車連容，劉麗君，林慶煥

1.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院藥學(xué)部，廣東深圳 518107；2.廣東省婦幼保健院藥學(xué)部，廣東廣州 511400

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是醫(yī)院靜脈用藥的集中配置場所，根據(jù)臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑，經(jīng)審方藥師審核醫(yī)囑的合理性后，于靜脈輸液內(nèi)添加其他注射藥物，使之成為可供臨床直接靜脈輸入的藥液[1]。醫(yī)囑審核是各環(huán)節(jié)中重要的環(huán)節(jié)，是促進(jìn)合理用藥的關(guān)鍵[2]。該院PIVAS 于2019 年3 月份正式開始運(yùn)營，目前主要負(fù)責(zé)全院24 個(gè)臨床科室，224種類型藥物的靜脈治療和用藥調(diào)配工作，尚處于項(xiàng)目建設(shè)完善當(dāng)中。該研究通過對不合理的靜脈使用醫(yī)囑審核干預(yù)措施情況的分析，初步掌握了該院靜脈使用藥物的實(shí)際使用狀態(tài),為接下來優(yōu)化PIVAS 審方規(guī)則和規(guī)范臨床醫(yī)師合理開具用藥醫(yī)囑提供了參考[3-4]?，F(xiàn)就2019 年4 月—2021 年3 月該院中PIVAS常見的醫(yī)囑不合理使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過回顧性分析，從HIS 系統(tǒng)導(dǎo)出該院PIVAS 接收的所有新開醫(yī)囑，共22 707 條；統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)內(nèi)經(jīng)有效審核并干預(yù)的不合理醫(yī)囑，共625 條，通過Excel 2017 軟件整理成不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)表。

1.2 方法

具有資質(zhì)的藥師根據(jù)藥品說明書、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》《452種注射劑安全應(yīng)用與配伍》《藥品注射劑使用指南》等資料，每日對新開具的醫(yī)囑進(jìn)行審查，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑及時(shí)干預(yù)并在信息系統(tǒng)上登記保留，按季度統(tǒng)計(jì)整理不合理醫(yī)囑數(shù)量和類型分布，分析其發(fā)生的原因并提出相應(yīng)的措施。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)結(jié)果

由審方藥師審核的22 707 條新醫(yī)囑中（2019 年4月—2021 年3 月），不合理醫(yī)囑有625 條，不合理率為2.75%，見表1。隨著醫(yī)囑審核工作的逐漸開展，每季度不合理醫(yī)囑率呈下降的趨勢，并在1.95%～3.24%范圍內(nèi)趨于穩(wěn)定。

表1 2019 年4 月—2021 年3 月不合理用藥醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 不合理醫(yī)囑類型分布

625 條不合理醫(yī)囑中，溶媒不適宜、腸外營養(yǎng)配方不合理、用藥方式不當(dāng)、藥物配伍不適宜占比排名前四，具體見表2。通過深入分析，明確了藥師在審查醫(yī)囑時(shí)應(yīng)著重關(guān)注的方向。

表2 625 條不合理醫(yī)囑類型分布

3 不合理醫(yī)囑分析

3.1 溶媒不適宜

溶媒選擇不適宜會(huì)降低藥物的溶解度，影響輸液的穩(wěn)定性。有的會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng),降低藥物的療效，以致產(chǎn)生不良反應(yīng)[5]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，溶媒不適宜醫(yī)囑有182 張，占比例最大，通常表現(xiàn)為溶媒選擇不當(dāng)和溶媒用量不足。例如：①多烯磷脂酰膽堿稀釋于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，由于電解質(zhì)會(huì)使多烯磷脂酰膽堿中的主要成分亞油酸等凝聚，造成輸液不穩(wěn)定，甚至產(chǎn)生白色沉淀，因此只能采用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋[6]。②亞胺培南西司他丁1 g 稀釋于0.9%氯化鈉注射液50 mL 中，說明書推薦靜脈滴注時(shí)應(yīng)按泰能0.5 g 稀釋于100 mL 溶媒的方法配制。根據(jù)何文秀等[7]研究，結(jié)合實(shí)際應(yīng)用的可操作性，建議臨床配制1 g 的泰能所需稀釋的溶媒量不得低于150 mL。

