姜國(guó)玉，汪 濤*，陳知己

（1 重慶華美整形美容外科醫(yī)院麻醉科，重慶，400010；2 重慶市人民醫(yī)院耳鼻喉科，重慶，400010）

大面積脂肪抽吸術(shù)旨在改善形體和醫(yī)治肥胖所造成的功能障礙，是目前美容整形外科最為常見(jiàn)的手術(shù)。脂肪抽吸術(shù)術(shù)者在皮膚上取小切口，再應(yīng)用負(fù)壓原理吸除皮下堆積脂肪[1]。我國(guó)美容市場(chǎng)消費(fèi)群體約有2200萬(wàn)人，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的美容手術(shù)量已突破每年10000萬(wàn)例[2]。在美國(guó)，據(jù)美國(guó)整形外科協(xié)會(huì)2008年一年的統(tǒng)計(jì)，吸脂術(shù)已成為僅次于隆乳術(shù)后的第二大美容手術(shù)[3]。

大面積吸脂手術(shù)麻醉中，腫脹液的應(yīng)用、大量脂肪的吸出、術(shù)中液體輸注等情況，可引起電解質(zhì)紊亂、脂肪栓塞、出血血腫及寒戰(zhàn)惡心嘔吐等并發(fā)癥。學(xué)者platt等報(bào)道了3例與腫脹吸脂有關(guān)的死亡病例[4]：2例肺脂肪栓塞，1例死于液體負(fù)荷過(guò)重。Albin報(bào)道[5]，181例吸脂容量超過(guò)5000ml 界限，有1例出現(xiàn)深靜脈栓塞，2例發(fā)生肺栓塞。目前學(xué)界皆認(rèn)為脂肪栓塞為嚴(yán)重并發(fā)癥，早期診斷早期治療意義重大。

血?dú)夥治?，其常采用?dòng)脈血，主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：pH、PaCO2、PaO2、HB、LAC、血糖及電解質(zhì)（K+、Na+、Ca2+、Cl-），是臨床重癥監(jiān)護(hù)的重要檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)臨床病情評(píng)估具有重要的意義。有研究表明，采用具有質(zhì)量保證的血?dú)夥治鰞x分析檢測(cè)的結(jié)果與中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果是一致的[6]，其有快捷精確檢測(cè)優(yōu)勢(shì)廣泛用于臨床。在大面積吸脂術(shù)中使用血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，可及早發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、脂肪栓塞、出血血腫及寒戰(zhàn)惡心嘔吐等并發(fā)癥，以期達(dá)到提高手術(shù)安全性，預(yù)防并發(fā)癥的目的。

近來(lái)，隨著目前手術(shù)量的增加，快捷準(zhǔn)確的血?dú)夥治鰴z測(cè)，不僅可以做到早期發(fā)現(xiàn)，還可為吸脂類手術(shù)提供臨床病情判斷。圍術(shù)期惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥是否與大量含利多卡因的腫脹液引起的鈉離子的改變有關(guān)，是我科下一步研究的方向。

1 大面積吸脂手術(shù)的麻醉方式

目前大面積吸脂手術(shù)的麻醉方式并不統(tǒng)一，有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，應(yīng)用最廣的麻醉方式為腫脹法全身麻醉。①局麻腫脹麻醉，由Klein于1987年提出[8]，將大量稀釋的含腎上腺素的利多卡因注入皮下或所需剝離的腔隙的一種局部麻醉方法。②區(qū)域阻滯麻醉，可分為硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或臂叢及其他周圍皮神經(jīng)阻滯麻醉。③全身麻醉，分為氣管插管全身麻醉和非氣管插管靜脈全身麻醉。

上述麻醉方法各有其局限[9-11]。單純使用局麻腫脹麻醉吸脂，術(shù)中常因疼痛而恐懼緊張致血壓升高，影響手術(shù)操作，甚至可出現(xiàn)出血血腫，增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)。區(qū)域阻滯麻醉聯(lián)合腫脹麻醉吸脂，可因阻滯不全影響手術(shù)進(jìn)展。吸脂術(shù)中因血壓顯著升高和明顯不適感更改為全麻的病例已有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，且術(shù)后制動(dòng)及延長(zhǎng)住院時(shí)間亦大大地增加了栓塞風(fēng)險(xiǎn)。非插管全麻在手術(shù)中應(yīng)用于體重肥胖和年齡偏高的這類患者，易致呼吸抑制；插管全麻得益于安全性高和舒適度佳而應(yīng)用廣泛，也因術(shù)中各種因素所致的體溫調(diào)節(jié)中樞的改變，更容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)惡心嘔吐等并發(fā)癥，需要麻醉醫(yī)師的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治龅臋z測(cè)，來(lái)保障患者的安全性和舒適度。

