王淞，宋安琪，張杏妍

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院學(xué)生工作部，黑龍江哈爾濱 150001

慢性病是指不具有傳染性，但是長(zhǎng)期積累而形成疾病形態(tài)損害的一大類疾病的總稱，常見的慢性病有心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。隨著我國(guó)社會(huì)的快速發(fā)展，人口老齡化日益加重，影響人群健康的主要疾病已從傳染性疾病及圍生期疾病轉(zhuǎn)為慢性病[1-2]。且由于慢性病具有長(zhǎng)期、不穩(wěn)定的特點(diǎn)，慢性病患者的診斷治療及后續(xù)護(hù)理費(fèi)用給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和完善是關(guān)乎國(guó)計(jì)民生中的重要議題，是提高社會(huì)保障水平的重要組成部分[3-5]。該文通過健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2018 年橫截面數(shù)據(jù)，建立Logistic 模型，分析不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)慢性疾病人群的就醫(yī)行為選擇、醫(yī)療健康費(fèi)用以及除醫(yī)保外需個(gè)人額外承擔(dān)的醫(yī)療健康費(fèi)用的影響，為提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)總體規(guī)劃水平、建設(shè)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系提供建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文數(shù)據(jù)均來源于“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”數(shù)據(jù)庫。篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）過去一年內(nèi)因慢性病就醫(yī)的患者。所選慢性疾病包括：①消化系統(tǒng)疾??；②“三高”患者；③呼吸系統(tǒng)疾??；④心腦血管疾??；⑤其他：如關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、慢性腫瘤。（2）排除無效樣本量，問卷中“您本人現(xiàn)階段是否已投保下列保險(xiǎn)類型？”為該次調(diào)查中的無效數(shù)據(jù)。有效樣本量共1 528 人，其中女性836 人，男性692人；城鎮(zhèn)154 人，農(nóng)村1 374 人；心腦血管疾病患者428 人；呼吸系統(tǒng)疾病患者153 人；消化系統(tǒng)疾病患者341 人；“三高”患者319 人；其他疾病者287 人。

1.2 方法

該文的解釋變量為慢性疾病人群是否可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療及時(shí)以及當(dāng)?shù)鼗鶎拥尼t(yī)療機(jī)構(gòu)是否為慢性疾病人群所選擇進(jìn)行診斷治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并控制人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)、疾病、醫(yī)保的特征。在此基礎(chǔ)之上建立Logistic模型進(jìn)行計(jì)算分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)慢性病患者就醫(yī)行為的影響

經(jīng)Logitstic 計(jì)算回歸結(jié)果可得，人均年收入系數(shù)為0.000，可見人均年收入與慢性病慢性病患者的就醫(yī)方式選擇呈正相關(guān)，相關(guān)水平在10%以上呈顯著狀態(tài)，說明慢性病患者選擇及時(shí)就醫(yī)的傾向性隨著人均年收入的升高而增大。以新農(nóng)合保險(xiǎn)相關(guān)系數(shù)為0 作為對(duì)照組，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)系數(shù)分別為0.018 和0.153，說明城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比于新農(nóng)合保險(xiǎn)更加傾向于及時(shí)就醫(yī)，商業(yè)保險(xiǎn)及其他醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)系數(shù)計(jì)算結(jié)果為負(fù)，表示商業(yè)保險(xiǎn)等更傾向于不及時(shí)就診。不同慢性疾病對(duì)就醫(yī)行為的選擇相關(guān)系數(shù)及Z 值、標(biāo)準(zhǔn)差相差較大表明慢性疾病人群在醫(yī)療行為的選擇上與罹患的疾病關(guān)聯(lián)度較高?；颊呔歪t(yī)行為的積極與否和醫(yī)療保險(xiǎn)的存在現(xiàn)象關(guān)系較小而與平均每年每人收入、個(gè)人文化程度等個(gè)性特征關(guān)系較大，且這些因素促進(jìn)慢性疾病人群就醫(yī)現(xiàn)象十分明顯。

2.2 研究慢性疾病人群就醫(yī)時(shí)選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異受醫(yī)療保險(xiǎn)的影響

經(jīng)由統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果可得，城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的相關(guān)系數(shù)分別為0.753、1.002、0.161，表示與設(shè)置新農(nóng)合保險(xiǎn)=0 的對(duì)照組相比，城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及其他保險(xiǎn)投保的慢性病患者更傾向于選擇醫(yī)院就診?！叭摺被颊吲c呼吸系統(tǒng)慢性病患者的相關(guān)系數(shù)為-0.039 和-0.479，均為負(fù)值，說明此兩類疾病患者更傾向于醫(yī)院就診，而所調(diào)查的其他疾病患者傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。人均年收入、受教育水平等個(gè)人特征的相關(guān)系數(shù)和Z 值等計(jì)算結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見個(gè)人特征對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)選擇的影響不明顯。住在城鎮(zhèn)的患者往往在醫(yī)院就診，而住在農(nóng)村地區(qū)的患者往往在初級(jí)醫(yī)療和保健機(jī)構(gòu)這種基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（Z=3.29，P＜0.05）。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生總支出的影響

