蘇長青

（海軍軍醫(yī)大學國家肝癌科學中心，上海 200438）

肝癌是臨床常見的一類惡性度高、死亡率高、預后差的惡性腫瘤，其中肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）占75%～85%，肝內(nèi)膽管細胞癌占10%～15%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，在2020 年全球1 929.28 萬新發(fā)腫瘤患者中，肝癌患者占4.70%（90.6 萬）；在989.44 萬例新增腫瘤性死亡者中，肝癌患者占8.39%（83.00 萬）。目前，肝癌是全世界癌癥相關死亡的第三大原因，以東亞、東南亞國家高發(fā)[1]。

HCC 的相關危險因素包括遺傳、肝硬化、肝炎病毒感染、黃曲霉毒素過量暴露、吸煙、中毒、酗酒、馬兜鈴酸、肥胖和糖尿病等。HCC 的發(fā)生、發(fā)展是一個由多因素參與、多階段演進的復雜病理過程。早期HCC 治療以外科手術為主，但臨床上能早期行手術的患者不到20%，超過80%的患者失去了手術根治的機會。對不可切除的晚期原發(fā)性肝癌患者，推薦使用射頻消融、介入治療、化療、放療、放射栓塞術等治療，以控制疾病局部進展，但治療后的復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較高。因此，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷可為HCC 患者爭取到手術治療的時間，改善治療效果。目前，普查HCC 主要依賴于血液標志物甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）檢測及影像學檢查（超聲、CT、MRI）。AFP 是HCC 常用的診斷及治療監(jiān)測指標，其診斷靈敏度為39%～64%，陰性率高達40%，漏診率較高，難以滿足早期診斷的需要，但目前仍沒有可以替代AFP 的肝癌診斷標志物。隨著影像學診斷技術的進步，小肝癌的檢出率得到了提高，但早期癌變、微小肝癌等還是難以發(fā)現(xiàn)。尋找靈敏度更高的肝癌標志物，采用多種標志物聯(lián)合檢測，發(fā)展更先進的影像學標記技術等，有可能提高肝癌診斷的準確率。由于體內(nèi)基因異常表達常先于腫瘤的發(fā)生，因此開展基因水平的研究不但有可能尋找到靈敏的腫瘤早期診斷標志物，而且有可能成為治療的靶點。本文從臨床前的分子機制研究到臨床轉(zhuǎn)化應用的角度，對近年HCC 診斷和治療的發(fā)展進行回顧。

HCC 診斷標志物的研究與應用

AFP 自發(fā)現(xiàn)以來就一直是診斷HCC 的重要標志物，至今依然廣泛應用。但肝癌患者中AFP 陰性率較高，為了彌補這一缺陷，人們一直努力在尋找可替代或可補充的肝癌診斷標志物。經(jīng)過多年研究，現(xiàn)已確定了磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3，GPC3）[2]、Dickkopf-1（DKK1）[3]和循環(huán)微小RNA（microRNA，miRNA,miR）[4]作為肝癌診斷的補充標志物有一定的價值。

一、新近標志物的發(fā)現(xiàn)

1.GPC3:GPC3 是一種細胞膜表面的硫酸乙酰肝素糖蛋白，是由蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和糖共價連接而成的復合物。GPC3 在成人肝臟中幾乎不表達，但在胚胎肝臟和大多數(shù)的肝癌組織中呈特異性高表達，陽性率高達74.8%～95.7%[5]。同樣，在肝癌患者的血清中也能檢測出高水平的GPC3[6]。因此，GPC3 可作為相對特異的肝癌診斷標志物，在早期小肝癌的診斷中，其診斷效能優(yōu)于AFP[7]。GPC3 診斷試劑盒已獲得中國食品藥品監(jiān)督管理局（China Food and Drug Administration，CFDA）批準用于肝癌的臨床診斷。