2 大面積吸脂的腫脹液

利多卡因?qū)儆阝c通道阻滯藥[13]，是最常見(jiàn)的酰胺類局麻藥。目前腫脹液的配方[14]，多以局麻藥常為利多卡因、腎上腺素和生理鹽水為主要成分。然而腫脹液中利多卡因的用量目前并沒(méi)有一個(gè)確切的濃度，有報(bào)道利多卡因用量高達(dá)88.42mg/kg 和92.3mg/kg[15]，大量臨床實(shí)踐提示利多卡因濃度控制在35mg/kg 范圍內(nèi)相對(duì)安全[16]。過(guò)量使用或敏感患者用藥可出現(xiàn)眩暈、寒戰(zhàn)惡心嘔吐、面色蒼白、呼吸困難及心律失常等中毒癥狀。國(guó)外有報(bào)道利多卡因中毒致死病例1例的案例[17]。腎上腺素的應(yīng)用可延緩局麻藥的吸收，延長(zhǎng)麻醉時(shí)效，減少出血和滲出，美國(guó)整形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的腎上腺素最大劑量是0.07mg/kg[14]。

在大面積吸脂術(shù)中，不論使用何種麻醉方式，均需要使用大劑量的腫脹液，少者3000ml，多者達(dá)9000ml 及以上，注入腫脹液數(shù)量與吸出脂肪比例約為0.9-4.0:1，其對(duì)機(jī)體生理功能影響越顯著，麻醉風(fēng)險(xiǎn)也越高[18]。目前認(rèn)為，單次脂肪抽吸量大于5000ml即為大容量吸脂[19]。大劑量的腫脹液的注入和大容量吸脂，可引起的并發(fā)癥較多，如電解質(zhì)紊亂、利多卡因中毒、脂肪栓塞、出血血腫及寒戰(zhàn)惡心嘔吐等，可通過(guò)血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)指標(biāo)pH、PaCO2、PaO2、HB、LAC、血糖及電解質(zhì)（K+、Na+、Ca2+、Cl-）進(jìn)行早期快速有效判斷。

3 大面積吸脂術(shù)的并發(fā)癥與血?dú)夥治龅膽?yīng)用

近年來(lái)，吸脂術(shù)已成為第二位的美容手術(shù)，安全舒適化的麻醉方式、減少并發(fā)癥的發(fā)生率及提高患者滿意度，是麻醉醫(yī)師和術(shù)者共同面對(duì)的問(wèn)題。為避免非插管全身麻醉引起的呼吸抑制，我院均使用插管全身麻醉聯(lián)合大量腫脹液的麻醉方式，可有效提高患者舒適度及安全性。

大量腫脹液聯(lián)合氣管插管全身麻醉的使用，當(dāng)常溫的含利多卡因的腫脹液注入體內(nèi)，極可能引起電解質(zhì)紊亂、寒戰(zhàn)惡心嘔吐等并發(fā)癥；在大量脂肪抽吸出體內(nèi)的過(guò)程中，需注意出血及其引起的血腫，更需要密切觀察脂肪血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。大面積吸脂的范圍較廣泛，術(shù)后的并發(fā)癥還有色素沉著、術(shù)區(qū)皮膚凹凸不平及術(shù)區(qū)皮膚松弛壞死等。Barillo 的文獻(xiàn)[20]曾報(bào)道了吸脂術(shù)后2例發(fā)生大片壞死性筋膜炎的罕見(jiàn)并發(fā)癥，其中1例死亡，另1例經(jīng)積極長(zhǎng)期治療好轉(zhuǎn)。大面積吸脂術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括電解質(zhì)紊亂，出血血腫，惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，脂肪栓塞。

3.1 電解質(zhì)紊亂

大面積吸脂術(shù)中易發(fā)生電解質(zhì)紊亂及血糖改變，以鈉鉀離子濃度的改變較明顯[16]。一方面大量低滲的利多卡因腫脹液吸收，而利多卡因?qū)儆阝c通道阻滯藥；另一方面由于應(yīng)激反應(yīng)激活交感腎上腺系統(tǒng)使腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇、醛固酮和抗利尿激素分泌增加所致。術(shù)中低鉀，考慮是血中高濃度的腎上腺素引起鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和輸入了大容量的低鉀溶液，同時(shí)受鈉-鉀-ATP 泵的影響，鈉離子的改變引起鉀離子的改變。早期受限于麻醉從業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平參差不齊，麻醉風(fēng)險(xiǎn)的重視度不夠，缺乏對(duì)此并發(fā)癥認(rèn)識(shí)。隨著我國(guó)麻醉事業(yè)的發(fā)展[4]，對(duì)圍術(shù)期并發(fā)癥的重視?？焖儆行У匮?dú)夥治觯℅lu、K+、Na+、Ca2+、Cl-）的監(jiān)測(cè)應(yīng)用于吸脂術(shù)的圍術(shù)期中，可有效地縮短檢測(cè)時(shí)長(zhǎng)，提高并發(fā)癥診斷率，及時(shí)糾正因手術(shù)操作引起的電解質(zhì)紊亂及糖代謝的改變，避免由此帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 出血血腫