此部分研究選取醫(yī)療衛(wèi)生自付支出的1 452 個(gè)對(duì)象，占比為95.28%。所解釋的變量是保險(xiǎn)外醫(yī)療和保健支出，并計(jì)算并分析了該變量的自然對(duì)數(shù)計(jì)算結(jié)果。得出城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的相關(guān)系數(shù)為0.426、0.506、-0.185（Z=1.91、2.78、-0.33，P＜0.05），設(shè)置新農(nóng)合保險(xiǎn)=0 為對(duì)照，城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的醫(yī)療衛(wèi)生總支出較新農(nóng)合醫(yī)保高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在1%的水平上顯著，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的顯著增強(qiáng)值為10%，而商業(yè)保險(xiǎn)等其他保險(xiǎn)類型的醫(yī)療衛(wèi)生總支出比新農(nóng)合保險(xiǎn)低。相關(guān)系數(shù)分別為1.012、0.255、0.466 的呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病以及風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎患者可以總結(jié)出這些疾病慢性病患者的醫(yī)療衛(wèi)生總支出均高于設(shè)置為0 的對(duì)照消化系統(tǒng)疾病患者。家庭人均年收入（Z=-1.77，P＜0.001），性別因素（r=-0.015），不同受教育水平的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此可見，個(gè)人特征對(duì)患者醫(yī)療衛(wèi)生總支出的影響也較為顯著。

2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生自付支出的影響

城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的醫(yī)療衛(wèi)生自付支出比例較新農(nóng)合醫(yī)保更高。“三高”患者需個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療健康費(fèi)用比消化系統(tǒng)慢性疾病人群低，而需個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療健康費(fèi)用支出較高的慢性疾病人群大多聚集在呼吸系統(tǒng)及心腦血管疾病中。家庭平均每年每人收入以及個(gè)人文化程度等個(gè)性特征也對(duì)需個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療健康費(fèi)用這一研究變量具有較大程度的影響。見表1。

表1 慢性病患者醫(yī)療費(fèi)用總支出Logitstic 回歸結(jié)果

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保自付比例比新農(nóng)合保險(xiǎn)高，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保及其他保險(xiǎn)類型比新農(nóng)合保險(xiǎn)自付比例低。與消化系統(tǒng)疾病相比較，“三高”疾病、心腦血管疾病等慢性病患者醫(yī)療衛(wèi)生自付比例較低。性別、受教育水平等個(gè)人特征對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生自付比例的影響顯著。見表2。

3 討論

①慢性疾病人群能否及時(shí)選擇就醫(yī)受不同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

②慢性疾病人群的就診治療所需承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)受是否投保醫(yī)療保險(xiǎn)的影響。城鎮(zhèn)居民、職工基本醫(yī)保的就診治療衛(wèi)生支出總額和個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用均高于新農(nóng)合醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用占比高于新農(nóng)合醫(yī)保，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用占比低于新農(nóng)合醫(yī)保。

③慢性疾病人群對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇受不同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)的顯著影響。新農(nóng)合患者到當(dāng)?shù)鼗A(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的可能性較大，而作為城鎮(zhèn)居民、職工基本醫(yī)保中的慢性疾患者群投保人到醫(yī)院治療的可能性較大[6]。住在城鎮(zhèn)的患者往往在醫(yī)院就診，而住在農(nóng)村地區(qū)的患者往往在初級(jí)醫(yī)療和保健機(jī)構(gòu)這種基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

4 建議

4.1 提高醫(yī)療保險(xiǎn)的總體規(guī)劃水平

我國(guó)長(zhǎng)期以來醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均配置不合理[7]，導(dǎo)致絕大部分的醫(yī)療資源由城市占據(jù)，而農(nóng)村所得醫(yī)療資源占比較少。提升醫(yī)?？傮w規(guī)劃水平最終目的是為了參保者可以提供統(tǒng)一高效服務(wù)。同時(shí)適應(yīng)醫(yī)保統(tǒng)籌后的其他要求，更加重視社會(huì)管理系統(tǒng)建立[8]。增加政府和社會(huì)籌資，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)體系[9]，提升醫(yī)療報(bào)銷單位的工作效率，加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投資力度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模額度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，使投保人獲得足夠的醫(yī)療保障水平[10]。

4.2 控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

醫(yī)保補(bǔ)償結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)如設(shè)置不同起付線和共付額的主要目的就是要規(guī)避需方的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而激勵(lì)患者理性選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合理利用醫(yī)療服務(wù)?？刭M(fèi)后，雖然政府財(cái)政補(bǔ)貼逐年增加，但仍有不足[11-13]?；颊咭蜥t(yī)療費(fèi)用的不合理飛速增長(zhǎng)而導(dǎo)致的“看病貴、看病難”的呼聲越來越高，進(jìn)而引起醫(yī)患矛盾逐漸增多，患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任力度快速下降。在公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制改革的過程中，必須要建立一個(gè)合理的、科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制。公立醫(yī)院定位具備公益性質(zhì)，不以營(yíng)利為目的，將為人們提供服務(wù)為主要宗旨[14-15]。各醫(yī)療監(jiān)管單位應(yīng)恪盡職守，保證監(jiān)管力度，提升醫(yī)療資源的利用率，杜絕避免醫(yī)療耗材等資源過度浪費(fèi)的現(xiàn)象。