡治療和（或）ESWL作為疼痛性非復雜性CP伴胰頭或體部主胰管（mainpancreaticduct，MPD）梗阻患者的一線治療，6 ～8周后評估臨床療效，療效不滿意者應再次進行多學科病例討論，并考慮外科治療選擇。與這些指南相比，本國際指南更強調(diào)內(nèi)鏡介入治療的重要性和外科干預時機。內(nèi)鏡介入治療可顯著緩解CP患者的腹痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。CP局部并發(fā)癥（包括胃出口梗阻、十二指腸狹窄、膽道梗阻伴膽汁淤積和假囊腫）也是內(nèi)鏡介入或外科手術的適應證。雖然有系統(tǒng)評價顯示超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）引導下的腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術（celiac plexus block，CPB）可緩解51% ～59%患者的疼痛，但其療效短，不如外科手術治療，故本指南未就CPB治療CP患者疼痛達成共識。

2.2 胰管狹窄的治療策略

聲明2.2.1 包括內(nèi)鏡介入在內(nèi)的非手術性主胰管減壓可有效緩解CP患者的疼痛。內(nèi)鏡介入治療失敗或需要反復內(nèi)鏡治療的患者可選擇外科手術治療。（證據(jù)等級：中；推薦強度：有條件；一致性：強）

聲明2.2.2 若常規(guī)內(nèi)鏡治療失敗，患者又有手術治療禁忌證，超聲內(nèi)鏡引導下的主胰管引流術可作為控制疼痛的備選方法。（證據(jù)等級：中；推薦強度：弱；一致性：弱）

聲明2.2.3 對于伴有門/脾靜脈血栓形成的患者，內(nèi)鏡下胰膽管引流是治療疼痛及膽道梗阻的首選方法。（證據(jù)等級：中；推薦強度：有條件；一致性：強）

主胰管減壓的主要目的是減輕CP患者疼痛。內(nèi)鏡下主胰管支架植入近期有效率為65% ～95%，2 ～12年疼痛緩解率為54% ～85%。CP患者主胰管結(jié)石采用內(nèi)鏡下胰括約肌切開術和網(wǎng)籃/球囊取石，取石失敗與結(jié)石直徑大于10 mm、位置彌散、結(jié)石嵌頓和結(jié)石在狹窄段上游有關。內(nèi)鏡治療胰頭狹窄和結(jié)石的成功率遠高于胰體和（或）胰尾[10]。早期手術和首選內(nèi)鏡介入治療者在并發(fā)癥、死亡率、住院率、胰腺功能和生活質(zhì)量等方面無顯著差異[11]。對一些不能手術或不能完成內(nèi)鏡下支架植入的復雜病例，超聲內(nèi)鏡引導下支架植入術是最佳選擇，但指南建議只能在有條件的專業(yè)中心完成。CP患者內(nèi)臟靜脈血栓形成，包括脾靜脈、門靜脈和腸系膜靜脈血栓形成，導致肝外門靜脈高壓癥的發(fā)生率約為11.6%，國內(nèi)外指南均推薦首選內(nèi)鏡治療[2,4,12]。

2.3 胰管狹窄內(nèi)鏡的治療策略

聲明2.3.1 利用內(nèi)鏡下逆行胰管造影術X線監(jiān)視下越過胰管狹窄處放置塑料支架，并根據(jù)狹窄程度選擇適用支架直徑。（證據(jù)等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

聲明2.3.2 置入的塑料支架應在2 ～3個月后取出。此時若胰管仍有明顯狹窄，則應置入新的支架。（證據(jù)等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

聲明2.3.3 對于嚴重或持續(xù)性胰管狹窄者，可考慮使用多根塑料支架或金屬支架置入。（證據(jù)等級：低；推薦強度：有條件；一致性：弱）

約36%接受胰腺支架置入術的CP患者發(fā)生胰管管壁改變，與支架阻塞、直接支架損傷或側(cè)支阻塞有關。支架更換通常在首次支架置入后2 ～6個月進行，且不超過1年。多根塑料支架或可移除的全覆膜自膨式金屬支架（fully covered self-expandable metal stent，F(xiàn)CSEMS）已被用于嘗試更快的解決狹窄問題。Costamagna等發(fā)現(xiàn)，在放置塑料支架（8.5Fr ～11Fr）后38個月的隨訪中，84%的患者臨床癥狀可有效緩解，且無嚴重的并發(fā)癥[13]。86%CP患者FCSEMS放置2 ～3個月后疼痛可完全緩解，但支架遷移率較高[14]。

