馮曉莉

杭州市第一人民醫(yī)院病案室，浙江杭州 310006

平均住院日，是指在某一時(shí)間段內(nèi)出院患者的住院天數(shù)的平均值，是反映醫(yī)院醫(yī)療資源配置使用情況、體現(xiàn)醫(yī)院整體管理水平的綜合指標(biāo)之一。目前，三級(jí)醫(yī)院住院床位緊張的現(xiàn)象普遍存在，通過(guò)降低平均住院日可以實(shí)現(xiàn)患者住院費(fèi)用的減少，床位利用率的提高，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。在既往的醫(yī)院住院日管理中，常以科室為單位，參照科室前幾年的平均住院日，結(jié)合上級(jí)醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)給醫(yī)院下達(dá)的平均住院日目標(biāo)，制定出各科室的平均住院日指標(biāo)并實(shí)施定期考核。但以這種方式下達(dá)的指標(biāo)，沒(méi)有給科室提供平均住院日縮短的方向和著力點(diǎn)。醫(yī)院急需要一種讓臨床科室信服，并且合理、行之有效的平均住院日控制方案[1]。

疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），通過(guò)綜合考慮疾病的診斷、手術(shù)和治療的操作以及患者的個(gè)體特征等，將臨床診療過(guò)程相似、醫(yī)療資源消耗相近的病例分到一個(gè)DRGs 組。隨著應(yīng)用DRGs 作為管理工具的理念日益普及，對(duì)該工具應(yīng)用的探索也更加多樣化。該文將分析某臨床科室2017 年1—12 月出院的212 份病例與2018年1—12 月出院的253 份病例的DRGs 分組數(shù)據(jù)，結(jié)合PDCA 等品管工具，對(duì)科室平均住院日指標(biāo)的管理進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

DRG 績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)下載2017 年1—12 月與2018年1—12 月某科室的病種數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

2017 年，某科室共有68 個(gè)DRG 組，其中住院時(shí)間在30 d 以上的DRG 組共有26 個(gè)，實(shí)際占用床日數(shù)占科室總床日數(shù)的4 158 d，占科室總床日數(shù)的65.53%(4 158/6 345)。經(jīng)過(guò)科室頭腦風(fēng)暴討論，篩選出表格（見(jiàn)表1）中8 個(gè)住院時(shí)間在30 d 以上的病種作為改進(jìn)病種，通過(guò)繪制帕累托圖（見(jiàn)圖1），根據(jù)八二原則，篩選出以下5 個(gè)病種作為管控病種，分別為病種1：除面、口、頸部疾病以外的其他原因氣管切開(kāi)，年齡>16 歲；病種2：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病及多系統(tǒng)萎縮；病種3：中風(fēng)不伴有極重度或嚴(yán)重的并發(fā)癥和伴隨癥；病種4 慢性氣道阻塞病不伴有極重度或嚴(yán)重的并發(fā)癥和伴隨癥；病種5：呼吸系統(tǒng)感染/炎癥不伴有并發(fā)癥和伴隨癥等病種進(jìn)行平均住院日管理。

圖1 住院時(shí)間30 d 以上病種帕累托圖

表1 2017 年危重病醫(yī)學(xué)科平均住院日30 d 以上需改進(jìn)DRG 組

1.2 管控病種特點(diǎn)

①病種住院日遠(yuǎn)超于科室平均住院日。2017 年科室的平均住院日為9.67 d，而選取的病種平均住院日均在30 d 以上，并且占用床日數(shù)為科室總?cè)諗?shù)9%以上的病種，這些病種對(duì)科室平均住院日影響較大，具有改進(jìn)意義。

②部分病種病情危重程度相對(duì)較輕。選取的病種3：中風(fēng)不伴有極重度或嚴(yán)重的并發(fā)癥和伴隨癥；病種4：慢性氣道阻塞病不伴有極重度或嚴(yán)重的并發(fā)癥和伴隨癥；病種5：呼吸系統(tǒng)感染/炎癥不伴有并發(fā)癥和伴隨癥，均在DRG 入組中入組為不伴極重度或嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至為不伴有并發(fā)證和伴隨癥狀。這些病種是否具有某科室的收治指征，值得商榷。

③選取病種對(duì)科室平均住院日影響大，這些病種在科室病例數(shù)的占比為19.81%，但在科室占用床日數(shù)的比例為31.30%，一定程度上對(duì)科室平均住院日的變化起到關(guān)鍵作用。

