劉巧艷，張愛民

1. 中國康復(fù)科學(xué)所康復(fù)信息研究所（北京 100068）

2. 中國康復(fù)研究中心（北京 100068）

腦卒中是全球第二位致死性疾病，同時也是第二位致殘性疾病[1]，全球每年約有1 370萬人患該疾病[2-3]，成年人腦卒中患病率達(dá)24.9%[1]。腦卒中后的功能損害由損傷和環(huán)境因素的動態(tài)相互作用引起，主要表現(xiàn)為肢體活動障礙、感覺障礙、言語功能障礙等長期慢性癥狀，嚴(yán)重者可致殘，成為患者參與社會生活的阻礙，造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)[4-5]。精準(zhǔn)有效的康復(fù)是降低腦卒中致殘率，幫助患者恢復(fù)和維持身體功能、提高身體活動和社會參與能力、促進(jìn)社會融入、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）作為全球通用的關(guān)于功能和殘疾分類的術(shù)語、分類和編碼標(biāo)準(zhǔn)，包括身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與的理論架構(gòu)，以及一系列用來描述個體生活背景的環(huán)境因素，廣泛應(yīng)用于功能評估、醫(yī)學(xué)干預(yù)[6]?；贗CF的測量工具已被用于腦卒中患者的功能評定、康復(fù)需求確定、康復(fù)干預(yù)方案制定和干預(yù)效果評價的過程中[7]，能使數(shù)據(jù)具有可比性[8]，便于不同地區(qū)、不同人群數(shù)據(jù)的收集和整理。

1 基于ICF的腦卒中測量工具

功能評定是為腦卒中患者實施康復(fù)的首要步驟?；贗CF的功能評定工具能從患者的功能狀態(tài)、身體結(jié)構(gòu)、生活自理能力等多個方面對其進(jìn)行全面評估。常用于腦卒中患者的基于ICF的功能評定工具有世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表（World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0，WHODAS 2.0）、ICF核心分類組合（ICF core sets）和功能獨立性量表（functional independence measure，F(xiàn)IM）。

1.1 世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表

WHODAS 2.0是通過國際合作開發(fā)的一種通用評估工具。其在ICF的概念框架基礎(chǔ)上，整合個體主要生活領(lǐng)域的功能水平，并直接與ICF的活動和參與維度對應(yīng)，涵蓋認(rèn)知（理解和溝通）、活動（移動和四處走動）、自理（清潔、穿衣、進(jìn)食和獨處）、相處（與他人互動）、生活活動（家庭責(zé)任、休閑、工作和上學(xué)）以及參與（參與社區(qū)活動）6個功能領(lǐng)域[6]。該量表較簡短，便于研究者使用，可在5 ～20 min內(nèi)完成評定，適用于一般人群，也可用于臨床患者的功能評估，但研究者在使用該量表前必須經(jīng)過培訓(xùn)。白利明等采用WHODAS 2.0和改良Barthel指數(shù)（MBI）對107例腦卒中老年患者進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)WHODAS 2.0總分與MBI評分呈顯著負(fù)相關(guān)，表明WHODAS 2.0可用于評估和分析腦卒中老年患者的整體功能狀態(tài)[9]。其他國家和地區(qū)的研究也證實WHODAS 2.0能用于腦卒中患者的功能評估[7,10-13]。

1.2 ICF及ICF核心分類組合

ICF是關(guān)于功能和殘疾的分類，其運用數(shù)字編碼系統(tǒng)，對健康和相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)分類，字母b、s、d和e分別代表身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動和參與以及環(huán)境因素。ICF編碼由上述字母、一級水平編碼（緊鄰字母的1位數(shù)字）、二級水平編碼（2位數(shù)字）以及三、四級水平編碼（分別為1位數(shù)字）組成。使用ICF編碼時至少應(yīng)加上1位限定值用于表示健康水平的高低和健康問題的嚴(yán)重性，否則ICF編碼將失去意義。

ICF分類詳盡，有1 400多條類目，內(nèi)容廣泛，分類復(fù)雜，臨床應(yīng)用較為繁瑣。而ICF核心分類組合是與某種健康狀況最相關(guān)的類目清單，適用于多種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情景，幫助醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員全面評定患者功能，并以患者為中心設(shè)定康復(fù)目標(biāo)和制定康復(fù)計劃，較清晰地呈現(xiàn)了患者功能的變化，顯著提高了ICF的實用性。目前，科研人員已按照嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲辛鞒涕_發(fā)了31種ICF核心分類組合，用于評定急性期、亞急性期和慢性期患者的健康水平以及患有神經(jīng)系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)等疾病患者的功能和殘疾情況。

Ptyushkin等研究表明ICF通用組合可用于腦卒中患者的臨床功能評估[14]。Marotta等基于ICF理論架構(gòu)對意大利130名腦卒中患者進(jìn)行功能評定，發(fā)現(xiàn)環(huán)境因素中的經(jīng)濟條件、活動和參與中的9個維度與家庭經(jīng)濟狀況有關(guān)，活動和參與程度隨著經(jīng)濟收入的減少逐漸降低[15]。Campos等基于ICF的功能性活動習(xí)慣問卷對腦卒中患者進(jìn)行評估，結(jié)果顯示腦卒中患者在卒中發(fā)生后的幾年內(nèi)仍存在活動受限和參與局限[16]。Zhang等采用ICF核心分類組合評估中國大陸2 822名卒中患者的身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動與參與、環(huán)境因素四方面功能，并與其他臨床評定工具進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ICF核心分類組合是一種能和其他臨床評定工具聯(lián)合使用的有效的功能評定工具[17]。