2.miRNA:近年研究發(fā)現(xiàn)，miRNA 表達具有明顯的組織細胞特異性，且與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展間有著密切聯(lián)系。外周血中miRNA 的存在和發(fā)現(xiàn)，為非侵入式腫瘤診斷提供了條件。3 個獨立隊列共納入934 名受試者（健康、慢性乙型肝炎、肝硬化和乙型肝炎病毒相關HCC）的血漿miRNA 研究發(fā)現(xiàn)，一組循環(huán)miRNA（miR-122、miR-192、miR-21、miR-223、miR-26a、miR-27a、miR-801） 具有較高的HCC 診斷準確率，訓練集和驗證集的曲線下面積（area under the curve,AUC）分別為0.864 和0.888；Barcelona 肝癌分期0、A、B 和C 期的AUC 分別為0.888、0.888、0.901 和0.881。這組miRNA 也可以分別區(qū)分HCC患者與健康人（AUC=0.941）、慢性乙型肝炎（AUC=0.842）及肝硬化患者（AUC=0.884）[4]。

二、多種標志物的聯(lián)合檢測

多種血清標志物聯(lián)合檢測既能提高HCC 的診斷準確率，也能降低漏診率。如Qin 等[8]檢測了86 例肝癌患者的血清AFP、異常凝血酶原、DKK1 水平，結(jié)果顯示，AFP、異常凝血酶原、DKK1 單獨診斷HCC 的靈敏度分別為58.13%、74.42%、73.26%，特異度分別為29.00%、30.00%、44.00%，而這3 項聯(lián)合檢測時的診斷靈敏度和特異度均明顯提高，分別為93.02%、78.00%。筆者利用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜技術定量檢測健康志愿者及病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、膽管癌患者的血清和尿樣中15 個源自核心代謝表型（CMP）的目標代謝物，基于CMP 篩選了一個HCC/膽管癌（choloangiocarcinoma，CCA）鑒別診斷的標志物組合。研究發(fā)現(xiàn)，肝病進展過程中，患者的血清溶血卵磷脂（lysophosphatidylcholine，LPC）和多不飽和脂肪酸水平逐漸下降，而血清卵磷脂水平逐漸上升。由血清鵝脫氧甘膽酸+鵝去氧膽酸+LPC（18∶0）+花生四烯酸組成的診斷標志物組合，對肝癌的診斷能力要明顯優(yōu)于AFP，該組合與AFP聯(lián)合檢測時，區(qū)分HCC 與膽管癌的效能明顯提高，并優(yōu)于CA19-9 與AFP 聯(lián)合檢測的診斷效能。

肝癌發(fā)生、發(fā)展的分子機制研究

探討肝癌發(fā)生、發(fā)展的分子機制，闡明相關重要靶標分子的調(diào)控規(guī)律和功能變化，是提高肝癌早期診斷效率和優(yōu)化新型藥物設計的理論基礎。近些年，在肝癌發(fā)病的細胞水平、分子信號通路及基因水平、組學大數(shù)據(jù)水平等方面都有不少很深入的研究，開發(fā)了肝癌分子靶向治療、免疫檢查點抑制劑及免疫細胞治療、溶瘤病毒治療等一系列新的治療手段，有效提高了肝癌的治療水平，改善了患者的預后。

有關肝癌發(fā)生、發(fā)展分子機制的研究，相關報道多見于原癌基因的激活、抑癌基因的失活、原癌基因與抑癌基因此消彼長的博弈，還有細胞信號轉(zhuǎn)導通路活性改變、腫瘤干細胞的演化、腫瘤微環(huán)境的影響等。其中，肝癌免疫耐受微環(huán)境的建立及其涉及的主要細胞和分子成分（多種免疫細胞、抑制性細胞因子、免疫檢查點分子）的作用研究最受關注。

