文/劉曉晨，張立芬，張珈瑜，陳黎黎，孫嘉

靜 脈 藥 物 調(diào) 配 中 心（pharmacy intravenous admixture services），簡(jiǎn)稱靜配中心（PIVAS），可以保證輸液質(zhì)量而對(duì)輸液進(jìn)行集中管理、集中調(diào)配，通常為達(dá)成“促進(jìn)合理用藥，減少藥品浪費(fèi)，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，保障患者用藥安全”等目標(biāo)[1]而建立。2010 年4 月，我國(guó)衛(wèi)計(jì)委頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中，指出了靜脈用藥集中調(diào)配須按照無(wú)菌操作要求，加藥混合調(diào)配[2]。該規(guī)范對(duì)藥物調(diào)配人員的資質(zhì)有相關(guān)要求，藥物調(diào)配工作可由經(jīng)過(guò)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)理人員[2]承擔(dān)。

靜配中心的配液工作主要圍繞普通藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物、抗生素類藥物[3]等開(kāi)展，配液時(shí)段工作量大，每人日均配液量可達(dá)數(shù)百袋，護(hù)士需承擔(dān)極高風(fēng)險(xiǎn)。本研究主要針對(duì)護(hù)理人員在實(shí)際工作中遇到非整量藥品、難溶性藥品、貴重藥品等特殊藥品時(shí)，以西林瓶裝藥品、袋裝溶液為例，怎樣選擇合理的用具、加藥手法而展開(kāi)，確保靜脈藥物調(diào)配工作安全、及時(shí)、準(zhǔn)確完成，具有實(shí)際意義與價(jià)值。

1 基本資料

1.1 配液人員資質(zhì)

負(fù)責(zé)擺藥、加藥混合調(diào)配、成品輸液核對(duì)的人員，應(yīng)當(dāng)具有初級(jí)及以上護(hù)理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。參與加藥調(diào)配操作程序的專業(yè)技術(shù)人員按規(guī)范要求不得患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病。此外，每3 個(gè)月1 次血常規(guī)體檢，每6 個(gè)月在血常規(guī)基礎(chǔ)上增加血生化、心電圖、胸部CT 等檢查1 次，每年定期全面體檢1 次[4]，所有檢查記錄單應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管、存檔。

1.2 配液環(huán)境要求

依據(jù)目前最新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈用細(xì)胞毒性藥物調(diào)配質(zhì)量管理工作規(guī)范》，靜脈用藥調(diào)配間溫度為18 ～22℃，濕度40%～65%[5]?？股仡愃幬锱c危害藥物不應(yīng)與腸外營(yíng)養(yǎng)液藥物及普通靜脈用藥一同調(diào)配。

1.3 調(diào)配前準(zhǔn)備

進(jìn)入調(diào)配間前換拖鞋、洗手，按規(guī)范將一次性帽子與口罩戴好，防護(hù)服穿好，戴手套（慣例為兩層PE 薄膜手套、一層橡膠手套）。進(jìn)入調(diào)配間接規(guī)范開(kāi)啟機(jī)器，打開(kāi)風(fēng)機(jī)，調(diào)配細(xì)胞毒性藥物必須選擇生物安全柜，操作時(shí)保持前窗在安全警戒線以下。所有一次性物品包裝完好無(wú)潮濕、無(wú)破損、時(shí)間均在有效期內(nèi)，可以使用。振蕩器和開(kāi)瓶器等輔助工具應(yīng)提前清潔消毒，放置一旁備用，調(diào)配過(guò)程中應(yīng)盡可能避免來(lái)回走動(dòng)而增大污染概率。如配液量較大，應(yīng)配置輔助崗專業(yè)技術(shù)人員巡回工作，確保當(dāng)日工作安全、有序、順利進(jìn)行。

1.4 加藥工具選擇

為了避免因針頭松脫導(dǎo)致配液時(shí)漏液、劑量不準(zhǔn)確，可選用螺旋口注射器；減少穿刺落屑、液體內(nèi)異物的發(fā)生可選用側(cè)孔注射。

