趙建治，糜堅青

（1.浙江省紹興市中心醫(yī)院血液科，浙江 紹興 312030；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科，上海 200025）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液科常見的第二大腫瘤，中國的MM 患病率為5.68/10 萬人，每年發(fā)病率為1.16/10 萬人[1]。MM 新型治療藥物，如蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、卡非佐米、依沙佐米）、免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺、來那度胺、泊馬度胺）、單克隆抗體和嵌合抗原受體T 細(xì)胞免疫療法等已被應(yīng)用于臨床，MM 患者的中位生存時間幾乎延長了3 倍[2-3]。然而MM 仍被認(rèn)為是不可以治愈的，多數(shù)MM 患者最終會復(fù)發(fā)并死于疾病進(jìn)展，因此仍需要進(jìn)一步探索早期診斷、評估MM 的新方法。

廣義的生物標(biāo)志物包括血常規(guī)、生化、影像學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、二代測序等檢測結(jié)果以及其綜合評分系統(tǒng)。生物標(biāo)志物檢測是診斷和監(jiān)測MM 疾病進(jìn)程的重要手段之一，對生物標(biāo)志物的研究也在不斷推進(jìn)著MM 新診治策略的發(fā)展。早期應(yīng)用的MM 生物標(biāo)志物如Durie-Salmon 分級系統(tǒng)，其主要指標(biāo)包括M 蛋白、血紅蛋白、血鈣、肌酐以及骨骼損害等，在測定腫瘤負(fù)荷和患者危險分層中起一定作用，但該分級系統(tǒng)并沒有考慮遺傳學(xué)和疾病臨床變異對預(yù)后產(chǎn)生的影響。

近年，MM 相關(guān)生物標(biāo)志物研究進(jìn)展較快。本文分析目前已經(jīng)在使用的MM 診斷、療效檢測指標(biāo)，包括國際分級系統(tǒng)（international staging system,ISS）標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)特征、免疫球蛋白游離輕鏈及重鏈的檢測和細(xì)胞遺傳學(xué)分析，總結(jié)新近研究發(fā)現(xiàn)有前景的MM 新生物標(biāo)志物，如流式細(xì)胞、第二代測序、循環(huán)腫瘤細(xì)胞、腫瘤DNA 等方法檢測的生物標(biāo)志物及其預(yù)后評估作用，具體報道如下。

目前已在臨床廣泛使用的MM 預(yù)后評估監(jiān)測指標(biāo)

目前臨床已經(jīng)使用的監(jiān)測預(yù)后評估指標(biāo)包括預(yù)后分級系統(tǒng)、影像學(xué)參數(shù)，和免疫球蛋白游離輕鏈、重鏈分析等。

一、預(yù)后分級系統(tǒng)

1.國際分期系統(tǒng) （international staging system,ISS）:ISS是一種基于血清白蛋白和β2微球蛋白（β2microglobulin，β2-MG）這2 個參數(shù)的簡單危險分層系統(tǒng)，根據(jù)ISS Ⅰ～Ⅲ級可將MM 患者的預(yù)后情況分為3 種。但I(xiàn)SS 分級對MM 患者預(yù)后判斷的精確度依賴于白蛋白和β2-MG 水平，而這兩者會受到腎功能異常及其他合并癥的影響，且ISS 缺乏疾病生物學(xué)指標(biāo)檢測，故有所局限。修訂的ISS（revised ISS，R-ISS）分級（見表1）則結(jié)合了血清乳酸脫氫酶和染色體異常，故其對評估MM 預(yù)后價值有所提高。有研究對MM 患者進(jìn)行中位時間為46 個月的隨訪顯示，R-ISS Ⅰ級患者的5 年總體生存（overall survival，OS）率為82%，R-ISS Ⅱ級患者的OS 率則為62%，R-ISS Ⅲ級患者的OS 率為40%；而R-ISS Ⅰ～Ⅲ級患者的5 年的無進(jìn)展生存 （progress free survival,PFS）率分別為55%、36%和24%[4]。

表1 ISS 和R-ISS 相關(guān)指標(biāo)比較

2.治療反應(yīng)相關(guān)分級因素的預(yù)后:目前所有的MM 預(yù)后分級系統(tǒng)均采用患者接受治療前存在的因素來進(jìn)行危險預(yù)測，然而現(xiàn)在學(xué)者們已逐漸認(rèn)識到MM 治療后反應(yīng)也是一種重要的生存預(yù)后指標(biāo)。最近的幾項研究顯示，自體干細(xì)胞移植后早期復(fù)發(fā)對于患者的生存預(yù)測價值比ISS 及細(xì)胞遺傳學(xué)更高[5]。相信未來一定會逐步建立起一個兼顧腫瘤生物學(xué)及其他相關(guān)因素的風(fēng)險分層系統(tǒng)。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

