文/陶富民

小兒反復(fù)呼吸道感染（repeated respiratory tract infection，RRI）最常見的致病因素是病原體的侵犯，多因細菌、病毒和非典型病原微生物引起，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計表明病毒是引發(fā)90%的急性上呼吸道感染的高危原因，而有少數(shù)呼吸道感染是由于細菌和其他病原體引起的，而大約有50%的小兒因病毒患得急性下呼吸道感染，細菌和非典型病原體也是誘發(fā)急性下呼吸道感染的高危因素，常見的病毒有鏈球菌、腸炎球菌、副流感和流感等[1-2]。由于嬰幼兒的免疫器官還未發(fā)育健全，因此機體很容易受到這些病原微生物的入侵感染，因此臨床治療RRI，多以病原學(xué)的抗感染為主，而中醫(yī)學(xué)認為RRI 病機在于正氣虛弱、邪毒瘤伏，以驅(qū)邪扶正為治療原則，與現(xiàn)代病理學(xué)研究相符合。

1 病因病機

1.1 肺脾腎功能虛弱是病理基礎(chǔ)

RRI 多因稟賦不足、養(yǎng)護失宜導(dǎo)致肺脾腎等三臟功能不足，機體抵抗能力下降，致使小兒很容易從皮毛或口鼻處吸入外邪侵犯肺部，引發(fā)肺氣失宣、肅降失調(diào)，進而導(dǎo)致治節(jié)無權(quán)、水液停聚而生痰濁，肺內(nèi)潴留大量痰液，導(dǎo)致肺部功能過度損耗，變得更加虛弱；小兒脾常不足，多因不知饑飽，飲食難以自節(jié)傷及脾胃所致，脾胃受損則易引發(fā)運化失健，土不養(yǎng)金，則衛(wèi)外不固易感[3]；小兒發(fā)育過程中，腎氣充沛則發(fā)育健全，腎氣虧損則發(fā)育不良，而小兒由于腎常虛，導(dǎo)致發(fā)育動力匱乏及其他臟腑功能受限，難以發(fā)揮本來作用，進而導(dǎo)致機體系統(tǒng)缺乏生機，所以易感；胃脾腎功能不足，三焦水道失疏，聚水成痰，流注血脈，堵雍脈道，致使脈絡(luò)瘀滯，每逢誘因，便內(nèi)外呼應(yīng)共發(fā)呼吸感染[4]。現(xiàn)代病理學(xué)表明，RRI 的發(fā)生與代謝酶、細胞因子活性和細胞免疫以及免疫功能失調(diào)和失衡有密切關(guān)聯(lián)，這與中醫(yī)學(xué)說中的肺脾腎虛的病機極為相似。

1.2 痰瘀互結(jié)為重要病理環(huán)節(jié)

絕大多數(shù)RRI 表現(xiàn)為病根難斷，多在肺部聽診呼吸音粗糙、鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎、間斷性咳嗽、苔膩脈滑和指紋紫滯等癥狀和體征，還伴有微循環(huán)障礙和血小板黏附率、聚集率增高等血瘀表現(xiàn)，究其原因在于邪氣羈留，脈絡(luò)受阻，血運不暢則形成血瘀，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，津液難行，痰聚成濁，長此以往反復(fù)發(fā)作，痰滯則血瘀，血瘀則痰滯，痰瘀互結(jié)，趁機作祟[5]?！杜R證指南醫(yī)案》中也曾提及“近幾年宿病，邪必在絡(luò)……痰因血滯，氣阻血瘀，諸脈逆亂”。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)痰瘀屬于炎性反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)后的人體病理產(chǎn)物，由淋巴障礙和血液循環(huán)障礙引起。

1.3 發(fā)病特點多夾積痰滯

胃主受納，脾主運化，兩者相互配合，一納一化，人體從外界攝入的飲食得以消化，而RRI 發(fā)病后，脾胃虛弱，納化失和，腐熟運化不及，稍入飲食就可引起停聚不消，積食不化，氣滯難行，形成積滯，積滯對脾胃的損傷嚴(yán)重，臨床上常常同時存在因滯致虛和因虛致滯兩種現(xiàn)象，兩者互為因果，互相影響，導(dǎo)致機體生化乏源，土不養(yǎng)金而衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入，引發(fā)反復(fù)感染[6]。現(xiàn)代病理學(xué)研究表明，積滯患兒的免疫功能低下，很容易引起RRI。

