黃藝生 喬宏宇 易泳鑫 方嘉陽 尹鷺峰 梁 琛 張 敏

1 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院放射診斷科，福建 福州 350025

2 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510630

3 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院腦病科，福建 福州 350122

癥狀性非急性期頸內(nèi)動脈閉塞（nonacute internal carotid artery occlusion，NICAO）與短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是導(dǎo)致急性缺血性發(fā)作（acute ischemic stroke，AIS）的重要因素[1-2]。NICAO常見病因有動脈粥樣硬化性狹窄、主動脈夾層或動脈炎等。當(dāng)頸內(nèi)動脈狹窄時(shí)常繼發(fā)血栓形成、粥樣斑塊進(jìn)展性增厚、突發(fā)血管夾層性病變或炎性血管病變等，多因素持續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致大血管閉塞，進(jìn)而出現(xiàn)血栓脫落及血流動力學(xué)障礙而導(dǎo)致AIS[3-5]。即便積極給予AIS 伴大血管閉塞患者治療，每年仍有6%～20%的患者會出現(xiàn)病變血管側(cè)缺血事件的發(fā)生[6-7]。因此部分患者需行手術(shù)干預(yù)，NICAO最常見手術(shù)方法有顱外段頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和旁路手術(shù)。CEA無法解決遠(yuǎn)端顱內(nèi)段流出道問題，而且手術(shù)成功率低，部分患者仍需在CEA基礎(chǔ)上行雜交術(shù)，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高[8-9]。近年來，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展及介入材料的革新，介入治療在顱內(nèi)大動脈閉塞性疾病中廣泛運(yùn)用。然而，長段頸動脈閉塞伴管腔內(nèi)高負(fù)荷血栓的病變一直是介入治療中的難點(diǎn)，術(shù)中避免遠(yuǎn)端栓塞及清除腔內(nèi)血栓一直是亟待解決的問題。為進(jìn)一步解決上述問題，本研究探討采用遠(yuǎn)端球囊封堵技術(shù)（balloon embolic protection technique，BEPT）對長段頸動脈閉塞伴管腔內(nèi)高負(fù)荷血栓的癥狀性NICAO 閉塞患者行開通手術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年5月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院采用BEPT 行頸內(nèi)動脈閉塞開通術(shù)的癥狀性NICAO 患者臨床資料。納入患者均伴有責(zé)任血管受損表現(xiàn)，如單眼視力下降或喪失、單側(cè)肢體癱瘓或構(gòu)音障礙等；排除全腦血管造影后頸內(nèi)動脈閉塞開通術(shù)中未行BEPT 者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入13例患者，男性10例，女性3例；中位年齡64（51，73）歲；11例顱內(nèi)大動脈硬化性閉塞和2例血管夾層性閉塞；8例長期吸煙者（每天1包），4例存在腦卒中史或TIA 史，4例合并糖尿病，5例合并高血壓，3例合并冠心病，9例合并高脂血癥，5例存在高同型半胱氨酸血癥，2例存在明確的頭頸部外傷史。

1.2 方法

13例患者術(shù)前頭顱磁共振彌散加權(quán)呈像均提示責(zé)任頸動脈供血區(qū)域存在大小不等的新鮮梗死病灶，灌注成像提示閉塞側(cè)的大腦半球血流量及血容量均有不同程度下降，達(dá)峰時(shí)間延長。頸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振（magnetic resonance，MR）血管成像提示病變側(cè)頸內(nèi)動脈長段閉塞。

入院后行動脈硬化治療，所有患者給予瑞舒伐他汀鈣10 mg，每天1次；雙聯(lián)抗血小板阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，每天1次；行CyP2C19基因檢測，中、慢代謝者氯吡格雷更換為替格瑞洛首次劑量180 mg 頓服，次日為90 mg，一天兩次。

1.3 神經(jīng)介入治療

患者取平臥位，局部麻醉后術(shù)中行全身肝素化，采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入8 F導(dǎo)管鞘。