2 方法

2.1 非整量藥品

2.1.1 用具選擇

靜脈藥物以整瓶為單位使用較為多見(jiàn)，但由于患者年齡、體重、病情等個(gè)體差異，有時(shí)會(huì)使用非整瓶的劑量，如：多西他賽注射液、多柔比星脂質(zhì)體、曲妥珠單抗等，針對(duì)不同種類藥物，宜選擇相應(yīng)溶媒并充分溶解。非整量藥品在配液前需要排出多余液體或涉及換算，護(hù)士在加藥時(shí)易將劑量、單位混淆而發(fā)生差錯(cuò)，從而影響患者用藥安全，帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失，這些情況都應(yīng)當(dāng)盡力避免。在排出多余液體量時(shí)需要反復(fù)穿刺瓶塞，會(huì)造成微粒污染，增加落屑概率和護(hù)士針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)，不利于護(hù)理安全。有文獻(xiàn)表明，加藥工具選擇適宜規(guī)格的側(cè)孔型注射器相對(duì)傳統(tǒng)注射器的殘留藥量低、產(chǎn)生的不溶性微粒較少[6]。需要注意的是，新型排液工具如果選用雙頭排液針，容易造成劑量不夠精準(zhǔn)，適用于完全移液；如果選用新型踏板式加藥機(jī)，排液時(shí)務(wù)必密切觀察排液碗，操作過(guò)程中應(yīng)避免造成污染。

2.1.2 加藥手法

第一步：固定針?biāo)ǎ爻榭諝狻?/p>

第二步：用左手拇指、食指、中指以角度水平或傾斜方向固定液體袋，將右手的中指、無(wú)名指及小指置于側(cè)孔型注射器針筒末端約三分之一處作為支點(diǎn)，將針尖斜面與瓶塞成90°角垂直進(jìn)針。刺入液體袋膠塞后，再用右手拇指、食指推動(dòng)活塞柄，將空氣完全注入，準(zhǔn)確計(jì)算后將不需要的液體排到排液碗。

第三步：排盡注射器內(nèi)的空氣，將針頭刺入西林瓶，抽出瓶?jī)?nèi)空氣，輕推注射器內(nèi)溶媒自行流入西林瓶，直至注滿西林瓶。

第四步：倒置西林瓶，抽出藥液，使空氣回流入藥瓶，反復(fù)操作至完全溶解后加入第二步已經(jīng)排液的液體袋中。

2.2 難溶性藥品

2.2.1 用具選擇

一些藥物（細(xì)胞毒性藥物、抗生素等常見(jiàn)）的完全溶解時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易產(chǎn)生結(jié)塊、掛壁等現(xiàn)象，調(diào)配耗時(shí)長(zhǎng)，暴露在空氣中的時(shí)間長(zhǎng)，需要反復(fù)消毒，從而造成工作效率低下且藥品劑量精確度降低、影響患者用藥安全[7]。實(shí)際工作過(guò)程中，調(diào)配人員有時(shí)需要借助振蕩器才能溶解。有研究表明[8]，在保證藥效的前提下，采用振蕩溶解法效果優(yōu)于加溫法，可以使用。

2.2.2 加藥手法

第一步：如西林瓶自帶負(fù)壓，應(yīng)先用注射器抽吸等量的空氣，再將針頭刺入藥瓶?jī)?nèi)，利用負(fù)壓使液體流出。

第二步：抽取液體，針頭刺入西林瓶?jī)?nèi)沿瓶壁緩慢注入溶媒，以針頭側(cè)孔處剛過(guò)膠塞為宜，針頭不宜過(guò)深。

第三步：邊注入邊用腕力縱向振搖，放置時(shí)間不短于藥品說(shuō)明書建議時(shí)間，待泡沫消退后再緩慢抽吸藥液。如果用振蕩器且溶解時(shí)間較長(zhǎng)，需要再次用75%乙醇消毒西林瓶口并待干后，才可抽吸。

第四步：左手傾斜并固定液體袋，傾斜角度應(yīng)確保針頭斜面在液面下，盡量避免空氣進(jìn)入，忌反復(fù)抽吸；右手持注射器穿刺液體袋的膠塞，把西林瓶中的藥物加入液體袋內(nèi)。

2.3 貴重藥品

2.3.1 用具選擇

工作中常會(huì)遇到部分藥品（細(xì)胞毒性藥物、靶向藥物等常見(jiàn)）臨床療效好，但是價(jià)格較為昂貴，有些是從國(guó)外引進(jìn)的新藥，一旦配液中發(fā)生差錯(cuò)則難以補(bǔ)救，護(hù)士調(diào)配此類藥品時(shí)務(wù)必小心、謹(jǐn)慎，注意注射器的型號(hào)、針頭大小與藥品劑量相稱。此外，務(wù)必核對(duì)好藥名和廠牌，加藥前中后對(duì)于藥品的顏色、性狀等仔細(xì)觀察，確保液體袋無(wú)滲漏、西林瓶?jī)?nèi)無(wú)殘留。配液后保持臺(tái)面清潔，避免銳器刺破液體袋，同時(shí)避免液體袋受到擠壓，條件允許情況下，應(yīng)由專人盡快送至病房并妥善交接。