一、肝癌免疫耐受微環(huán)境

肝臟具有天然的免疫耐受微環(huán)境，這是由肝臟其經(jīng)常暴露于腸源性抗原而進化形成的，故其被稱為免疫特赦器官。肝臟的特殊免疫微環(huán)境由原始T細胞、肝竇內(nèi)皮細胞、樹突狀細胞（dendritic cell,DC）、庫普弗細胞和肝細胞以及細胞外基質(zhì)等成分組成，它們相互作用，產(chǎn)生生長因子、細胞因子和趨化因子等炎癥遞質(zhì)，這些促炎和抑炎細胞因子相互作用驅(qū)動了免疫抑制微環(huán)境的形成[9]。腫瘤微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)一旦形成，即可促進癌細胞免疫逃避。肝癌腫瘤微環(huán)境中，T 細胞免疫耐受表現(xiàn)為缺少共刺激因子、CD4+T 細胞數(shù)量少、耗竭性CD8+T細胞增多、Treg 細胞擴增等[10]，同時微環(huán)境中癌細胞、免疫細胞、巨噬細胞、DC 等表達免疫抑制基因，如PD-1、PD-L1、PD-L2、細胞毒性T 淋巴細胞相關蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte associated protein-4，CTLA-4）、T 細胞免疫球蛋白黏蛋白分子3（Tim-3）、淋巴細胞活化基因3（LAG-3）、免疫共刺激和共抑制分子（B7-H3，又名CD276）、白細胞分化抗原CD200受體（CD200R）、整聯(lián)蛋白相關蛋白 （IAP，又名CD47）、吲哚胺2，3-雙加氧酶-1（IDO-1）及T 細胞免疫球蛋白和ITIM 結(jié)構(gòu)域蛋白（T cell immunoreceptor with Ig and ITIM domains，TIGIT）等[11]。

二、腫瘤微環(huán)境中細胞及分子的免疫調(diào)控

1.細胞因素:在細胞因素方面，調(diào)節(jié)性T 細胞（regulatory T cells,Treg）是參與維持免疫抑制功能的一群細胞。目前已發(fā)現(xiàn)，肝癌組織中存在的大量Treg，同時伴有低數(shù)量CD8+T 細胞，是患者生存及復發(fā)的獨立影響因素[12]。HCC 患者T 細胞功能障礙還與DC 密切相關。HCC 微環(huán)境中DC 常表現(xiàn)為異常分化和成熟障礙。正常情況下，一方面，DC 捕獲抗原并把抗原信息呈遞給幼稚T 細胞，促使T 細胞成熟并發(fā)揮抗腫瘤活性；另一方面，DC 分泌趨化因子，促進T 細胞聚集和增殖，刺激B 細胞生長和分化，阻斷癌細胞的免疫逃逸信號傳遞，增強抗腫瘤免疫應答[13]。HCC 患者腫瘤局部及淋巴結(jié)中的DC數(shù)量減少、分化異常和成熟障礙，從而無法激活抗原特異性T 細胞應答。

2.分子因素:在分子因素方面，腫瘤微環(huán)境中程序性死亡受體-配體1 （programmed death-ligand,PD-L1）（又稱B7-H1 或CD274）主要在庫普弗細胞和腫瘤細胞中表達，而巨噬細胞和DC 表達PD-L2（又稱B7-DC 或CD273），PD-L1 和PD-L2 是程序性死亡受體1（programmed cell death protein-1,PD-1）的2 個特異性配體，CTLA-4 （CD152） 也有2 個配體，CD80（又稱B7-1）和CD86（又稱B7-2），上述T細胞表達的PD-1 和CTLA-4 與相應配體結(jié)合后，傳遞T 細胞抗原受體共抑制信號，促使CD8+T 細胞效應功能喪失，介導Treg 分化和增殖，從而調(diào)節(jié)外周免疫耐受，抑制T 細胞的活性和增殖[14-15]。肝癌細胞就是通過表達PD-L1、PD-L2 等配體分子來介導自身的免疫逃逸[16-17]。而免疫耐受和免疫逃逸正是導致HCC 患者療效不佳、預后差、病死率高等不良后果的主要原因之一。