1.3 PDCA 法

戴明環(huán)循環(huán)（PDCA）是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)工作方式，主要包括計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4 個(gè)階段，通過(guò)4 個(gè)階段讓醫(yī)療質(zhì)量在循環(huán)推進(jìn)中提高。該研究中的PDCA 小組由某科室醫(yī)生、護(hù)士、質(zhì)量管理部工作人員、醫(yī)技科室工作人員、信息科工作人員等6 人組成，團(tuán)隊(duì)成員均為中級(jí)以上職稱，接受過(guò)醫(yī)院內(nèi)系統(tǒng)的品管工具應(yīng)用培訓(xùn)，其中質(zhì)量管理部工作人員具有醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)師證書(shū)。

2 制定計(jì)劃（計(jì)劃階段P）

2.1 原因分析

平均住院日的影響因素可分為內(nèi)在因素和外在因素。患者的年齡、疾病的復(fù)雜程度和患者的自身身體情況等通常不可控，稱為外在因素。該研究定義由于醫(yī)方原因而導(dǎo)致患者住院日延長(zhǎng)的因素為內(nèi)在因素，主要包括檢查化驗(yàn)等檢查的等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)前準(zhǔn)備、治療方案的等待時(shí)間延長(zhǎng)，收治入院和出院指征把握不嚴(yán)導(dǎo)致一部分具有出院指征的患者仍然滯留，或是病情穩(wěn)定已經(jīng)可以轉(zhuǎn)到下一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療但由于缺乏有效雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制仍繼續(xù)住院的。針對(duì)內(nèi)在因素，醫(yī)院和科室采取了一系列舉措來(lái)管理平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)[2-5]。

2.1.1 管控病種對(duì)醫(yī)療照護(hù)的依賴性強(qiáng) 分布在這些病種的患者，大多為高齡患者或慢性病等不可徹底治愈的患者，病程長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴性強(qiáng)，同時(shí)需要該科室的生命支持設(shè)備來(lái)維持。普通病房沒(méi)有相應(yīng)條件，周邊康復(fù)或社區(qū)醫(yī)院有限，患者沒(méi)有得到及時(shí)的分流；部分惡性腫瘤晚期和疾病終末期患者，預(yù)期在某科室治療中不能獲益，但仍存在在某科室滯留的現(xiàn)象[6-10]。

2.1.2 院科兩級(jí)相關(guān)制度的缺失 科室缺乏嚴(yán)格的轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出制度，造成醫(yī)療資源的過(guò)度占用和不合理利用。制度層面的缺失，實(shí)際工作無(wú)據(jù)可依，科室醫(yī)師無(wú)法準(zhǔn)確把握收治指征。部分疾病終末期患者，盡管在該科室的診療已經(jīng)得不到有效的改善，但仍然無(wú)出科意愿而滯留在該科室。還有部分危重患者生命體征雖已穩(wěn)定，但部分患者24 h 后仍未能及時(shí)轉(zhuǎn)出該科室。

2.1.3 醫(yī)療流程與業(yè)務(wù)能力的提升問(wèn)題 科室層面由于設(shè)備和人員資質(zhì)的限制，一些原本在床邊即刻就能完成的常規(guī)檢查操作，因需要醫(yī)技科室預(yù)約協(xié)助，導(dǎo)致檢查流程的復(fù)雜化和產(chǎn)生一定的檢查等待時(shí)間。因科室病種構(gòu)成復(fù)雜，涉及?？泼鎻V，需要深入各相關(guān)臨床?？频脑\療研究，把握好各病種在病情進(jìn)展階段的治療黃金期[11-15]。

2.2 確定目標(biāo)

2018 年，醫(yī)院下達(dá)對(duì)某科室的綜合目標(biāo)考核，要求平均住院日控制在7.0 d，為完成醫(yī)院的考核目標(biāo)，經(jīng)科室頭腦風(fēng)暴討論，結(jié)合科室現(xiàn)狀（2017 年某科室的平均住院日為9.67 d），將醫(yī)院下達(dá)的平均住院日指標(biāo)7.0 d作為該次改進(jìn)的目標(biāo)。

3 改進(jìn)措施(實(shí)施階段D)

平均住院日管理是一項(xiàng)系統(tǒng)性的工作，需要科學(xué)的制定目標(biāo)值，更需要切實(shí)有效的措施方案，多舉措并行才能實(shí)現(xiàn)合理的管控[1]。醫(yī)療資源有限性，促使醫(yī)院盡可能地將有限的資源得到合理的分配，讓患者最大限度獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，通過(guò)平均住院日的管理來(lái)提升床位使用效率是最有效的措施之一[4]?？剖彝ㄟ^(guò)組織科內(nèi)專項(xiàng)討論會(huì)議，邀請(qǐng)職能部門(mén)、相關(guān)臨床醫(yī)技科室共同參與，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴廣泛思考，針對(duì)管控病種存在的問(wèn)題提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