目前有多種影像學(xué)技術(shù)可以來檢測MM 的骨破壞，如代謝性骨掃描、全身低劑量CT、MRI、PET-CT 等檢查。CT 掃描是一種檢測早期骨破壞的理想工具，但其并不能觀察到早期破壞區(qū)域的骨髓瘤活性病灶。MRI 和PET-CT 的影像學(xué)特征最近已被納入MM 診斷和預(yù)后評估的新標(biāo)準(zhǔn)中，MRI和PET-CT 對早期局灶性病變的檢出效果相同，且均具有80%的高檢出率，但MRI 在對彌漫病變的檢測中更具優(yōu)勢。最近發(fā)表的前瞻性研究對MM 患者進(jìn)行了隨訪后顯示，MRI檢查缺乏評估患者預(yù)后的有效性，而PET-CT 檢查能夠更好地評估患者的預(yù)后[6]。然而，PET-CT 檢查也具有一定的局限性，如結(jié)果判定缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，且由于11%的人群缺乏己糖激酶2 的表達(dá)，這可能導(dǎo)致部分患者的PET-CT 檢查出現(xiàn)假陰 性結(jié)果[7]。可見，MRI 和PET-CT 檢查可以互補(bǔ)。這2 個檢查結(jié)果全陰性可能是未來評估MM 療效的目標(biāo)，雙陰性提示治療后患者可獲得較好的影像學(xué)緩解，2 種方法互相補(bǔ)充，可提高靈敏度和特異度。最新的PET-MRI 檢查可能是今后這個評估領(lǐng)域里新的方向之一。

三、免疫球蛋白游離輕鏈（free light chains，F(xiàn)LC）和重鏈分析

FLC 升高和游離輕鏈比值 （ratio of FLC，rFLC） 異常在MM 患者中較常見，且具有一定的預(yù)后評估價值。目前已經(jīng)證明，異常的rFLC 比值（累及/未累及的rFLC＞100）是一種能準(zhǔn)確預(yù)測MM 患者生存和治療反應(yīng)的標(biāo)志物，在近年更新的國際診治標(biāo)準(zhǔn)中其已作為一項新的治療評估指標(biāo)被提出。該指標(biāo)對MM 患者預(yù)后的影響?yīng)毩⒂诟呶Ｈ旧w易位[如t （4:14） 和t （14:16）][8]。李璐等[9]發(fā)現(xiàn)，對于初治MM 患者，rFLC≤14.828 或受累與未受累FLC 的差值≤112.85 mg/L時，具有更低的死亡風(fēng)險，危險比也更低，在此臨界值以下的患者預(yù)后較為理想。

四、遺傳學(xué)標(biāo)志物

1.遺傳學(xué)異常:MM 的發(fā)病機(jī)制涉及14 號染色體免疫球蛋白重鏈的易位，包括奇數(shù)染色體的超二倍體拷貝數(shù)變化和染色體臂獲得或缺失[10]。超二倍體和染色體易位是MM患者中最常見的遺傳學(xué)異常，許多研究報道，細(xì)胞間期原位雜交熒光 （interphase fluorescence in situ hybridization，iFISH） 染色和細(xì)胞遺傳學(xué)特征在MM 患者中具有一定的預(yù)后判斷意義，其中t（14:16）、t（14:20）及17p 缺失與患者預(yù)后不良相關(guān)，t（11:14）、t（6:14）及三倍體與患者的低危風(fēng)險相關(guān)（見表2）[11]。新診斷的MM 患者中，約有40%存在1q 擴(kuò)增，且無論其是否接受免疫調(diào)節(jié)劑強(qiáng)化療，1q 擴(kuò)增都與其不良預(yù)后相關(guān)。另有約32%的新診斷MM 患者有1p 缺失，這亦與較差的生存相關(guān)。

