陳剛，葉思成，李菊芳，花萍

1.南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院藥學(xué)科，江蘇東臺 224200；2.蘇州市第九人民醫(yī)院藥劑科，江蘇蘇州 215200

靜脈藥物配置中心（PIVAS）為醫(yī)院藥物配備與發(fā)放的主要部門，其參照藥師開具的處方，在潔凈環(huán)境下依據(jù)藥物所具備的特性，開展細(xì)胞毒性藥物、抗生素、全靜脈營養(yǎng)等藥物配置工作，從而為患者提供可直接用于靜脈輸注的藥物[1]。臨床上常用于患者輸液的輸液器內(nèi)設(shè)有過濾器，雖然能有效防止微粒進(jìn)入人體，但在輸液過程中一旦有肉眼可見的膠塞脫屑微粒，易造成患者的心理恐慌，加重患者對治療的不信任，如處理不當(dāng)易引起醫(yī)患糾紛。因此對成品輸液質(zhì)量的控制已成為目前臨床靜脈用藥普遍重視的問題之一，所以提高PIVAS成品輸液質(zhì)量十分必要[2]。因此在PIVAS 進(jìn)行加藥調(diào)配過程中，需把控輸液微粒出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險因素，由此保障輸液使用的安全性[3]。目前研究報道中，關(guān)于PIVAS 成品輸液微粒相關(guān)風(fēng)險因素的研究報道較少[4]。為使PIVAS成品輸液微粒相關(guān)風(fēng)險因素得到有效控制，該次研究回顧性分析2019 年7—12 月應(yīng)用南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院（PIVAS）配置的126 583 袋藥物以2020 年5—10 月為處理后階段，共配置136 250 袋藥物，總結(jié)影響PIVAS成品輸液微粒相關(guān)風(fēng)險因素與處理措施。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年7—12 月該院PIVAS 配置的126 583 袋藥物，為處理前階段；以2020 年5—10 月為處理后階段，共配置藥物136 250 袋藥物。處理前后成品輸液調(diào)配條件、環(huán)境等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

回顧性分析2019 年7—12 月應(yīng)用該院PIVAS 配置的126 583 袋藥物，對患者使用后發(fā)生的輸液微粒風(fēng)險事件進(jìn)行記錄，總結(jié)影響PIVAS 成品輸液微粒相關(guān)風(fēng)險因素，包括配置操作不規(guī)范、注射器選擇不合理、需反復(fù)抽吸、未按藥品說明書配置藥品、其他因素等。根據(jù)相應(yīng)的因素實施針對性處理：①建立PIVAS 輸液質(zhì)量管控小組：組長由PIVAS 負(fù)責(zé)人擔(dān)任，并安排2 名質(zhì)控員，制定各項規(guī)范與制度，并落實監(jiān)督工作；②加強(qiáng)人員管理與培訓(xùn)工作：受到配置人員自身操作手法的影響，若出現(xiàn)穿刺落屑，也會增加輸液微粒，因此定期舉辦經(jīng)驗交流會，由操作能力較強(qiáng)的調(diào)配人員進(jìn)行經(jīng)驗分享，將不同藥物合適的穿刺角度與力度進(jìn)行介紹，并針對藥物特點選擇適用注射器，并盡可能減少穿刺次數(shù)。當(dāng)有難溶性西林瓶藥物配置時，需做好配置人員的提示工作，在宣傳欄內(nèi)對配置操作注意事項進(jìn)行分享；③強(qiáng)化配置操作細(xì)節(jié)：徹底落實“一人一針一管”原則進(jìn)行；針對不同藥物選用合適的注射器；在難溶性藥物粉末進(jìn)行配置時，需先抽吸適量溶媒，利用振蕩器將藥物充分溶解后，再對其進(jìn)行抽吸；另外盡可能減少曲頸安瓿的割鋸長度。在配置過程中，需對穿刺角度進(jìn)行準(zhǔn)確把握，盡量減少西林瓶的穿刺次數(shù)；④嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑審核規(guī)范：需加強(qiáng)醫(yī)囑審核工作，當(dāng)醫(yī)囑中出現(xiàn)存在配伍禁忌的藥物，則拒絕配置，同時將情況反映給醫(yī)生，使其對醫(yī)囑進(jìn)行更改；對輸液袋內(nèi)藥物種類與數(shù)量進(jìn)行嚴(yán)格控制，盡可能單獨輸注；并且在配置時對輸液顏色進(jìn)行觀察；⑤進(jìn)一步完善藥品管理制度：審方藥師需對藥品說明書以及文獻(xiàn)進(jìn)行不斷學(xué)習(xí)，嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌，對于反復(fù)出現(xiàn)不溶性藥物顆粒或膠塞微粒的藥品，需將藥品退回藥庫處理，若更換后仍存在問題，則停止使用該類藥物，并上報處理；⑥固定人員處理調(diào)配期間產(chǎn)生質(zhì)量問題的輸液并進(jìn)行記錄，由負(fù)責(zé)人或庫管員向供應(yīng)商或廠家反饋情況，建議更換質(zhì)量優(yōu)良的膠塞。