①加強(qiáng)患者住院流程管理，嚴(yán)格把握科室收住指征，制定科室轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出制度，在科室醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行宣教學(xué)習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)與相關(guān)科室的溝通協(xié)調(diào)，做好患者轉(zhuǎn)科銜接。并由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科等職能科室做好“不符合住院指征的住院病例”的聯(lián)合督査[3]。

②提高科室診療能力建設(shè)，配置床旁超聲儀、血液凈化儀等新設(shè)備，合理開(kāi)展床旁重癥超聲評(píng)估技術(shù)，加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，利用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作促進(jìn)呼吸衰竭患者盡早脫機(jī)。

③加強(qiáng)各科室的合作，優(yōu)化重度顱腦外傷患者的診療，根據(jù)指南要求早期實(shí)施經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科加強(qiáng)落實(shí)營(yíng)養(yǎng)查房，聯(lián)合康復(fù)科注重對(duì)有指征患者實(shí)施康復(fù)功能鍛煉等，注重患者管理的多維度。

④切實(shí)落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度做好轉(zhuǎn)診對(duì)接。貫徹實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式。同時(shí)，科室聯(lián)合醫(yī)院對(duì)外聯(lián)絡(luò)部等相關(guān)職能部門(mén)，與該地區(qū)的下一級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，按照轉(zhuǎn)診指征，遵從資源、專業(yè)及屬地就近的原則，實(shí)現(xiàn)與各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上下聯(lián)動(dòng)轉(zhuǎn)診[3]。特別是對(duì)于一些病情穩(wěn)定的患者，實(shí)現(xiàn)有條件的下沉分流，從而推進(jìn)科室病種的優(yōu)化，加快病床周轉(zhuǎn)，將有限的醫(yī)療資源分配給最需要的患者，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用率的最優(yōu)化。

4 改進(jìn)結(jié)果（檢查階段C）

以DRG 數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析篩選病種進(jìn)行住院日的管控，研究對(duì)某科室落實(shí)管控1 年后，科室平均住院日進(jìn)行了追蹤分析。平均住院日在30 d 以上的病種22 個(gè)，下降了15.38%，通過(guò)病種管控，病種4 和病種5 等不伴有并發(fā)癥和伴隨癥的病種在2018 年度未達(dá)到轉(zhuǎn)入本科室指征而未收治，病種1、病種2、病種3 的平均住院日均得到了顯著下降（見(jiàn)表2），科室平均住院日降低到7.46，目標(biāo)達(dá)成率82.9%，仍需繼續(xù)改進(jìn)?？剖胰源嬖诓糠謮捍不颊?，雖已符合轉(zhuǎn)出重癥病房的指征，但患方無(wú)轉(zhuǎn)出意愿，造成目標(biāo)仍未達(dá)成。下一步，將從加強(qiáng)患方就醫(yī)依從性宣教的角度，繼續(xù)進(jìn)行改進(jìn)。

表2 管控病種床日及平均住院日變化情況

5 討論與處理（處理階段A）

隨著疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups,DRGs）的日益推廣，其已日漸成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的一項(xiàng)重要管理工具。同一DRGs 組內(nèi)，病例的臨床診斷、治療方式、個(gè)體特征、醫(yī)療資源消耗具有相似性，借助DRGs分組工具，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)同質(zhì)住院病例進(jìn)行對(duì)比、評(píng)價(jià)和分析。但實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，DRG 分組工具仍然需要緊密結(jié)合醫(yī)院和臨床科室的實(shí)際情況，才能發(fā)揮最佳的作用。該文基于DRGs 的理念和方法篩選病種，確定科室實(shí)施住院日管理的病種，充分考慮了科室收治病種的特點(diǎn)，大大提高了研究的可比性和可操作性。

DRG 病種管控同時(shí)對(duì)科室病種結(jié)構(gòu)的優(yōu)化、管理者管理能力的提升具有積極的引導(dǎo)作用。有利于提升?？频牟》N優(yōu)化調(diào)整，引導(dǎo)?？茖?duì)科室病種進(jìn)行篩選調(diào)整，向效率高、病種難度高的方向傾斜；有效提升科室管理策略，提高管理能力，同時(shí)也促進(jìn)了科室新醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展，提升醫(yī)療業(yè)務(wù)能力，如對(duì)床旁超聲儀、血液凈化儀的應(yīng)用等。以DRG 病種評(píng)價(jià)量化數(shù)據(jù)為依據(jù)，進(jìn)行床位資源的優(yōu)化配置、醫(yī)療流程的優(yōu)化改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置[16-20]。平均住院日受到社會(huì)因素、醫(yī)療模式管理因素和臨床因素等多方面的影響，因而很多醫(yī)院也為降低平均住院日采取了一系列措施，開(kāi)展院前檢查、設(shè)置日間診療病種和病房、規(guī)范就診療程等，其中加強(qiáng)住院日的管理是最常規(guī)的措施之一。該研究以對(duì)病種的管控為切入點(diǎn)，與PDCA 質(zhì)量管理理論相結(jié)合，采取一系列改進(jìn)措施，對(duì)科室平均住院日管理具有成效，但仍有諸多方面需要探索改進(jìn)。