因此，深入研究肝癌免疫耐受微環(huán)境的調(diào)控機制，有區(qū)別地制定個性化免疫治療或綜合治療策略，是探索未來肝癌治療新策略的發(fā)展方向。

肝癌臨床治療的研究進展

目前，HCC 的臨床治療方法已有很多，早期局限性肝癌患者多采用局部手術切除治療。早期肝癌切除術能有效延長患者的生存時間，小肝癌手術切除后患者的5 年生存率達到了50%～60%，大肝癌患者的術后5 年生存率則在13%～30%。較大肝癌無法一期手術切除時，通過非手術綜合治療后，患者也有可能獲得二期手術的機會。精準肝切除術是肝癌外科治療的全新理念，其手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果好的特點，使肝癌的整體切除率得以提高。肝癌微創(chuàng)治療成為近來肝癌治療的重要進展之一，因療效確定、安全性高、創(chuàng)傷性小、恢復快速、能有效保留肝功能而可重復實施等優(yōu)點，局部微創(chuàng)消融治療在肝癌綜合治療中的地位日益提升，且特別適用于肝功能不良、手術風險大或無法手術切除的小肝癌。臨床研究表明，對于小肝癌患者，射頻治療的遠期療效與手術切除相似，且明顯優(yōu)于單純的介入栓塞治療[18]。對于中晚期肝癌患者，通常采用全身藥物治療，包括化療、放療、介入治療、靶向治療、免疫治療等。目前，肝癌治療的重要理念和認識使分子靶向治療和免疫治療的切入時間前移，并且其地位越來越重要。靶向治療代表性藥物是酪氨酸激酶抑制劑，如索拉菲尼、多納非尼、樂伐替尼、瑞格非尼等。酪氨酸激酶抑制劑易發(fā)生藥物耐受，因而治療效果有限。隨著腫瘤免疫治療的興起，以PD-1 抗體和嵌合抗原受體修飾的T 細胞 （chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T） 細胞為代表的免疫治療藥物，因其突出的有效性和安全性，在中晚期HCC 的治療中受到越來越廣泛的關注。筆者在此著重介紹靶向治療、免疫治療以及由其組成的聯(lián)合治療的研究進展。

一、HCC 的靶向治療

1.一線治療:多靶點激酶抑制劑索拉非尼（sorafenib） 是美國食品藥品監(jiān)督管理局 （Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準的第1 個用于HCC靶向治療的一線藥物，于2007 年被批準上市。截至目前，另有多納非尼（donafenib）、侖伐替尼（lenvatinib） 獲批用于HCC 一線治療，瑞戈非尼（regorafenib）、阿帕替尼（apatinib）、卡博替尼（cabozantinib）和雷莫蘆單抗（ramucirumab）則獲批用于二線治療。

2 項大型隨機對照的國際多中心Ⅲ期臨床試驗SHARP 和Oriental 為索拉非尼治療晚期肝癌提供了確切的循證醫(yī)學證據(jù)。SHARP 研究納入了602 例HCC 患者，結(jié)果顯示，索拉非尼組和安慰劑組的中位總體生存（overall survivival,OS）期分別為10.7 個月和7.9 個月[風險比（hazard rate,HR）=0.69]，中位疾病進展時間（time to progression,TTP）為5.5 個月和2.8 個月[19]。ORIENTAL 研究共入 組了271 例患者，結(jié)果顯示，索拉非尼組和安慰劑組的中位OS 分期別為6.5 個月和4.2 個月（HR=0.68），中位TTP 分別為2.8 個月和1.4 個月[20]。試驗證實，索拉非尼在晚期HCC 患者的一線治療中療效確切，可改善患者的中位OS 期及中位TTP，患者的OS 期提高約3 個月，生存質(zhì)量改善，不良反應可耐受。GIDEON 研究納入了來自全球39 個國家共3 371 例不可切除的HCC 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，索拉非尼治療可使東方患者的中位OS 期從ORIENTAL試驗的6.5 個月提升至10.7 個月，與肝功能Child-Pugh B 期患者OS 期為5.2 個月相比，治療后Child-PughA 級患者的OS 期可達13.6 個月[21]。