3.2 腸外營養(yǎng)配比不合理

腸外營養(yǎng)混合液成分極其復(fù)雜，由于潛在的配伍禁忌和藥物相互作用較多，患者個(gè)體化用藥的差異很大。因此，處方的合理性和配制程序的規(guī)范性尤為重要，是保證其穩(wěn)定、安全和有效的重要前提[8]。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制》[9]及相關(guān)共識文獻(xiàn)等[3]確立審核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，見表3。該次研究發(fā)現(xiàn)該院腸外營養(yǎng)液配方不合理居第二位。例如，某3 L 袋中含有500 mL 10%葡萄糖注射液、400 mL 50%葡萄糖注射液、復(fù)方氨基酸注射液（18AA-IX）200 mL、中/長鏈脂肪乳注射液(C6-24)500 mL、15%氯化鉀注射液3 g、10%濃氯化鈉注射液10 mL、脂溶性維生素（Ⅱ）1 支、水溶性維生素1 瓶。經(jīng)計(jì)算，NPC 為1 997 kcal，氮量為5.8 g，熱氮比接近315∶1，按照審核標(biāo)準(zhǔn)，考慮氨基酸含量不足，該處方用藥不合理。

表3 PN 處方審核項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)

3.3 用藥方式不當(dāng)

用藥方式不當(dāng)指醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)沒有選擇正確的溶媒導(dǎo)致總藥液量超過了輸液袋本身的容量。例如：0.9%氯化鈉注射液100 mL+西妥昔單抗注射液400 mg，因西妥昔單抗注射液的規(guī)格為20 mL：100 mg，即該醫(yī)囑需要輸入80 mL 的藥量，但0.9%氯化鈉注射液100 mL 的輸液袋難以加入80 mL 的液體，因此該類型醫(yī)囑判定為用藥方式不當(dāng)。

3.4 藥物配伍不適宜

臨床用藥通常根據(jù)患者病情需要而聯(lián)合用藥，合理的聯(lián)合可以起到協(xié)同作用。但若配伍不當(dāng)，則可降低療效，改變藥液的理化性質(zhì)，產(chǎn)生渾濁、沉淀、變色等情況，造成輸液安全隱患[10]。常見的藥物配伍不適宜醫(yī)囑，例如：維生素K1+維生素C 注射液配伍，易出現(xiàn)渾濁，且氧化劑維生素K 與還原劑維生素C 發(fā)生氧化還原反應(yīng)可致藥物作用減弱或失效，故不宜混合[11]。

3.5 給藥濃度不適宜

精準(zhǔn)的劑量濃度是臨床合理用藥的保證。如果濃度過低，則無法達(dá)到必要的治療效果，影響用藥效果。如果濃度過高，容易引起藥物蓄積中毒，危害用藥安全。應(yīng)嚴(yán)格控制藥物的濃度，如抗腫瘤藥物多西他賽（泰索帝）終濃度≤0.74 mg/mL、依托泊苷終濃度≤0.25 mg/mL、貝伐珠單抗（安維汀）終濃度應(yīng)該保持在1.4～16.5 mg/mL 之間等。

3.6 醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤

醫(yī)囑錄入有誤的原因可能是臨床醫(yī)師對信息系統(tǒng)操作不熟練、操作速度過快、護(hù)士審核執(zhí)行醫(yī)囑不夠細(xì)心等[6]，存在較大的安全隱患。例如，50%葡萄糖注射液250 mL+間苯三酚，5%葡萄糖注射液開成50%葡萄糖注射液；0.9%氯化鈉注射液250 mL+貝伐珠單抗3 300 mg，因多輸入一個(gè)0，變成33 瓶貝伐珠單抗；PN 處方氯化鉀注射液需要4.5 g，醫(yī)生錄入錯(cuò)誤為45 g 等。

3.7 給藥途徑不適宜

由于每種藥物制劑的性質(zhì)和制備方法不同，有必要通過正確的給藥途徑充分發(fā)揮藥物的功效，避免毒副作用的產(chǎn)生[12]。例如，新生兒科處方0.9%氯化鈉注射液2 mL+頭孢他啶0.14 g，泵入。該院PIVAS 目前暫未調(diào)配除靜脈滴注以外的給藥途徑，且新生兒輸液液體量少于10 mL，調(diào)配時(shí)易造成劑量不準(zhǔn)確，因此，不建議將此類醫(yī)囑發(fā)送至PIVAS 配置。

3.8 其他

其他不適宜醫(yī)囑包括遴選藥品規(guī)格不適宜，醫(yī)囑開重復(fù)、臨時(shí)醫(yī)囑發(fā)送時(shí)間錯(cuò)誤等，大多為醫(yī)生或護(hù)士不熟悉院內(nèi)藥品種類、不了解PIVAS 的調(diào)配與運(yùn)送規(guī)則所致。