表2 細(xì)胞遺傳學(xué)異常的預(yù)后價值

其他一些遺傳學(xué)異常對治療后MM 患者的預(yù)后也具有特異性的評估價值。如以往研究顯示，t（4:14）與MM 患者較差的預(yù)后相關(guān)，但在使用了蛋白酶體抑制劑治療后，存在這種易位患者的生存率已有了顯著提高[12]。激活癌基因MYC的易位被認(rèn)為是伴隨疾病進(jìn)展的繼發(fā)性事件，在15%的MM患者中可見這種易位，并可導(dǎo)致較低的PFS 率和OS 率[13]。為了更好地對MM 患者進(jìn)行預(yù)后分層，已將存在高危iFISH結(jié)果[t（4:14）、t （14:16）和17p 缺失]者整合到ISS 和乳酸脫氫酶中，形成R-ISS。到目前為止，沒有任何單個基因遺傳改變可以單獨診斷高危MM，因此需要確定一組細(xì)胞遺傳學(xué)異常指標(biāo)以識別預(yù)后不良的患者。

2.基因表達(dá)譜 （gene expression profiling，GEP）:GEP 是一種將多種基因異常和通路的影響結(jié)合，形成單個特征的方法。阿肯色醫(yī)科大學(xué)（University of Arkansas Medical Sciences，UAMS）開發(fā)了第一個GEP 模型，包含了70 種基因譜，其中30%位于1 號染色體（1p 和1q）[14]。UAMS GEP 70 測定的預(yù)后價值已在多個獨立研究中被證實，包括UAMS 識別的17 個基因特征、IFM 試驗中的15 個基因特征以及MRC骨髓瘤Ⅸ試驗中的6 個基因特征等，均已經(jīng)明確與MM 患者較短的生存期相關(guān)[15]。2019 年梅奧發(fā)布的MM 診治指南中采用熒光原位雜交、GEP 和漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)建立的mSMART 3.0 危險分層（見表3），并提出了雙打擊和三打擊的概念。但由于很多醫(yī)院并不能夠檢測GEP、PCLI，所以這2個項目在臨床中并不常規(guī)推薦使用。GEP 是MM 風(fēng)險評估的一種潛在方法，但為了適應(yīng)廣泛使用，需要確定一種標(biāo)準(zhǔn)化的、更方便的GEP 特征檢測方法。

表3 mSMART 3.0 的危險分層

新近研究的預(yù)后指標(biāo)及檢測方法

新近研究證實，有應(yīng)用價值的新MM 預(yù)后評估生物標(biāo)志物包括微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）及循環(huán)腫瘤細(xì)胞 （circulating tumor cell，CTC） 或循環(huán)腫瘤DNA（circulating DNA，ctDNA）檢測等。

一、MRD

1.MRD 檢測價值:MRD 正在成為MM 的一種重要生物標(biāo)志物。傳統(tǒng)上臨床常用測定M 蛋白來評估MRD，近年來隨著檢測MRD 技術(shù)的進(jìn)步，如多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)（multiparameter flowcytometry，MFC）、實時定量PCR、二代測序等，使MRD 檢測在MM 預(yù)后評估中具有重要參考價值。雖然目前MM 治療已取得了顯著的發(fā)展，但仍有相當(dāng)一部分患者對治療的反應(yīng)起先較好，隨后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)，提示其可能存在著一些MRD 傳統(tǒng)標(biāo)志物檢測不到的MRD。綜合分析前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，無論采用什么治療方案或患者的危險分層如何，MRD 在PFS 期和OS 期中的預(yù)測價值都超過了完全緩解的預(yù)測價值[16]。已發(fā)表的薈萃分析支持了這個觀點，表明任何治療后MRD 陰性都與更好的預(yù)后相關(guān)，MRD 陰性狀態(tài)與PFS 時間顯著改善相關(guān)。在常規(guī)完全緩解的MM 患者中，MRD 陽性則預(yù)示著更短的PFS 期。

2.MRD 檢測方法相關(guān)的預(yù)后評估:測定MRD 的新技術(shù)如流式細(xì)胞術(shù)和第二代測序技術(shù)，已經(jīng)成為監(jiān)測MM 患者治療反應(yīng)的重要方法[17]。因此，國際骨髓瘤工作組新的共識標(biāo)準(zhǔn)重新定義了疾病反應(yīng)，特別強(qiáng)調(diào)了MRD 的定義和評估方法。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)將MRD 納入MM 的治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)中[18]，相信未來會有更多的臨床醫(yī)師將MRD 作為臨床試驗中一種危險分層工具。