1.3 觀察指標(biāo)

開展多因素Logistic 回歸分析，總結(jié)影響PIVAS 成品輸液微粒相關(guān)風(fēng)險因素，包括配置操作不規(guī)范、注射器選擇不合理、需反復(fù)抽吸、未按藥品說明書配置藥品。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，影響PIVAS成品輸液微粒的單因素分析進(jìn)行χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

多因素Logistic 回歸分析顯示，配置操作不規(guī)范、注射器選擇不合理與需反復(fù)抽吸為引發(fā)PIVAS 成品輸液微粒相關(guān)風(fēng)險事件的獨立危險因素（P<0.05），見表1。

表1 影響PIVAS 成品輸液微粒的多因素分析

3 討論

PIVAS 為靜脈輸液集中配置的場所，在對藥物進(jìn)行配置時，需涉及醫(yī)囑審核、混合調(diào)配、清場消毒等多個環(huán)節(jié)，其均可能引發(fā)輸液微粒的出現(xiàn)，為使輸液質(zhì)量得到保障，就需要分析影響PIVAS 成品輸液微粒發(fā)生的危險因素，并針對性實施處理[5]。根據(jù)其他研究報道可知，藥品配置操作不規(guī)范是導(dǎo)致輸液微粒發(fā)生的重要原因[6]。該次研究也表明，配置操作不規(guī)范是引發(fā)PIVAS 成品輸液微粒相關(guān)風(fēng)險事件的危險因素。在PIVAS 輸液污染發(fā)生時，藥品配置環(huán)境屬于重要的影響環(huán)節(jié)，在進(jìn)行藥物配置時，首先開展溶解以及抽吸，然后再向溶媒中轉(zhuǎn)移稀釋，在此過程中，藥液不但會與注射器接觸，同時也會和空氣發(fā)生接觸，同時由于PIVAS 的工作強(qiáng)度大，調(diào)配任務(wù)重，因此可能發(fā)生操作不規(guī)范的情況，從而導(dǎo)致輸液微粒出現(xiàn)，不規(guī)范操作的類型主要包括以下內(nèi)容。①進(jìn)針角度不當(dāng)：在對西林瓶類藥物進(jìn)行溶解時，容易出現(xiàn)進(jìn)針角度不統(tǒng)一的情況，配置人員自身的操作習(xí)慣和方式存在差異，因此在不同的角度反向范圍內(nèi)，均會有穿刺出現(xiàn)，同時在對溶媒采用注射器進(jìn)行抽吸時，也會出現(xiàn)進(jìn)針角度不統(tǒng)一的情況[7]；為解決這一問題，統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)針角度。②未合理選擇穿刺位置：西林瓶類藥物的橡膠塞邊緣具備較大的厚度，而中間則厚度較小，在對西林瓶類藥物進(jìn)行抽吸與溶解時，可能在橡膠塞邊緣進(jìn)行穿刺[8]；因此在對西林瓶類藥物的橡膠塞進(jìn)行穿刺時，統(tǒng)一選擇在中間位置進(jìn)行穿刺，以減少微粒物質(zhì)的出現(xiàn)。③對瓶塞進(jìn)行反復(fù)穿刺：當(dāng)針頭對瓶塞進(jìn)行穿刺時，可能有橡膠微粒出現(xiàn)，同時隨著穿刺次數(shù)的增加，橡膠微粒的出現(xiàn)風(fēng)險會明顯提升。特別是在聯(lián)合應(yīng)用多種藥物，或藥品使用的數(shù)量較多時，若對瓶塞進(jìn)行反復(fù)穿刺，則可能使輸液微粒風(fēng)險加大。在穿刺橡膠塞時，摩擦力會增加，若長時間不對注射器進(jìn)行更換，也會使橡膠微粒污染增加[9]；在穿刺過程中，合理控制力度，盡可能一次穿刺成功，同時使用多種藥物時，及時更換穿刺針。④抽吸藥液操作不當(dāng)：安瓿制劑大部分為易折型曲頸安瓿，部分瓶體的質(zhì)量較差，頸部厚度較大，難以將其快速折斷，部分需采用砂輪進(jìn)行切割，隨著切割時間的延長，會產(chǎn)生大量的玻璃碎屑，從而增加微粒數(shù)量[10]。為減少玻璃碎屑的出現(xiàn)，需盡可能一次將其折斷。此外膠塞脫落的主要原因之一是自身質(zhì)量問題。膠塞的脫落與膠塞自身的因素、穿刺針頭及操作方法等有關(guān)。膠塞自身的因素包括膠塞的配方、膠塞的針刺圈部位的厚度、膠塞的干燥處理時間等[11]。