2.4 胰管結(jié)石的治療策略

聲明2.4.1 對經(jīng)內(nèi)科治療疼痛未明顯緩解的CP患者，ESWL應作為主胰管結(jié)石非手術治療的一線治療方法，或先置入胰管支架以暫時緩解疼痛。（證據(jù)等級：低；推薦強度：有條件；一致性：有條件）

聲明2.4.2 內(nèi)鏡下取石適用于ESWL后的小結(jié)石或結(jié)石碎片。（證據(jù)等級：中；推薦強度：有條件；一致性：強）

52.7 %主胰管結(jié)石直徑大于5 mm且保守治療失敗的CP患者，行ESWL后實現(xiàn)了完全的疼痛緩解，并在平均24個月（2 ～60個月）的隨訪中，輕度至中度疼痛緩解率為33.4%，患者生活質(zhì)量改善率為88.2%，70.7%的患者達到胰管結(jié)石的完全清除[15]。僅內(nèi)鏡介入治療胰管結(jié)石成功率低，并發(fā)癥發(fā)生率高。有研究表明ESWL聯(lián)合內(nèi)鏡介入治療可提供良好的長期結(jié)果[16]。導管內(nèi)激光或液電碎石術是另一種選擇，但成功率從47%到89%不等。

2.5 慢性胰腺炎并發(fā)胰腺假性囊腫的治療策略

聲明2.5.1 對引起癥狀和（或）有并發(fā)癥的胰腺假性囊腫，應行內(nèi)鏡干預或手術治療。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強；一致性：強）

聲明2.5.2 對有癥狀和（或）有并發(fā)癥的潛在主胰管狹窄或破裂，若囊腫直徑小于5 cm并與主胰管相通，應采用內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭放置胰管支架。（證據(jù)等級：中；推薦強度：有條件；一致性：有條件）

聲明2.5.3 直徑大于5 cm的無癥狀或無并發(fā)癥的胰腺假性囊腫在6周內(nèi)若不能消退，可選擇EUS引導下經(jīng)胃十二指腸壁引流治療。（證據(jù)等級：低；推薦強度：弱；一致性：弱）

聲明2.5.4 若懷疑是腫瘤性囊性病變，可行診斷性的細針穿刺活檢術。（證據(jù)等級：低；推薦強度：弱；一致性：弱）

聲明2.5.5 若內(nèi)鏡下假性囊腫引流失敗或需反復引流，尤其是胰管離斷綜合征、炎性腫塊和胰管內(nèi)結(jié)石伴狹窄時，應考慮外科手術治療。（證據(jù)等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

CP患者中胰腺假性囊腫發(fā)生率為20% ～40%，其中約20%的病例假性囊腫可自發(fā)消退。胰腺假性囊腫的并發(fā)癥包括囊腫感染、膽管或胃流出道梗阻或十二指腸狹窄、腹腔竇道形成、胰胸膜瘺、門靜脈或脾靜脈血栓等。胰膽管破裂、狹窄可導致胰腺假性囊腫延遲愈合或復發(fā)。胰管支架置入術可改善胰管狹窄或胰漏。當假性囊腫與MPD相通時，建議行經(jīng)乳頭支架置入術。對于較大的假性囊腫，內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁引流術成功率超過90%，國內(nèi)外指南均推薦EUS引導下引流。在無癥狀的情況下，預防性假囊腫引流的適應證包括大血管壓迫、胰胸膜瘺、假囊腫直徑大于5 cm且在發(fā)現(xiàn)6周后沒有任何消退、假性囊腫壁大于5 mm，以及與晚期MPD改變或胰膽管結(jié)石相關的假性囊腫等。出血性假性囊腫是內(nèi)鏡下引流的禁忌證，多需要血管介入和外科手術聯(lián)合治療[17]。

2.6 慢性胰腺炎并發(fā)膽道梗阻的治療策略

聲明2.6.1 當患者出現(xiàn)膽道梗阻（梗阻性黃疸和/或急性膽管炎）相關癥狀，或持續(xù)性膽汁淤積（血清堿性磷酸酶大于2 ～3倍正常值上限）至少1個月時，即使對無癥狀患者，也推薦內(nèi)鏡介入治療。（證據(jù)等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