（1）采用MFC 檢測MRD 評估療效:MM 患者治療后緩解狀態(tài)的評估對于預(yù)測疾病過程非常重要。在自體干細(xì)胞移植（autologous stem cell transplantation,ASCT）后100 d 使用MFC 檢測MRD，MRD 陰性患者的PFS 期、OS 期較MRD陽性患者長[19]。多因素分析發(fā)現(xiàn)，在ASCT 后100 d，用MFC檢測MRD 是PFS 期和OS 期的重要預(yù)測因子。MRD 檢測結(jié)果在具有較差或較好細(xì)胞遺傳學(xué)表型的患者中都會表現(xiàn)出這種預(yù)測作用。使用歐洲第二代流式細(xì)胞術(shù)能夠更加靈敏地檢測MRD（檢測下限為10-5，傳統(tǒng)方法的檢測下限為10-4），這種方法更加可靠，并可以廣泛使用[20]。

（2）采用等位基因特異寡核苷酸實時定量PCR（allelespecific oligonucleotide quantitative real-time PCR，ASO-qPCR）檢測評估MM 療效:ASO-qPCR 是檢測MRD 的另一種方法，其可檢測克隆性MM 漿細(xì)胞特異的免疫球蛋白重鏈基因重排，以此來識別低水平的MM 漿細(xì)胞。有研究采用ASOqPCR 檢測了處于緩解期和進(jìn)展期的MM 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期患者的骨髓和外周血腫瘤細(xì)胞水平較緩解期患者顯著升高。Puig 等[21]比較了獲得部分緩解的170 例臨床試驗患者采用ASO-qPCR 與MFC 檢測得到的MRD 結(jié)果，發(fā)現(xiàn)這2 項技術(shù)在MRD 定量檢測結(jié)果中有顯著相關(guān)性 （r=0.881，P＜0.001）。低MRD 患者有更長的PFS 期和OS 期，ASO-qPCR與MFC 的檢測結(jié)果相似。然而，由于缺乏克隆的有效檢測、測序不成功、ASO 性能不穩(wěn)定等原因，所以ASO-qPCR 只能在42%病例中使用。

（3） 采用第二代測序技術(shù)檢測MRD 對疾病預(yù)后的評估:另一種測定MM 患者中MRD 的方法是第二代測序技術(shù)。Martinez-Lopez 等[22]使用深度測序評估了133 例MM 患者治療后MRD 測定的預(yù)后價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第二代測序技術(shù)測定MRD 陰性患者的PFS 期 （80 個月比31 個月）、OS 期（沒有達(dá)到終點比81 個月）較陽性患者顯著延長。

目前的基因測序研究已明確了MM 的異質(zhì)性突變譜，其中較常見的突變基因是KRAS 和NRAS（分別占20%），其他常見突變基因還有TP53、DIS3、FAM46C 和BRAF，大約有10%的患者可同時出現(xiàn)這些突變。測序研究證實，MM 患者最顯著的特征是隨著時間延長會檢測到不同類型MM 的亞克隆存在，這更加提示了該疾病具有異質(zhì)性，并提出MM 靶向治療需要不斷更新發(fā)展的問題[23]。

二、CTC

血液活檢是指使用外周血測定CTC 或ctDNA，這是一種可用于疾病檢測的很有前途的微創(chuàng)新技術(shù)。骨髓穿刺活檢是傳統(tǒng)的診斷和監(jiān)測MM 的方法，但由于骨髓瘤在骨髓中的浸潤常呈局灶性表現(xiàn)，因此骨髓穿刺活檢有其局限性，而血液活檢更容易被患者所接受，且不會受MM 病變局灶性的影響，能更好地檢測到MM 異質(zhì)性的克隆，因此有望成為一種有優(yōu)勢的技術(shù)。多項研究表明，血液活檢與骨髓穿刺的標(biāo)準(zhǔn)方法比，不僅可準(zhǔn)確檢測到不同腫瘤的突變譜，且可以作為預(yù)測疾病復(fù)發(fā)及預(yù)后或評估治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物[24]。針對該領(lǐng)域，目前正在進(jìn)行更深入的研究，已獲得的數(shù)據(jù)顯示出其具有巨大的應(yīng)用潛力。

1.冒煙型MM:有研究分析了91 例冒煙型MM 患者后發(fā)現(xiàn)，循環(huán)漿細(xì)胞＞5 000×106個/L 的患者2 年中進(jìn)展為活動性疾病的概率比對照組患者（漿細(xì)胞＜5 000×106/L）高（71%比25%），前者的中位數(shù)進(jìn)展時間為12 個月，后者為57 個月，并且該進(jìn)展風(fēng)險獨立于M 蛋白水平，與循環(huán)漿細(xì)胞低水平的患者相比,這些具有高水平循環(huán)漿細(xì)胞的患者有更短的OS 期（49 個月比148 個月）[25]。