值得一提的是，由我國科技部重大專項新藥創(chuàng)制計劃（2014ZX09101003）資助研發(fā)的抗癌新藥甲磺酸多納非尼，是第一個在晚期肝癌治療大型Ⅲ期臨床試驗中生存期優(yōu)于索拉非尼的分子靶向藥物，也是第一個而且是唯一一個列入中國腫瘤臨床學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南的囯產(chǎn)肝癌一線治療分子靶向藥物?；撬岫嗉{非尼也是多激酶抑制劑，可同時抑制VEGFR、PDGFR等多種受體酪氨酸激酶和Raf 激酶的活性，發(fā)揮多靶點阻斷的抗腫瘤作用。一項開放標簽、隨機、平行對照、多中心Ⅱ～Ⅲ期臨床試驗的結(jié)果表明，668 例患者隨機接受磺酸多納非尼或索拉非尼治療，接受多納非尼治療患者的中位OS 期明顯長于接受索拉非尼治療的患者 （12.1 個月比10.3 個月，HR=0.831，95%CI 為0.699～0.988，P=0.024 5），磺酸多納非尼組和索拉非尼組的治療有效率分別為4.6%和2.7%，3 級以上治療相關不良事件發(fā)生率分別為57.4%和67.5%。該結(jié)果顯示，磺酸多納非尼的不良反應發(fā)生率更低，在晚期HCC 患者中具有良好的安全性和耐受性，在改善OS 期方面明顯優(yōu)于索拉非尼[22]。

2.二線治療:對于一線治療失敗的晚期HCC患者，尚無標準的二線治療方案，肝癌靶向治療專家共識推薦選用瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼及雷莫蘆單抗作為二線治療。瑞戈非尼是一種多激酶抑制劑，靶向抑制VEGFR、PDGFR、FGFR 等受體激酶活性，一項Ⅲ期臨床研究（Resorce）納入573 例經(jīng)索拉非尼治療后疾病進展的HCC 患者，瑞戈非尼組和安慰劑組治療的中位OS 期分別為10.6 個月和7.8 個月（HR=0.63），中位無進展生存（progression free survival，PFS） 期為3.1 個月和1.5 個月，有效率分別為10.6%和4.1%[23]。2 組的不良反應相似，患者耐受性好。試驗證實瑞戈非尼治療能使患者明顯獲益，故于2017 年被美國FDA 批準用于晚期肝癌的二線治療。

由恒瑞醫(yī)藥研發(fā)的阿帕替尼是一種小分子抗VEGFR-2 酪氨酸激酶抑制劑，最初被用于晚期胃癌的二線治療。一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照的全國31 個中心Ⅲ期臨床試驗 （AHELP 研究）顯示，阿帕替尼用于一線治療失敗的393 例晚期HCC 患者的二線或以上治療時，與對照組相比，能夠顯著延長患者的中位OS 期（8.7 個月比6.8個月，P=0.047 6） 和中位PFS 期 （4.5 個月比1.9個月；P＜0.000 1）。阿帕替尼組的客觀緩解率（objective response rate，ORR）達10.7%，顯著高于對照組的1.5%，證實阿帕替尼能使患者明顯獲益，不良反應發(fā)生率雖偏高，但患者的耐受性良好，安全可控[24]。

遺憾的是，以索拉非尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑靶向藥物，其不良反應的發(fā)生與HCC 患者的預后間具有顯著相關性，其中手足皮膚反應的發(fā)生與預后的關系最為密切。由于靶向藥物不良反應嚴重、有效率低以及極易產(chǎn)生耐藥等問題，肝癌靶向治療目前的形勢仍然嚴峻。