2.3.2 加藥手法

調(diào)配手法與常規(guī)藥品的調(diào)配手法相似，需要加入充足溶媒（如有專用溶媒一定要用原廠溶媒），等待藥物完全溶解及泡沫完全消失再抽取。減少特殊形狀的瓶塞西林瓶?jī)?nèi)藥物剩余量的手法：在西林瓶中藥物即將吸盡時(shí)，應(yīng)將其瓶口斜向上，針尖斜面向下，再傾斜西林瓶成45°角后將藥液完全抽吸，必要時(shí)可二次抽吸。加藥后，藥品空瓶和原包裝在條件允許下建議封存24h。

2.4 易產(chǎn)生泡沫類藥物

2.4.1 用具選擇

殘留于藥瓶瓶壁的藥物影響了用藥劑量的準(zhǔn)確，盡管廠家對(duì)于掛壁量有一定的預(yù)留，但是在配液時(shí)仍應(yīng)盡可能抑制泡沫的產(chǎn)生，配液過(guò)程要求相對(duì)較為嚴(yán)格,代表性藥物有：復(fù)方甘草酸單銨S，配液時(shí)需要注意藥品易產(chǎn)生泡沫，在加藥時(shí)不可帶入氣體。通常加藥工具選用規(guī)格為20mL 的直孔注射器較為適宜，既省力又能控制液體流速，針頭長(zhǎng)度適合浸入液面。

2.4.2 加藥手法

第一步：常規(guī)消毒新林瓶口后，待干。配液人員用左手以角度水平或傾斜方向固定液體袋，右手水平握持20mL 注射器，針尖與瓶塞成90°角垂直進(jìn)針，在抽取適量溶媒后，排出注射器中全部空氣。抽吸溶媒的劑量，應(yīng)視藥物溶解性和西林瓶最大容量而定，為保證充分溶解藥物，劑量不宜過(guò)少。

第二步：將注射器中的溶媒全部注入西林瓶，迅速拔出注射器。因此時(shí)泡沫可能會(huì)部分進(jìn)入注射器中，注射器不要放置一旁，應(yīng)保持右手握持姿勢(shì)，避免污染。

第三步：左手倒置西林瓶，借助腕力翻轉(zhuǎn)多次，使溶媒與藥粉充分接觸，力度應(yīng)均勻用力。為了防止泡沫過(guò)多，翻轉(zhuǎn)的頻率不宜過(guò)快。配液人員應(yīng)邊加藥，邊留意觀察溶解的情況。第四步：此時(shí)已加過(guò)溶媒充分溶解的西林瓶仍保持倒置，右手注射器中保持有與先前注入的溶媒等量的空氣，推注空氣，藥液回流入注射器，反復(fù)操作2 ～3 次后，加入液體袋中。因藥物性質(zhì)不同，如泡沫仍有殘留，將西林瓶靜置[9]再次消毒后重復(fù)此步驟。

3 質(zhì)量評(píng)估

以上藥物調(diào)配完成后，應(yīng)由專人（復(fù)核藥師）檢驗(yàn)藥品劑量、顏色、給藥方式等是否與實(shí)際相符[10]（不符合的應(yīng)要求護(hù)士及時(shí)改正或重新調(diào)配）及配液護(hù)士的簽字、蓋章情況，高警示藥品配液處需要加蓋配液護(hù)士本人簽字、印章，不得代替他人簽字與漏蓋名章。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題時(shí)應(yīng)記錄，與責(zé)任護(hù)士、主班人員或者護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)溝通、反饋，交接班時(shí)應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明。

4 討論

選擇合理的用具、加藥手法，令藥瓶中藥液殘留問(wèn)題得以解決，配液效率明顯提高，減少了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，提升了護(hù)士操作的規(guī)范性，加強(qiáng)患者的靜脈用藥安全。但是在實(shí)際工作中，對(duì)于非整量藥品的精確計(jì)算及精確排液的研究還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)于易產(chǎn)生泡沫的藥品能否振蕩、如何快速調(diào)配，以及部分藥物在調(diào)配時(shí)即使借助于振蕩器仍需數(shù)十分鐘的時(shí)間、如何解決以上問(wèn)題，仍需在實(shí)踐中繼續(xù)摸索。