管理優(yōu)化方面。借鑒國(guó)外有些醫(yī)院推行的出院計(jì)劃項(xiàng)目，即在患者住院開(kāi)始，由專家根據(jù)患者病情制定出標(biāo)準(zhǔn)化的診治流程。科室定期綜合評(píng)估存在長(zhǎng)期住院可能的患者，邀請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診復(fù)雜病情，制定最佳的治療方案，該經(jīng)過(guò)在“出院計(jì)劃”中呈現(xiàn)。而目前，縮短平均住院日管理仍以管理決策服務(wù)為導(dǎo)向，在以后的探索研究中，將以建立醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤之間溝通與即時(shí)反饋機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)住院過(guò)程的精細(xì)管理為目標(biāo)[5]。

診療質(zhì)控方面。因某科室病種構(gòu)成復(fù)雜，目前科室臨床路徑的管理尚未開(kāi)展。根據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，危重癥科室的護(hù)理臨床路徑已經(jīng)有了較多的探索，覃劍等[6]在《ICU 臨床路徑建設(shè)與HIS 融合是構(gòu)筑數(shù)字化醫(yī)院的核心：2016—2018 年柳州市工人醫(yī)院ICU 臨床路徑建設(shè)經(jīng)驗(yàn)》一文中具體介紹了ICU 的臨床路徑建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，具有一定的參考意義。以DRGs 作為突破口，積極探索適合本科室的臨床路徑質(zhì)控，評(píng)估路徑變異，改進(jìn)醫(yī)療行為，讓患者達(dá)到同質(zhì)化管理。從而實(shí)現(xiàn)縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的最佳配置與使用[19-21]。

數(shù)據(jù)監(jiān)控方面?？s短平均住院日，是為了達(dá)到提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、減輕患者負(fù)擔(dān)，但平均住院日的縮短并不是越短越好，需要根據(jù)醫(yī)院、科室的實(shí)際情況做好平均住院日的數(shù)據(jù)監(jiān)控，做到平均住院日的科學(xué)、合理控制。相關(guān)職能科室要充分發(fā)揮監(jiān)督管理作用?？茖W(xué)設(shè)置平均住院日的目標(biāo)值，是進(jìn)行平均住院日管理的關(guān)鍵一步。傳統(tǒng)的平均住院日的目標(biāo)設(shè)定,多數(shù)采用的是歷史數(shù)據(jù)推算法.這種方法僅考慮了歷史的影響因素，沒(méi)有考慮到科室病種結(jié)構(gòu)的變化對(duì)平均住院日的影響，對(duì)醫(yī)務(wù)人員新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展具有一定的制約因素，阻礙了疑難病例診治的積極性和主動(dòng)性。應(yīng)用DRGs 分組理念，實(shí)施各病種的平均住院日目標(biāo)管理，充分考慮了臨床各收治病種的自身特點(diǎn)，制定不同?？破骄≡喝盏耐瑫r(shí)需考慮到不同疾病在不同嚴(yán)重程度時(shí)的平均住院日標(biāo)準(zhǔn)[21-22]。以DRGs 數(shù)據(jù)監(jiān)控為切入點(diǎn)，定期對(duì)科室各病種數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)標(biāo)全省納入DRG 績(jī)效評(píng)價(jià)的同級(jí)別醫(yī)院平均住院日，計(jì)算科室各病種的時(shí)間指數(shù)，并向科室進(jìn)行實(shí)施反饋，督促科室加強(qiáng)患者住院期間的管理，制定合理的診療方案，對(duì)科室工作效率的提升起到了促進(jìn)作用，醫(yī)療服務(wù)能力顯著增強(qiáng)。

績(jī)效指標(biāo)構(gòu)建方面。重構(gòu)醫(yī)院指標(biāo)考核體系，打造以服務(wù)為核心的綜合指標(biāo)考核體系。如以平均住院日作為考核的核心指標(biāo)，同時(shí)需涉及預(yù)出院準(zhǔn)確率、危急值處理及時(shí)率、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部轉(zhuǎn)診率、患者滿意度等關(guān)聯(lián)指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)行考核，實(shí)現(xiàn)指標(biāo)考核指標(biāo)的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。核心指標(biāo)考核的重新設(shè)定，有利于提高科室的運(yùn)營(yíng)效率優(yōu)化，提高醫(yī)院的整體效率。