二、HCC 的免疫治療

HCC 的發(fā)生、發(fā)展常伴有免疫耐受和免疫逃避，應運而生的免疫治療主要目標就是阻斷免疫耐受的產(chǎn)生，激活免疫反應，從而發(fā)揮抗腫瘤效應。腫瘤的免疫療法包括細胞因子治療、腫瘤疫苗、免疫檢查點抑制劑（immune check point inhibitors,ICI）、過繼細胞療法等。人們很早就發(fā)現(xiàn)，一些細胞因子具有抗腫瘤活性，如白細胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、趨化性細胞因子等，而腫瘤浸潤淋巴細胞、淋巴細胞因子激活的殺傷細胞、細胞因子誘導的殺傷細胞等在臨床應用中也被證實能夠產(chǎn)生抗癌效應。但這些免疫治療方案很難達到令人滿意的治療效果，最主要的原因是未能突破或者未能完全突破腫瘤微環(huán)境和腫瘤患者體內(nèi)的免疫抑制狀態(tài)。在我國，采用中醫(yī)藥治療晚期肝癌較為普遍，但總體上缺乏詳實、可信的臨床試驗數(shù)據(jù)。

1.ICI:從腫瘤微環(huán)境免疫耐受狀態(tài)的形成機制中，研究者可以解析其相關細胞及分子的功能和調(diào)控，進而設計出能夠打破免疫抑制狀態(tài)的治療策略。如前所述，腫瘤微環(huán)境中的腫瘤細胞、免疫細胞、巨噬細胞、DC 等表達一些免疫檢查點分子，包括免疫檢查點受體與配體，受體與相應配體結(jié)合，激活一系列信號轉(zhuǎn)導，調(diào)節(jié)免疫耐受。2018 年，Allison 和Honjo 教授分別因為對免疫檢查點分子CTLA-4 和PD-1 的研究工作，獲得了諾貝爾生理學及醫(yī)學獎。ICI 能阻斷免疫耐受信號轉(zhuǎn)導，恢復T 細胞殺傷活性。目前，全球已批準上市的ICI 有針對CTLA-4 的伊匹單抗 （ipilimumab） 和曲美木單抗（tremelimumab），針對PD-1 的納武單抗（nivolumab，Opdivo，O 藥）、派姆單抗（pembrolizumab，Keytruda，K 藥）、卡瑞利珠單抗（camrelizumab，艾瑞卡）、特瑞普利單抗（toripalimab）、信迪利單抗（sintilimab），針對PD-L1 的阿特珠單抗（atezolizumab，Tecentriq）、度伐單抗 （durvalumab）、阿維魯單抗（avelumab，Bavencio）等。ICI 是癌癥免疫治療中最有前景的治療藥物，在黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤等部分晚期癌癥中已成為目前最有效的治療方法[25]。一項針對262 例無法手術的晚期HCC 患者的多中心、開放標簽、非比較性、包括劑量爬坡（Ⅰ期，48 例）和劑量擴增（Ⅱ期，214 例）試驗（CheckMate-040）研究，對納武單抗作為晚期肝癌患者一線治療藥物的安全性和有效性進行了評估，其中未接受索拉非尼治療的初治患者接受納武單抗治療后，ORR 為20%～23%，中位OS 期長達28.6 個月；而接受過索拉非尼治療的患者，納武單抗二線治療的ORR 為16%～19%，中位OS 期也達15.6 個月，表明PD-1 單抗對晚期HCC 有效[26]。派姆單抗獲批則是基于一項非隨機的、開放標簽的Ⅱ期單臂臨床試驗KEYNOTE-224。該研究納入經(jīng)索拉非尼治療不耐受或疾病進展的HCC 患者共104 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，派姆單抗治療晚期HCC 患者，完全緩解率為1%，部分緩解率為16%，穩(wěn)定率為44%，總體上實現(xiàn)了17% 的ORR 和62%的疾病控制率，中位PFS 期和OS 期分別達4.9 個月和12.9 個月[27]。2019 年5 月，美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO） 年會上又公布了派姆單抗的Ⅲ期研究結(jié)果（KEYNOTE-240）。該項隨機、雙盲研究在27 個國家的119 個醫(yī)療中心進行，共入組413 例接受過索拉非尼治療的晚期HCC 患者，派姆單抗組和安慰劑組分別納入了278 例和135 例患者，與安慰劑相比，派姆單抗延長了3 個月的OS 期 （13.9 比10.6 個月，HR=0.78，單側(cè)P=0.023 8），PFS 期也有改善（HR=0.718；單側(cè)P=0.002 2）。派姆單抗組和安慰劑組的ORR分別為18.3%（95%CI 為14.0%～23.4%） 和4.4%（95%CI 為1.6%～9.4%），單側(cè)P=0.000 07；派姆單抗的療效持久，中位反應持續(xù)時間為13.8 個月（1.5～23.6+個月）?？傮w而言，KEYNOTE-240 研究結(jié)果與KEYNOTE-224 研究結(jié)果一致，進一步支持派姆單抗可用于晚期HCC 患者的二線治療[28]。