2 分期辨治

2.1 感染期

當(dāng)RRI 患兒處于感染期階段，主要辨治原則以祛邪扶正為主。RRI 感染期以邪實為主，其發(fā)病原因多與外感風(fēng)邪有關(guān)，因此在臨床治療時，應(yīng)在感染前期階段，及時祛除外邪，并根據(jù)患者的正虛體質(zhì)加以扶正，中醫(yī)醫(yī)家常采用疏風(fēng)散邪、宣肺化痰、理氣活血和益氣養(yǎng)陰等治療原則，以敗毒散作為基礎(chǔ)藥方加減治療。當(dāng)病情發(fā)展至感染后期時，病理證型雖為正虛邪戀，但在開展治療的時候仍需要遵循因勢利導(dǎo)和引邪外出的方式，促使外邪從表自解，需積極配合驅(qū)邪扶正等手段，化痰祛瘀清除余邪，需以五積散作為基本方加減治療，還要積極改善其他病癥，嚴(yán)格注意祛邪務(wù)盡，否則會遺留病根，致使病情遷愈不治反復(fù)復(fù)發(fā)[7]。

2.2 恢復(fù)期

當(dāng)RRI 處于恢復(fù)期時，臨床辨治主要以標(biāo)本兼治和廓清伏邪為主要原則。RRI 的根本病因在于肺脾腎三臟虛弱，臨床治療中不少人重視健脾補肺，卻忽視了補腎的重要性，往往經(jīng)過治療干預(yù)后，雖有一時之成效，卻難以長遠，不久之后又再次復(fù)發(fā)。有臨床報道認為，RRI 的本質(zhì)在于腎虛，因此在臨床治療過程中必須要注重補腎，方能獲得理想的臨床療效?？刹捎蒙杰镙茄a腎扶元，既能夠補腎強體，又可以收斂固澀，補而不留邪，恰恰針對外邪未凈或氣虛痰瘀的病機[8]。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》就曾贊曰：“解脫之力十倍于參芪……且斂正氣而不斂邪氣，與其他酸斂之藥不同”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，山茱萸可增強機體的非特異性免疫功能，還具有抗炎、健心和抑制血小板聚集的功效，還可配合山藥和白術(shù)共同使用，三者可以發(fā)揮補脾益氣、生津益肺和補腎固本的作用。其中山藥可以滋補人體、促進消化、止咳祛痰和祛除過敏；山茱萸和山藥合用可共奏益腎固本的作用，具有不熱不燥和補而不滯的臨床特征，而白術(shù)能增強機體免疫力，可抑制金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌[9]。

《本草求真》曰：“白術(shù)味苦而甘……為脾臟補氣第一藥也”，以黃芪可補脾益肺，可助衛(wèi)氣，固氣表，補中氣，升清氣；《珍珠囊》中也提及“治虛勞自汗，補肺氣，實皮毛，益胃氣”。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：黃芪可有效增強機體的非特異性免疫、細胞免疫和體液免疫功能，可抑制多種病毒，改善血液流變性，促進機體造血，還具有保肝、強心、鎮(zhèn)靜、解毒、止痛和抗應(yīng)激反應(yīng)等作用，上述諸藥合用可有效調(diào)整和補益腎肺脾三臟功能[10]。

2.3 全程化痰活血

痰濁血瘀作為病理產(chǎn)物，可對機體造成多方面的損害?！夺t(yī)學(xué)正傳》中提及“氣得邪而郁，津液稠粘……百病皆由于此”；明代的兒科醫(yī)家萬全認為人之疾病十病九痰，提倡配伍活血化瘀之品治痰；而現(xiàn)代臨床報道認為RRI 的病根在于痰瘀伏肺，因此在臨床治療時應(yīng)貫穿化痰活血于全過程，可取得滿意的臨床效果。

感染期需著重采取如下藥物，例如川芎、紅花、半夏、桃仁、竹茹、貝母、栝蔞、膽南星和半夏等理氣化痰和活血化瘀藥物，以此控制感染癥狀，緩解臨床癥狀[11]。恢復(fù)期則可采用瓦楞子、郁金、香附、大黃、白茅根、僵蠶、黃芪、地龍、紫草、紅花、山楂、桃仁和桔梗等痰瘀同治類藥物化痰活血，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明這些藥物具有抗炎、抗感染和改善微循環(huán)的作用，臨床治療中可根據(jù)不同患者的具體病理時期和具體癥狀選擇適合的藥物。