該次研究顯示，注射器選擇不合理也容易導(dǎo)致PIVAS成品輸液出現(xiàn)微粒的因素之一。該院PIVAS 用于加藥配置的注射器有直孔和側(cè)孔兩種針頭，當(dāng)采用普通直孔注射器進(jìn)行加藥調(diào)配時，針頭刃面會對膠塞進(jìn)行直接切割，同時隨著反復(fù)穿刺，會增加瓶塞數(shù)量。有研究報道稱，直孔針在應(yīng)用的過程中操作更為方便，但配置時容易出現(xiàn)可見性微粒，而側(cè)孔針在應(yīng)用的過程中便利性相對較差，但可減少產(chǎn)生的微粒數(shù)量，更適用于大規(guī)模集中配置[12-13]。盡管部分新型注射器可將輸液微粒的出現(xiàn)明顯減少，但通過對其操作簡易性和成分進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，將其應(yīng)用于基層醫(yī)院PIVAS 大規(guī)模配置中的實用性較差[14]。因此需采購質(zhì)量較好的注射器，以降低穿刺頻率，減少PIVAS 成品輸液微粒的出現(xiàn)。該次研究中，需反復(fù)抽吸或震蕩溶解藥物也是導(dǎo)致PIVAS 成品輸液微粒的出現(xiàn)的危險因素。當(dāng)藥物需反復(fù)抽吸時，比如注射用哌拉西林舒巴坦（2.5 g/支）在進(jìn)行配置的過程中，將其進(jìn)行溶解至少需要15 mL 的溶媒，在溶解完成后，需開展兩次抽吸。康艾注射液(10 mL/支)臨床常用劑量通常為40～60 mL，在配置過程中需對膠塞開展4～6 次穿刺，易導(dǎo)致膠塞脫屑的出現(xiàn)[15]。部分藥品規(guī)格劑量較小，加入數(shù)量多導(dǎo)致配置復(fù)雜性是增加輸液微粒來源的重要因素之一，因此加大藥品包裝規(guī)格是減少微粒產(chǎn)生的有效途徑之一[16-17]。該次研究中，針對性處理后PIVAS 成品輸液微粒相關(guān)風(fēng)險事件發(fā)生率低于處理前（P<0.05），表明在分析影響PIVAS 成品輸液微粒的因素后，開展積極處理，可有效減少輸液微粒的出現(xiàn)，保障用藥安全。

綜上所述，PIVAS 成品輸液微粒相關(guān)風(fēng)險因素主要為配置操作不規(guī)范、注射器選擇不合理與震蕩溶解藥物，通過規(guī)范配置操作，合理選擇注射器可降低風(fēng)險因數(shù)發(fā)生。隨著醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展和患者自我保護(hù)意識的不斷提高，提高成品輸液質(zhì)量逐漸成為PIVAS 質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容，下一步將運用PDCA 循環(huán)管理法，促進(jìn)對成品輸液配置質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。