4 討論

以上回顧性分析結(jié)果顯示，該院靜脈用藥醫(yī)囑經(jīng)過審方藥師的嚴(yán)格審查并及時(shí)干預(yù)，不合理醫(yī)囑率正呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，并在1.95%～3.24%范圍內(nèi)趨于穩(wěn)定。但仍存在一定的問題，主要不合理類型表現(xiàn)在溶媒不適宜、腸外營養(yǎng)配方不合理、用藥方式不當(dāng)及藥物配伍不適宜等，應(yīng)不斷優(yōu)化審方規(guī)則和采取相應(yīng)的措施，以切實(shí)保障患者用藥的有效性及安全性。

①統(tǒng)一審方標(biāo)準(zhǔn)。該院PIVAS 運(yùn)營初期的人員結(jié)構(gòu)還不完善，對審方經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)不足，每個(gè)人在參與審方時(shí)都有各自的見解，這可能是前期該院不合理靜脈用藥醫(yī)囑干預(yù)率較高的原因之一。為此，PIVAS 應(yīng)加強(qiáng)審方藥師的崗前培訓(xùn)與繼續(xù)教育，并針對培訓(xùn)內(nèi)容予以考核[13]，定期對藥品的靜脈用藥規(guī)則進(jìn)行全面梳理，繼而不斷總結(jié)完善出一個(gè)同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的審方目錄[14]，有利于醫(yī)囑審核工作的持續(xù)順利開展。

②避免過度干預(yù)。由于PIVAS 審方系統(tǒng)為獨(dú)立的系統(tǒng)，在審核醫(yī)囑界面無法了解到患者的具體病情，如患者有心力衰竭需限制液體量等問題[15]，導(dǎo)致有時(shí)候?qū)彿剿帋熞罁?jù)說明書推薦的溶媒量而判定該醫(yī)囑為不合理用藥。過度干預(yù)會(huì)干擾臨床工作的有序進(jìn)行，降低臨床對PIVAS 專業(yè)程度的認(rèn)可，必要時(shí)需充分了解患者情況并和醫(yī)師溝通[14]。

③創(chuàng)建“醫(yī)-藥-護(hù)”審方溝通小組。針對審方藥師與臨床溝通存在障礙，醫(yī)師在某些情況下不接受醫(yī)囑不合理的判定結(jié)果，該院PIVAS 成立由“醫(yī)-藥-護(hù)”三方人員組成的審方溝通小組。藥師將不合理醫(yī)囑分析情況共享至小組群中，通過多方討論確定醫(yī)囑是否適宜。如某患者治療非霍奇金淋巴瘤采用EPOCH 方案:依托泊苷+表柔比星+長春新堿+0.9%氯化鈉注射液500 mL 持續(xù)24 h。根據(jù)藥品說明書，注射用表柔比星與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合使用時(shí)不得稀釋于同一注射器內(nèi)。通過查閱大量文獻(xiàn)與多次討論，證據(jù)表明EPOCH 混合配置方案在室溫未避光條件下24 h 穩(wěn)定[16-17]。藥師對于與藥品說明書不符、有爭議的，無充分合理的證據(jù)證明可使用的靜脈用藥，應(yīng)多與臨床醫(yī)師溝通，綜合對方意見并通過查閱文獻(xiàn)，提出自己的觀點(diǎn)，共同提高合理用藥水平[2]。

④針對腸外營養(yǎng)用藥不合理醫(yī)囑構(gòu)成比較高，可建立腸外營養(yǎng)專項(xiàng)審查制度，配備專門的臨床藥師，每季度抽取一定比例的腸外營養(yǎng)處方進(jìn)行專項(xiàng)審查，綜合點(diǎn)評意見后，向相關(guān)科室反饋并提出整改建議，最后落實(shí)整改情況，促進(jìn)腸外營養(yǎng)類藥物的合理使用[5]。

綜上所述，通過對常見不合理醫(yī)囑的分析及干預(yù)，有助于醫(yī)師糾正不適宜的用藥習(xí)慣，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，藥師通過不斷完善靜脈醫(yī)囑審核工作，避免醫(yī)師用藥錯(cuò)誤，體現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值。對不合理靜脈用藥的應(yīng)用進(jìn)行分析及干預(yù)，對促進(jìn)臨床合理使用靜脈藥物，保障患者用藥安全具有深遠(yuǎn)的意義。