3 辯體論治

臨床報道[12]認為可根據(jù)不同的RRI 患兒的體質(zhì)差異分為內(nèi)熱質(zhì)、氣陰兩虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、正常質(zhì)5 種，不同體質(zhì)的患兒病情的發(fā)生發(fā)展和演變都具有不同的臨床特點。在治療方面，正常質(zhì)患兒需根據(jù)風(fēng)熱和風(fēng)寒的不同，采取病因祛除治療，適當(dāng)調(diào)整臟腑功能；氣虛質(zhì)患兒通常采取益氣助陽法治療，可采用玉屏風(fēng)散合四君子湯實施加減治療，可健脾益氣，增強免疫功能；氣陰兩虛患兒通常采用生脈散合四君子湯進行加減治療，具有益氣養(yǎng)陰之功；痰濕質(zhì)患兒可采用溫陽化氣和健脾化濕法，結(jié)合健脾化濕劑，根據(jù)病癥分型特點，給予利水、降逆、化痰和宣肺等治療；內(nèi)熱質(zhì)患兒應(yīng)采取清化內(nèi)熱法治療，調(diào)暢通利腸胃，但是應(yīng)合理控制苦寒程度，避免苦寒過度導(dǎo)致敗胃化燥。

絕大多數(shù)學(xué)者認為不同體質(zhì)的患兒對病邪反應(yīng)的程度有相對差異，因此在治療過程中，應(yīng)充分明確體質(zhì)情況，給予對癥用藥：（1）脾虛氣虛質(zhì)：采取玉屏風(fēng)散+異功散加減治療，健脾補肺固表。（2）陰虛火旺質(zhì)：采取青蒿鱉甲湯加減治療。（3）食積內(nèi)熱質(zhì)：采取白虎湯+三承氣湯進行加減。（4）痰濕膩滯質(zhì)：采取止咳散加減和二陳湯，發(fā)揮燥濕化痰止咳的作用。楊濤等[13]通過體質(zhì)辯證、辨證選穴、辯證選藥三合一辯證方法，對RRI 患兒開展穴位貼敷治療，體質(zhì)為痰濕內(nèi)蘊者，采用5g 白芥子和5g 皂莢，取雙側(cè)肺俞穴，每兩天1 次，白天使用；體質(zhì)氣陰不足者，采用10g 五倍子，取神闕穴，隔天1 次，白天用藥；體質(zhì)為陰虛火旺者，采用5g 肉桂，取雙足涌泉穴，隔天1 次，睡前使用，堅持1個月，痰濕內(nèi)蘊型、氣陰不足型和陰虛火旺型等臨床癥狀均出現(xiàn)明顯改善。

4 專方治療

范鵬等[14]提出化、清、健、消、養(yǎng)并用的五大法則，根據(jù)治療法則擬定出RRI 非急性期的基本方劑，自擬復(fù)感寧方，方劑組成：五爪龍、茯苓、人參葉、太子參、薏苡仁、雞內(nèi)金、生甘草、芒果核；RRI 患兒可采取健脾固表方，藥方內(nèi)容包括黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)和防風(fēng)等進行加減治療，堅持用藥3 個月具有顯著療效；如RRI 患兒病情反復(fù)發(fā)作，遷愈不治，則可采用補中益氣湯，堅持用藥1 年，有顯著的臨床效果。陶燕芳[15]等從衛(wèi)氣營血辨證入手，認為RRI 患兒反復(fù)感染多因為營衛(wèi)失和，故而采取黃芪桂枝五物湯作為主要藥方加減治療，可充盈衛(wèi)氣，溫其衛(wèi)陽，斂其營陰，固密肌腠，可防治復(fù)感，具有鮮明的臨床療效。臨床報道表明，RRI 患兒采取參萸湯治療有著顯著的臨床療效，藥方組成：人參、當(dāng)歸、山茱萸、黃芪、白術(shù)、枸杞子、防風(fēng)、砂仁、生姜和大棗。