1.3 功能獨立性量表

FIM是基于ICF活動領(lǐng)域中自我照護維度設(shè)計的，主要用于評估日常生活活動能力中的自我照護能力。量表包括運動功能和認(rèn)知功能兩個子量表，運動功能子量表包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力四大類13個條目，認(rèn)知功能子量表包括交流和社會認(rèn)知兩大類5個條目。量表采用Likert 7級評分法，總分為18 ～126分，得分越高，表明個體功能獨立性越好。Kimura等發(fā)現(xiàn)FIM可作為腦卒中患者出院時的功能評定工具[18]。

2 基于ICF的測量工具在腦卒中患者中的應(yīng)用

2.1 評估腦卒中患者的康復(fù)需求

準(zhǔn)確評估患者康復(fù)需求對制定精準(zhǔn)有效的康復(fù)干預(yù)方案至關(guān)重要?；贗CF框架，需從生理、心理、社會和個體因素四個方面促進(jìn)患者康復(fù)。為腦卒中幸存者制定康復(fù)計劃時，年齡是一個重要的決定因素。Perin等對康復(fù)期腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，48個ICF條目的調(diào)查結(jié)果在65歲及以上和65歲以下的患者間存在顯著差異，其中65歲及以上患者在日常生活活動和基本生活需要方面的需求更突出，而重新獲得社會角色和回歸社會生活的需求在65歲以下患者中體現(xiàn)得更明顯[19]。該研究表明65歲及以上腦卒中患者的康復(fù)需求更多樣化，與較年輕的患者相比他們更需要個性化的康復(fù)干預(yù)。

2.2 指導(dǎo)個體化康復(fù)干預(yù)方案

根據(jù)患者康復(fù)需求制定個性化的康復(fù)方案是實現(xiàn)良好康復(fù)干預(yù)效果的關(guān)鍵。Silva等和Ptyushkin等研究均發(fā)現(xiàn)，由于ICF注重環(huán)境因素的作用，強調(diào)活動與參與的意義，對個體日常生活活動能力和社會參與進(jìn)行了詳細(xì)的分類，為作業(yè)療法等康復(fù)治療方案的制定提供了新的理論指導(dǎo)[14,20]?；贗CF的評價工具能夠全面地評價腦卒中患者的功能狀態(tài)，有助于個性化康復(fù)治療計劃的制定。Santana等基于ICF對腦卒中患者的語言功能進(jìn)行評估，結(jié)果顯示基于ICF的測量工具能以更全面的方式對患者進(jìn)行功能評估，有助于急診醫(yī)療服務(wù)的改善[21]。值得注意的是，ICF中活動、參與以及環(huán)境因素相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用于腦卒中患者臨床康復(fù)之前，尚需進(jìn)行調(diào)查或訪談以做進(jìn)一步評估[22]，或根據(jù)中國腦卒中患者的特點和文化做適當(dāng)調(diào)整[23]。

2.3 評價虛擬現(xiàn)實技術(shù)對腦卒中患者的康復(fù)效果

基于ICF的測量工具如腦卒中影響量表[24]、MBI等常被用于評價虛擬現(xiàn)實技術(shù)對腦卒中患者的康復(fù)效果。虛擬現(xiàn)實通過傳感技術(shù)為患者提供多種感官刺激，主動進(jìn)行人機交互，可為腦卒中患者帶來真實感覺反饋并增強大腦皮質(zhì)可塑性，實現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練的目的。既往研究表明，虛擬現(xiàn)實技術(shù)能顯著改善腦卒中患者的上肢功能、平衡能力、行為習(xí)慣和認(rèn)知功能，改善患者日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量[24-33]。Palma等對54項基于ICF架構(gòu)運用VR技術(shù)對腦卒中患者實施康復(fù)干預(yù)的研究進(jìn)行了綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于ICF的VR技術(shù)對腦卒中患者的身體功能和身體架構(gòu)具有明顯的改善作用，可納入患者的個性化康復(fù)方案中[34]。

2.4 評估腦卒中患者康復(fù)干預(yù)效果

功能自治和社會融入是腦卒中患者康復(fù)的關(guān)鍵[16]?；贗CF理論架構(gòu)，可從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和參與以及環(huán)境因素等多方面對腦卒中患者的康復(fù)干預(yù)效果進(jìn)行綜合評價。Tetzlaff等對71名慢性卒中患者和34名治療師進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)針對腦卒中患者的干預(yù)措施中，75.1%是用于改善身體功能，只有13.2%是用于改善活動與參與[35]，表明目前針對腦卒中患者的干預(yù)措施對活動與參與的改善效果有限，亟需增加相關(guān)干預(yù)活動。

3 結(jié)語

綜上所述，基于ICF的測量工具能對腦卒中患者進(jìn)行全面的功能評估、制定個性化康復(fù)干預(yù)方案并全面評價康復(fù)干預(yù)效果。但目前大樣本、多中心的相關(guān)研究較少，ICF的具體條目在腦卒中患者康復(fù)不同階段的應(yīng)用尚待驗證。