聲明2.6.2 內(nèi)鏡下置入多根塑料支架或金屬覆膜支架可有效緩解CP所致膽道梗阻的癥狀。（證據(jù)等級：低；推薦強度：弱；一致性：有條件）

聲明2.6.3 對CP引起的膽總管狹窄，建議放置膽道支架6個月至1年。（證據(jù)等級：低；推薦強度：弱；一致性：弱）

聲明2.6.4 膽道塑料支架建議每3個月更換一次，覆膜金屬支架更換的最佳時間目前尚不清楚。（證據(jù)等級：低；推薦強度：弱；一致性：有條件）

聲明2.6.5 內(nèi)鏡下放置多個塑料或覆膜金屬支架和（或）外科手術適用于難治性膽管梗阻。（證據(jù)等級：低；推薦強度：有條件；一致性：有條件）

聲明2.6.6 若膽道梗阻在內(nèi)鏡下支架置入治療一年后再次出現(xiàn)，則應行外科手術。對有明顯胰頭鈣化或胰頭腫塊的患者，首選外科手術治療。（證據(jù)等級：低；推薦強度：強；一致性：強）

無癥狀胰腺內(nèi)膽管狹窄引起的膽汁淤滯在觀察期間可自發(fā)改善，但持續(xù)性膽汁淤積可導致繼發(fā)性膽汁性肝硬化。對于CP患者，如果有膽道梗阻并黃疸≥4周，和（或）血清堿性磷酸酶無癥狀升高大于正常上限的2倍，則需行內(nèi)鏡下膽道支架置入術進行減壓。多根塑料支架或覆膜金屬支架可用于部分難治性病例，但若梗阻癥狀在支架治療一年后復發(fā)，則應行外科手術,早期手術干預有利于更好地緩解疼痛和保護胰腺功能[18]。若不能排除惡性腫瘤，則必須進行切除。

2.7 慢性胰腺炎胰內(nèi)瘺、胰腺胸腔積液腹水的治療策略

聲明2.7.1 對主胰管斷裂或梗阻并發(fā)胰瘺患者，應行內(nèi)鏡下介入治療。（證據(jù)等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

2.8 慢性胰腺炎血紅蛋白的治療策略

聲明2.8.1 對血流動力學穩(wěn)定的胰腺出血者，經(jīng)皮血管內(nèi)栓塞術應是首選，但若患者血液動力學不穩(wěn)定和血管栓塞不成功，應行外科手術。（證據(jù)等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

2.9 慢性胰腺炎十二指腸梗阻的治療策略

聲明2.9.1 CP引起的十二指腸狹窄，因行內(nèi)鏡治療十分困難，推薦外科手術治療。（證據(jù)等級：中；推薦強度：有條件；一致性：強）

聲明2.9.2 CP引起的十二指腸狹窄應與胰腺癌引起的十二指腸狹窄仔細鑒別。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強；一致性：強）

胰腺內(nèi)瘺首選內(nèi)鏡介入治療，包括經(jīng)乳頭胰腺支架置入術和內(nèi)鏡下組織膠封閉胰瘺。對于MPD完全阻塞或斷裂的患者，或存在已形成的內(nèi)瘺，則需外科手術治療。胰腺出血最常見的原因是假性動脈瘤，經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療優(yōu)于外科手術治療。對伴有十二指腸狹窄者行內(nèi)鏡下逆行性膽管胰管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）十分困難，應首選外科手術治療[19]。EUS引導下的MPD或主膽管引流是一種可供選擇的方法。

3 結(jié)語

《2020年國際指南：慢性胰腺炎內(nèi)鏡介入治療》基于循證醫(yī)學證據(jù)，就9個關鍵臨床問題提出了26項聲明，在國際范圍內(nèi)均適用。該指南的發(fā)布對我國CP相關內(nèi)鏡介入治療工作具有較大的指導作用，應在具體臨床實踐中結(jié)合實際情況做出最優(yōu)于患者的選擇。對于國內(nèi)外指南存在有爭議之處，需國內(nèi)同行開展高質(zhì)量的臨床試驗并制訂適合我國國情的診療指南。