2.CAR-T:除免疫檢查點抗體治療外，CAR-T治療在腫瘤臨床治療中也顯示出顯著的療效。CAR-T 技術是以特異性識別腫瘤抗原的單鏈抗體與可活化T 細胞的受體胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域“免疫受體酪氨酸活化基序”融合成嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor,CAR），再將CAR 高效表達于T 細胞膜上的T 細胞修飾技術。有了CAR 的修飾，T 細胞具有了靶向攻擊腫瘤細胞的特異性，可以說CAR 賦予了T 細胞精確殺傷腫瘤細胞的效應。目前已有2 種CAR-T 治療產(chǎn)品（Kymriah 和Yescarta）經(jīng)美國FDA批準用于急性淋巴細胞白血病和彌漫性大B 細胞淋巴瘤的一線治療[29-30]。2021 年6 月，國內(nèi)靶向人CD19 自體CAR-T 治療產(chǎn)品奕凱達（阿基侖賽注射液）獲批，成為我國首個上市的細胞治療類產(chǎn)品，用于治療既往接受二線或以上系統(tǒng)性治療后復發(fā)或難治性大B 細胞淋巴瘤患者。針對肝癌細胞高表達的特異性靶點標志物GPC3，已有多款GPC3-CAR分子修飾的CAR-T 藥物注冊了臨床試驗[31]。美國臨床腫瘤協(xié)會年會公布的一項Ⅰ期臨床試驗結(jié)果顯示，13 例HCC 患者接受靶向GPC3-CAR-T 治療后，其中2 例獲得了3 年無瘤生存，為GPC3-CAR-T 治療HCC 提供了依據(jù)[32-33]。

除GPC3 以外，AFP 也是構(gòu)建肝癌CAR-T 的可選靶點，CAR-AFP-T 細胞能明顯抑制人肝癌HepG2 的小鼠模型移植瘤的生長，經(jīng)血管給藥組約17%小鼠的腫瘤體積較對照組明顯縮小，而經(jīng)瘤內(nèi)注射給藥組約75%的小鼠腫瘤完全消退[34]。由于肝癌細胞腫瘤相關抗原 （tumor-associated antigen，TAA）較弱，難以篩選更好的靶點，因此針對肝癌的CAR-T 研究進展較慢，目前尚無上市產(chǎn)品。

3.溶瘤病毒療法:溶瘤病毒是一類能夠特異性地在腫瘤細胞內(nèi)增殖、復制，最終引起腫瘤細胞溶解破壞，但不影響正常細胞的病毒。溶瘤病毒可通過釋放腫瘤抗原、自身表達的抗腫瘤因子、誘導腫瘤微環(huán)境細胞分泌的細胞因子，以及上調(diào)參與抗原的加工和遞呈的信號通路活性等多種機制，促進抗腫瘤T 細胞應答，提高免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的識別和殺傷。溶瘤病毒治療可改變腫瘤微環(huán)境，將“冷腫瘤”重塑為“熱腫瘤”，促進腫瘤對其他治療方法的敏感性。因此，溶瘤病毒療法已成為腫瘤免疫治療重要分支[35]。Pexa-Vac（JX-594）是一款來源于痘苗病毒的溶瘤病毒，能夠在腫瘤細胞中復制并裂解腫瘤細胞[36]。Pexa-Vac 治療晚期肝癌的Ⅲ期臨床試驗正在進行中，期待臨床試驗能夠獲得成功。