2.新診斷的活動性MM:在新診斷的活動性MM 患者中，CTC 檢測有望能預(yù)測其病程和疾病嚴(yán)重程度。在新診斷的活動性MM 患者中，73%的患者可以檢測到循環(huán)漿細(xì)胞，循環(huán)漿細(xì)胞數(shù)量與較短的OS 期相關(guān)。在多因素分析中，循環(huán)漿細(xì)胞的預(yù)測值獨立于β2-MG、白蛋白和年齡。有研究分析了新診斷的MM 患者，檢測每15 000 個有核細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)循環(huán)漿細(xì)胞≥400 個與漿細(xì)胞高增殖及不良細(xì)胞遺傳[t（4;14）、t（14;16）、t（14;20）、Del 17p]相關(guān)[26]。

循環(huán)漿細(xì)胞的分化級別也是預(yù)測新診斷MM 患者臨床結(jié)局的因子。一項納入了225 例不適合移植的新診斷老年MM 患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，其中59%的患者存在全分化克?。–D19-CD81-），38%存在中等分化的克?。–D19-CD81+），3%存在低分化克隆（CD19+CD81+）[27]。與高分化患者相比，處于低分化和中等分化階段患者的PFS 期、OS 期較短，因此漿細(xì)胞分化情況被認(rèn)為是PFS 期和OS 期的獨立預(yù)后因子。

3.難治復(fù)發(fā)的MM:CTC 在難治復(fù)發(fā)MM 患者治療效果預(yù)測中顯示出一定價值。一項研究分析了經(jīng)治療的MM 患者，發(fā)現(xiàn)活動性復(fù)發(fā)MM 患者似乎比穩(wěn)定期患者更易檢測出克隆性循環(huán)漿細(xì)胞，而達(dá)到完全緩解的患者均未檢測到循環(huán)漿細(xì)胞。在穩(wěn)定期MM 患者中，出現(xiàn)循環(huán)漿細(xì)胞預(yù)示著其具有更短的中位生存時間（22 個月比未達(dá)到終點），且在活動期復(fù)發(fā)的MM 患者中，循環(huán)漿細(xì)胞≥100 個時預(yù)示著其生存時間更短（12 個月比33 個月）[28]。

多項研究發(fā)現(xiàn)CTC 與骨髓漿細(xì)胞間有相似的基因特征。Kis 等[29]檢測了53 例MM 患者共64 個ctDNA 樣本中KRAS、NRAS、BRAF、EGFR 和PIK3CA 基因的所有外顯子，發(fā)現(xiàn)該方法能夠準(zhǔn)確預(yù)測匹配的骨髓衍生腫瘤DNA 樣本中96%的突變，其檢測特異度＞98%。另有研究在MM 患者的ctDNA 標(biāo)本中檢測到了128 個突變，而在正常對照組中沒有檢測到相關(guān)突變，其中24.2%的基因突變僅在或主要在血漿中檢測到，且疾病復(fù)發(fā)患者中突變的數(shù)量顯著高于新診斷的MM 患者[30]。已有研究證實，CTC 和ctDNA 檢測在不同危險分層、疾病活性及難治復(fù)發(fā)性MM 的生存預(yù)后預(yù)測中發(fā)揮了重要作用。

結(jié) 論

雖然不少研究在MM 治療方面有了很大進(jìn)展，但仍然存在相當(dāng)數(shù)量的復(fù)發(fā)或者難治患者，這揭示了MM 采用單藥治療，或抑制單個靶點、單個路徑治療的效果尚不理想。傳統(tǒng)生物標(biāo)志物的檢測對于估計腫瘤負(fù)荷和預(yù)測疾病進(jìn)程有效，但其均沒有考慮MM 患者的克隆異質(zhì)性。新近生物標(biāo)志物檢測方法，包括流式細(xì)胞術(shù)、第二代測序技術(shù)和CTC 檢測，提供了能更好地評估預(yù)后和監(jiān)測治療反應(yīng)的新途徑。同時，尋找兼顧MM 異質(zhì)性和MRD 標(biāo)準(zhǔn)化的生物標(biāo)志物，是今后的研究方向，驅(qū)動治療的生物標(biāo)志物也是目前研究的一個重要目標(biāo)。未來，在新生物標(biāo)志物指導(dǎo)下的多靶向治療和危險分層治療將會取代傳統(tǒng)的治療方法，從而使MM 患者的疾病獲得長期控制，甚至治愈。