文/許新悅，陳文月

1 骨科手術(shù)獲得性壓力性損傷的發(fā)生率及流行特點

手術(shù)獲得性壓力性損傷（intra-operatively acquired pressure injury，IAPI）是指患者從手術(shù)中獲得的壓力性損傷，由多重內(nèi)在及外在因素聯(lián)合導(dǎo)致[1]。國內(nèi)外研究一致報告，IAPI大多發(fā)生于手術(shù)后3 d內(nèi)。研究顯示，手術(shù)患者是醫(yī)療機構(gòu)中壓力性損傷發(fā)生的高危人群，因手術(shù)所致的壓力性損傷占比超過醫(yī)院獲得性壓力性損傷（Hospital acquired pressure injury, HAPI）的40%[1]。在各種不同類型的手術(shù)中，骨科手術(shù)患者發(fā)生IAPI的概率比其他綜合外科的平均發(fā)生率更高，相關(guān)研究顯示骨科手術(shù)患者IAPI發(fā)生率為16.7%[2]；髖部骨折手術(shù)患者IAPI 發(fā)生率為22%[3]；國內(nèi)一項多中心結(jié)果表明IAPI的發(fā)生率為7.62%（202/2652），其中骨科手術(shù)的IAPI發(fā)生率為12.1%（70/578）,是產(chǎn)生發(fā)生率最高的類型[4]。骨科患者術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生不僅降低了患者的生活質(zhì)量，耗費了大量的醫(yī)藥、護理資源，也增加了病人的風險。

2 骨科IAPI發(fā)生的危險因素

由于手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲、長時間維持手術(shù)體位、鎮(zhèn)靜、術(shù)中出血影響血流灌注、術(shù)前疾病相關(guān)等因素導(dǎo)致手術(shù)患者成為院內(nèi)壓力性損傷的高發(fā)人群。此外，骨科手術(shù)具有?？铺攸c，如使用骨科醫(yī)療器具、手術(shù)失血量大、手術(shù)時間長、特殊體位等因素更增加了骨科手術(shù)患者發(fā)生IAPI的風險。趙丹等[5]研究發(fā)現(xiàn)，骨科IAPI的危險因素包括：術(shù)前感知能力、術(shù)前活動能力、壓力性損傷病史、手術(shù)時長、使用骨科醫(yī)療器具、手術(shù)體位（俯臥／牽引位／半坐臥位／半截石位）、術(shù)中體溫降低、敲擊、牽引；楊英等[6]研究結(jié)果顯示：危險因素為高齡、水腫、尿失禁、APCHEⅡ計分（Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II score）、術(shù)前低淋巴細胞總數(shù)、空腹時間、體質(zhì)指數(shù)、受壓部位皮膚、低蛋白、術(shù)前肢體活動情況、手術(shù)體位、術(shù)中壓力、術(shù)中體溫、手術(shù)出血量、手術(shù)時間。目前，國內(nèi)外關(guān)于骨科IAPI風險因素不完全一致，因此仍需要增加樣本量，全面準確分析出骨科患者IAPI發(fā)生的危險因素并在此基礎(chǔ)上建立高危識別模型，這是有效預(yù)防骨科患者發(fā)生手術(shù)獲得性壓力性損傷的重要舉措。

3 骨科IAPI風險評估工具及預(yù)測效能

目前，國內(nèi)外尚無專門針對于骨科患者的手術(shù)獲得性壓力性損傷風險評估工具，現(xiàn)有的普適性量表及非?？菩缘氖中g(shù)獲得性壓力性損傷風險評估工具并不完全適用于評估骨科術(shù)中患者，但相關(guān)研究可作為本課題的參考。

3.1 Braden量表

Braden量表是臨床各科室使用最廣泛的壓力性損傷風險評估工具，但是現(xiàn)有研究證實此量表并不適用于手術(shù)患者的風險評估，He 等[7]的meta分析顯示Braden量表對外科手術(shù)患者壓力性損傷的預(yù)測能力的合并靈敏度和特異度分別為0.42 (95% CI: 0.38 to 0.47)， 0.84 (95% CI: 0.83 to 0.85), ROC曲線下面積（AUC）為0.6932±0.0346, 診斷準確性（Q*）為0.6466±0.0274表明總體預(yù)測效能不足。陳家琦等[8]通過Logistic回歸分類預(yù)測術(shù)中壓力性損傷的正確率，Braden量表僅為76.1%。綜上，Braden量表并不適用于IAPI的預(yù)測。

3.2 Munro 量表

Munro量表[9]由 2009 年 Munro 根據(jù)德弗的流行病學(xué)理論模型編制，專門用于評估術(shù)中患者IAPI的發(fā)生風險，分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后 3 個階段，手術(shù)病人壓力性損傷風險程度由 3 個階段的分數(shù)累計后得出。術(shù)前風險從移動能力、營養(yǎng)狀況、BMI、減輕體重、年齡、現(xiàn)存并發(fā)癥 6 個風險因素評估；術(shù)中風險從麻醉分級、麻醉方式、術(shù)中體溫、低血壓、皮膚潮濕程度、手術(shù)移動情況/體位改變手術(shù)體位 7 個方面進行術(shù)中評估；術(shù)后風險評估從手術(shù)時間和出血量兩個方面評估。童琍琍等[10]研究發(fā)現(xiàn)Munro 量表在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對IAPI預(yù)測的ROC 曲線下面積分別是 0.653、0.872，0.868，均優(yōu)于錢維明量表[11]和Braden量表，適用于手術(shù)室壓力性損傷風險評估表，但Munro量表條目眾多，評估耗時長，且缺少骨科專科的危險因素條目，因此對于評估骨科IAPI可能并不準確。

3.3 “3S”量表

馬瓊等[12]在2014年綜合考量手術(shù)病人的特殊性，從全身皮膚、術(shù)前肢體活動度、BMI、易受壓部位皮膚、術(shù)中輸血、手術(shù)時間、術(shù)中體溫、手術(shù)體位、預(yù)計術(shù)中施加摩擦力和剪切力 9個方面進行壓力性損傷評估，形成了“3S 術(shù)中壓力性損傷高危因素評估表”。該評估表經(jīng)過 5 位手術(shù)室專家咨詢后內(nèi)容效度為0.92，測得克倫巴赫系數(shù)為 0.71，共同因子累計貢獻率為 64.63%。但和Munro量表一樣，缺乏骨科?？葡嚓P(guān)的危險因素條目，因此其預(yù)測效能未必理想。

綜上所述，面對目前骨科IAPI的高發(fā)現(xiàn)狀，需要構(gòu)建具有符合骨科?？铺攸c，專門針對于骨科手術(shù)患者的、高靈敏度、高特異性及高預(yù)測效能的IAPI風險預(yù)測模型，用以識別IAPI風險患者，并實施相應(yīng)預(yù)防措施。

4 小結(jié)

骨科IAPI的發(fā)生嚴重影響骨科患者術(shù)后的康復(fù)和生活質(zhì)量，同時給護理工作造成了很大難度。目前，臨床中用于IAPI的風險量表選擇混亂，各家醫(yī)院沒有一個統(tǒng)一的衡量標準，缺乏專門用于預(yù)測骨科手術(shù)獲得性壓力性損傷風險的量表，未來如何通過大樣本研究探索并構(gòu)建風險預(yù)測模型，減少骨科IAPI的發(fā)生[13-22]。