5 中成藥治療

中成藥與傳統(tǒng)中藥湯劑不同，口味較好，服用方便，而兒童患者對服藥普遍具有一定的抗拒心理，傳統(tǒng)中藥味道苦澀難聞，難以長期堅持服藥，因此兒童對中成藥的接受程度普遍較高，且中成藥藥效良好，見效速度快，尤其適合于急性感染期的患者。RRI 臨床常用的中成藥有如下幾種：

（1）屏風(fēng)散、補中益氣湯口服液： RRI 屬于中醫(yī)“虛證”范疇，最常見的癥型為肺氣虛，多因稟賦不足或后天障礙所致肺脾虛，肺氣虛不實，脾胃虛弱，五臟空空，易受外邪侵襲。氣虛引起臟腑功能衰退，癥狀包括頭暈、疲勞、自發(fā)性出汗、舌輕脂或齒印、脈無力，可采用玉屏風(fēng)散、補中益氣湯等，具有益氣健脾、固表止汗的作用[16]。（2）四物湯、歸脾湯口服液：血虛是指臟腑經(jīng)絡(luò)失卻濡養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為唇部蒼白、心悸、失眠、手足麻木、舌弱、脈薄而虛弱，可予四物湯、歸脾湯口服液等養(yǎng)血[17]。（3）六味地黃丸： RRI 的病機為陰虛內(nèi)熱，癥狀為午后體溫升高，臉頰發(fā)熱發(fā)紅，手足心熱，煩躁虛汗，睡眠質(zhì)量差，舌質(zhì)紅絳，苔少或無，脈象細數(shù)而無力，可給予六味地黃丸等化裁治之，可發(fā)揮益腎填精、滋陰降火的作用[18]。（4）RRI 的病機在于陽虛生外寒，臨床表現(xiàn)為面白唇淡，氣短懶言，畏冷喜暖，手足厥冷，便溏久瀉，舌淡胖，苔白滑，脈象沉遲而無力?？山o予金匱腎氣丸、右歸丸等加減，可發(fā)揮溫腎散寒的功效[19]。

6 其他療法

小兒對湯劑的服藥依從性差，多因湯劑味道苦澀難忍所致，長期服用可行性差，因此選擇中醫(yī)外治療法則有著簡單方便和治療痛苦少的臨床特征，患兒更容易接受此種療法。沙吉慧等[20-21]在其研究報道中以疳論治小兒RRI，采取灸刺法治療，以三棱針在四縫穴快速淺刺，兩天1 次，2~3 次無黏液后，采取標(biāo)準(zhǔn)3 號線點灸以下穴位：肚臍四周穴位、脾俞、足三里、食背、大椎、肺俞，1 天1 次，堅持10 天；間隔20 天過后，重復(fù)上述灸刺法，一個療程為3 個月，治療過后總有效率高達88.89%。

李海華等[22-23]提出RRI 的“雖則病虛，因?qū)嵍隆钡膶W(xué)術(shù)觀點，采取“清、運、補”三步法進行推拿治療，清除內(nèi)蘊積熱，健脾和胃，扶正固本，治療組患兒均在非感染期間接受推拿治療，每天進行1 次推拿，第一步，清法：退六腑1000 次，清天河500次；第二步：運法：運內(nèi)八卦500 次，揉足三里100 次，揉涌泉50 次，腹部按摩100 次；第三歩：補法：補腎經(jīng)500 次，揉肺俞500 次，揉腎俞500 次，揉脾俞500 次，捏脊5~10 遍，總有效率高達95%。有研究認為梳經(jīng)刮痧可疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，調(diào)整陰陽和氣血，對防治RRI 有著良好的效果。

鮑春等[24]采取中藥熏蒸療法治療RRI 患兒，具體方式為：在兒童醫(yī)用智能治療儀器加熱系統(tǒng)中放入健兒防感方，調(diào)整水位至中度，指導(dǎo)患兒裸體平躺在治療槽中，僅僅露出頭部，當(dāng)藥物成分形成氣霧后，通過熏蒸方式將熱效能傳遞至全身，1 次30min，溫度維持在40℃~48℃，1 天1 次，1 周3 次，1 個療程為4 周，總有效率高達92.5%；鄧玉萍[25]采取中藥穴位貼敷治療RRI，碾碎黃芪、當(dāng)歸、防風(fēng)、肉桂、白術(shù)等，加入適量麝香，搗碎姜塊成汁液，攤在膠布上，貼敷于膻中、大椎、肺俞和脾俞等穴位，夏季三伏天使用，具有93.33%的療效。