顱內(nèi)大動脈硬化性閉塞時(shí)，病變部位常位于頸內(nèi)動脈起始段或虹吸段附近，當(dāng)頸動脈造影時(shí)閉塞血管遠(yuǎn)端通過頸外動脈及眼動脈逆行顯影較遠(yuǎn)，多在C4海綿竇段水平以上，當(dāng)合并大量血栓時(shí)通常位于血管腔內(nèi)。手術(shù)采用順行開通法：小球囊（2.5～3.0 ）mm×15 mm 預(yù)擴(kuò)通過病變部位，并送至遠(yuǎn)端以（4～6）atm 壓力球囊擴(kuò)張封堵血管遠(yuǎn)端，8 F 引導(dǎo)下將6 F 中間管緩慢送至閉塞血管內(nèi)，持續(xù)負(fù)壓抽吸下，反復(fù)抽吸至肉眼血栓清除干凈，撤除中間管，最后對病變處頸動脈行球囊擴(kuò)張并支架貼附，完成血管成型。

血管夾層性閉塞時(shí)，病變部位多位于頸內(nèi)動脈起始段，當(dāng)頸動脈造影時(shí)閉塞血管遠(yuǎn)端通過頸外動脈及眼動脈逆行顯影較近，常可至C4海綿竇段水平以下，甚至反流至C2～C3級水平（頸動脈巖骨段至破裂孔段），閉塞管腔內(nèi)的血栓通常位于血管假腔內(nèi)。手術(shù)采用逆行開通法：微導(dǎo)管帶著微導(dǎo)絲通過病變部位，確定微導(dǎo)絲位于真腔內(nèi)后，（2.5～3.0 ）mm×15 mm小球囊沿微導(dǎo)絲送至閉塞血管遠(yuǎn)端，以（4～6）atm壓力球囊擴(kuò)張封堵遠(yuǎn)端血管。另外將一微導(dǎo)絲沿相同路徑送至閉塞血管遠(yuǎn)端，3.5 mm×（9～15）mm球囊送至閉塞血管處由遠(yuǎn)端及近端以12 atm的壓力逐一擴(kuò)張，使假腔內(nèi)大量血栓擠至頸內(nèi)動脈起始部。同時(shí)，中間導(dǎo)管在負(fù)壓下持續(xù)抽吸清除腔內(nèi)血栓后，在起始處使用自膨式支架貼附血栓使血管成型。術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療維持3～6 月并隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者術(shù)前和術(shù)后14 d 美國國立衛(wèi)生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分[10]，比較手術(shù)前后癥狀改善情況，分值越低，癥狀改善情況越好；統(tǒng)計(jì)術(shù)中使用支架的枚數(shù)；通過改良腦梗死溶栓血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）[11]評估血管再通情況，將mTICI分級≥2b作為血管再通良好標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示；非正態(tài)分布資料采用M（P25，P75）表示，術(shù)前及術(shù)后比較采用秩和檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

11例顱內(nèi)大動脈硬化性閉塞患者中，1例為多發(fā)性頸動脈狹窄術(shù)中植入2枚支架；10例術(shù)中植入1枚支架。2例血管夾層性閉塞患者術(shù)中均使用1枚支架。13例患者術(shù)后血管再通率92.3%（12/13）。1例術(shù)中顱內(nèi)出血，終止手術(shù)；1例術(shù)后20 h出現(xiàn)頭痛、精神異常及肢體抽搐等癥狀，經(jīng)顱彩色多普勒超聲證實(shí)顱內(nèi)高灌注損傷，經(jīng)控制血壓、脫水降低顱內(nèi)壓、緩解血管痙攣等對癥處理后癥狀緩解；其余11例復(fù)查頭顱MR彌散加權(quán)成像結(jié)果顯示，5例遠(yuǎn)端皮層點(diǎn)狀高信號提示無癥狀性栓塞，6例明顯改善。

2.2 NIHSS 評分比較

術(shù)后14 d的 NIHSS評分為 3（2，5）分，低于術(shù)前的5（8，11）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝6.30，P＜0.01）。

3 討論

癥狀性NICAO 的常見病因是動脈粥樣硬化進(jìn)展導(dǎo)致血管完全性閉塞，發(fā)病機(jī)制與血管硬化性狹窄相似，同時(shí)也是狹窄性病變的最終階段。因此，需早期積極干預(yù)及血管重塑以恢復(fù)大腦血運(yùn)。2005年Terada等[12]報(bào)道使用血管內(nèi)開通術(shù)治療NICAO患者，可獲得滿意的臨床效果。吉訓(xùn)明和吳川杰[13]顯示，2周內(nèi)由頸內(nèi)動脈狹窄引起的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是由其他因素引起的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的5倍。因此，建議頸內(nèi)動脈血運(yùn)重建應(yīng)在癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)進(jìn)行[15]。