三、HCC 的聯(lián)合治療

由于HCC 各種治療方法抑瘤作用的機制不同，因此聯(lián)合多種治療手段對HCC 的治療有可能產(chǎn)生療效的疊加或協(xié)同，提高治療效果。免疫治療與局部治療如消融、放療、栓塞治療聯(lián)合應用，可促進抗腫瘤免疫治療療效。靶向藥物聯(lián)合免疫檢查點抑制劑，如瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼、瑞戈非尼聯(lián)合帕博利珠單抗、侖伐替尼聯(lián)合納武利尤單抗等，已有不少研究報道。阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的“A+T”免疫聯(lián)合療法是目前全球公認的一線治療方案，在2020 年列入了美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南的一線治療優(yōu)先推薦以及CSCO 新增一線（Ⅰ級專家推薦）方案中。GO30140 研究顯示，“A+T”治療隊列ORR 達36%，中位OS 期達17.1 個月[37]。全球多中心“A+T”方案的IMbrave150 試驗結(jié)果顯示，與索拉非尼單藥相比，A+T 一線治療可明顯延長進展期肝癌患者的OS 期和PFS 期，ORR 達27%[38]。如前所述，溶瘤病毒能通過其自身的溶瘤作用和表達的抗癌因子，重塑腫瘤微環(huán)境，這非常有利于聯(lián)合免疫治療。近期，溶瘤病毒聯(lián)合免疫治療的很多臨床前和臨床試驗已取得了突破性進展。一項針對黑色素瘤患者的Ⅰb 期臨床試驗結(jié)果顯示，溶瘤病T-Vec 與PD-1 單抗聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溶瘤病毒能有效提高免疫治療的療效，總體ORR 高達61.9%（其中完全緩解占33%），遠高于Keytruda 或T-Vec 單獨治療的預期反應率；患者經(jīng)聯(lián)合治療后CD8+T 細胞增加，PD-L1 蛋白和干擾素γ 表達量升高，提示溶瘤病毒治療可通過改變腫瘤微環(huán)境，與免疫檢查點抑制劑合用能產(chǎn)生協(xié)同療效[39]。各種聯(lián)合方案較多，在此不一一贅述。

小 結(jié)

盡管科學的發(fā)展為肝癌的診斷和治療提供了很多可選的手段，使越來越多的肝癌患者在生存及生活質(zhì)量上獲益，但由于HCC 特殊的腫瘤微環(huán)境，在腫瘤發(fā)生、發(fā)展的進程中，免疫逃逸和治療抵抗始終影響著整個治療過程。以免疫治療為基礎的聯(lián)合治療，能夠破除肝癌的免疫抑制狀態(tài)，為肝癌治療帶來新的曙光。因此，對HCC 免疫治療及其聯(lián)合方案進行設計時，必須考慮到肝癌細胞免疫逃避的具體機制，優(yōu)選能夠協(xié)同發(fā)揮抗癌機制的聯(lián)合治療模式，同時還要篩選可靠的生物標志物來反映治療的應答率和判斷預后。另一個更有挑戰(zhàn)的問題是選擇能夠重塑腫瘤微環(huán)境的配伍藥物 （如溶瘤病毒等），將低應答或無應答的腫瘤轉(zhuǎn)化為ICI 應答腫瘤?？傊?，通過將臨床前研究與臨床研究相結(jié)合，把前期基礎研究的成果轉(zhuǎn)化到臨床應用中，以提高肝癌的綜合治療療效，改善患者的預后和生活質(zhì)量。