Lin 等[15]研究顯示，54例NICAO 患者采用血管內(nèi)介入技術(shù)對閉塞血管進(jìn)行開通，成功率為65%，術(shù)后3月病死率為4%，無術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用BEPT對NICAO 患者行血管開通術(shù)，術(shù)后血管開通率為92.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%，本研究中血管開通率較高，考慮與納入患者發(fā)病時(shí)間短（癥狀出現(xiàn)后1個(gè)月內(nèi)），血管閉塞時(shí)間較短及合理選擇手術(shù)策略有關(guān)。

由于國內(nèi)外尚無針對NICAO 開通策略的統(tǒng)一推薦，因?yàn)槿狈τ行У谋Ｗo(hù)技術(shù)，常見的血管保護(hù)裝置有近端保護(hù)方法，如木馬系統(tǒng)、球囊引導(dǎo)導(dǎo)管等，以及遠(yuǎn)端保護(hù)方法，如保護(hù)傘裝置[16-18]。木馬系統(tǒng)是較早運(yùn)用于介入術(shù)中的近端保護(hù)裝置，可通過同時(shí)阻斷頸總動脈和頸外動脈的血流達(dá)到預(yù)防血栓前移[19-20]。然而對于NICAO患者，眼動脈對頸外動脈的代償至關(guān)重要，長時(shí)間阻塞頸外動脈血流可引發(fā)眼動脈缺血，導(dǎo)致缺血事件發(fā)生。此外，木馬系統(tǒng)的近端保護(hù)裝置術(shù)中操作步驟繁瑣且價(jià)格昂貴，在臨床上使用受到限制。球囊引導(dǎo)導(dǎo)管也是廣泛應(yīng)用于臨床的近端保護(hù)技術(shù)[21]，但由于封堵近端血流造成術(shù)中無法行血管造影評估治療效果，同時(shí)對于伴有血管痙攣、內(nèi)膜損傷及病變復(fù)雜需要反復(fù)進(jìn)行腔內(nèi)抽吸的病變血管無法適用。

遠(yuǎn)端保護(hù)裝置即保護(hù)傘裝置，由于操作簡便、價(jià)格適中被廣泛運(yùn)用于慢性頸動脈閉塞開通術(shù)中。然而對于頸動脈閉塞段超過C3（破裂孔段）節(jié)段以上，且腔內(nèi)長段血栓形成的患者，無法使用此裝置進(jìn)行保護(hù)。如果保護(hù)傘存在貼壁不良及無法防止小于濾孔的血栓逃逸會造成遠(yuǎn)端栓塞等，因此術(shù)后栓塞發(fā)生率較高。Bijuklic等[21]對62例接受血管內(nèi)治療的患者進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)，認(rèn)為與保護(hù)傘保護(hù)相比，近端球囊保護(hù)的頸動脈支架植入術(shù)能顯著降低顱內(nèi)栓塞事件的發(fā)生。

對于頸內(nèi)動脈長段閉塞合并顱內(nèi)、外管腔高負(fù)荷血栓的病變，本研究采用BEPT行NICAO 開通，由于顱內(nèi)大動脈硬化性閉塞和血管夾層性閉塞發(fā)病機(jī)制、閉塞特點(diǎn)和血栓堆積部位不同，分別采用順行與逆行開通的手術(shù)策略。本研究結(jié)果顯示，未出現(xiàn)癥狀性栓塞事件， 5例無癥狀患者術(shù)后復(fù)查磁共振成像的DWI顯示散在皮層點(diǎn)狀新發(fā)病灶，考慮與血管介入操作系統(tǒng)性事件發(fā)生相關(guān)。

綜上所述，NICAO 開通術(shù)是神經(jīng)介入治療中相對較難的一類手術(shù)，尤其長段閉塞合并高負(fù)荷血栓形成的病變尤為困難，這類病變推薦使用BEPT。