腰腹部及大腿是人體最易脂肪堆積的部位，因而是吸脂需求最多的部位[21]。大面積吸脂中，若腫脹液充分浸潤(rùn)了深層脂肪組織及皮下淺層組織，可明顯減少術(shù)中的出血量。術(shù)者的操作也是控制出血很重要的環(huán)節(jié)，過(guò)淺或過(guò)深的抽吸脂肪都會(huì)增加出血量[22]。在脂肪抽吸手術(shù)過(guò)程中，見(jiàn)抽出淺紅色或深紅色脂肪混合液時(shí)，需要及時(shí)轉(zhuǎn)換吸脂方向，避免更多的出血，同時(shí)壓迫包扎出血處。有文獻(xiàn)曾發(fā)表過(guò)吸脂術(shù)后急性肺動(dòng)脈血栓栓塞死亡病例1例[23]。為避免嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)術(shù)中的出血及血腫發(fā)生可能性，需要引起重視。多篇文獻(xiàn)中[24-26]提到血紅蛋白可以為失血量的評(píng)估指標(biāo)。血?dú)夥治鲋械模℉b，Hct）指標(biāo)監(jiān)測(cè)，可直觀對(duì)比術(shù)前術(shù)中的變化，結(jié)合既往出血的判斷指標(biāo)：吸出脂肪顏色變紅及使用紗布變紅，此法能快速檢測(cè)患者的出血量及容量的變化。

3.3 惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)

惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)是一種常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者機(jī)體耗氧量增加，伴心率、血壓升高，引發(fā)低氧血癥、酸中毒、高碳酸血癥，從而增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[27]。術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐寒戰(zhàn)的作用因素及機(jī)制較多，其發(fā)生率高達(dá)40%[28]，主要包括低體溫、高齡和低體重等因素，還包括大量腫脹液注入體內(nèi)、麻醉藥物導(dǎo)致的大腦體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂、麻醉后的脊髓反應(yīng)中樞早于大腦反應(yīng)中樞從麻醉狀態(tài)下恢復(fù)至正常等體溫調(diào)節(jié)機(jī)制。多因素、多作用機(jī)制導(dǎo)致的該并發(fā)癥中，低體溫、大劑量腫脹液及患者自身情況，可通過(guò)提高愛(ài)傷意識(shí)得到部分改善；若因術(shù)中阿片類麻醉藥的使用所致，可通過(guò)曲馬朵及右美托咪定來(lái)降低惡心嘔吐寒戰(zhàn)的發(fā)生率。根據(jù)血?dú)夥治鲋笜?biāo)（pH、K+、Na+、Ca2+、Cl-、LAC），可及時(shí)檢測(cè)出與由電解質(zhì)的變化引起的寒戰(zhàn)惡心嘔吐，同時(shí)還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)酸中毒、高碳酸血癥、低氧血癥。

3.4 脂肪栓塞

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[29]，國(guó)外曾有吸脂術(shù)出現(xiàn)肺栓塞死亡病例1例。目前國(guó)內(nèi)尚未查到該并發(fā)癥死亡病例，但是術(shù)中大量的脂肪抽出，需要注意密切觀察此嚴(yán)重并發(fā)癥。脂肪栓塞臨床上診斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜，多以Gurd的診斷標(biāo)準(zhǔn)為主[30]。多篇文獻(xiàn)[31-33]指出，脂肪栓塞時(shí)，氧分壓的持續(xù)性下降（低于78mmHg）和SO2（低于95%）的降低，即可視為重要的診斷依據(jù)，須早期治療，避免發(fā)生不可逆的心、腦等氧敏感器官的缺氧性損傷。臨床上，PaO2是缺氧最敏感指標(biāo)，正常值80-100mmHg（吸空氣條件下FiO221%），血氧飽和度SO2正常值為95-98%。既往從業(yè)人員對(duì)該并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，忽略全麻術(shù)中的氧儲(chǔ)備，手術(shù)過(guò)程中常以SO2（低于95%）來(lái)判斷患者缺氧。血?dú)夥治鍪且环N快捷的監(jiān)測(cè)方式，即抽血即查（動(dòng)脈血），而檢測(cè)指標(biāo)（pH、PaCO2、PaO2），可最快的反映出體內(nèi)氧分壓，反應(yīng)靈敏，減少了以SO2降低的方式而延遲判斷，可早期發(fā)現(xiàn)異常體內(nèi)缺氧，早期治療。

4 血?dú)夥治鰬?yīng)用的局限性

血?dú)夥治龅膽?yīng)用，在公立醫(yī)院引用廣泛（因采血及得出結(jié)果，均可在數(shù)分鐘內(nèi)完成）；在私立醫(yī)院應(yīng)用不廣，其監(jiān)測(cè)結(jié)果可快速的反應(yīng)身體內(nèi)環(huán)境及缺氧情況，對(duì)臨床工作有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。有文獻(xiàn)指出[34]，混入空氣對(duì)血?dú)獗O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的影響，主要是對(duì)PaO2及相關(guān)參數(shù)有關(guān)，而對(duì)血糖電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)無(wú)關(guān)。采集血液標(biāo)本時(shí)，需用專項(xiàng)采血針，若使用的肝素抗凝針，當(dāng)濃度不恰當(dāng)時(shí)，可影響電解質(zhì)的結(jié)果。

血?dú)夥治觯鳛橐豁?xiàng)快捷監(jiān)測(cè)手段，主要指標(biāo)（pH、PaCO2、PaO2、HB、LAC、血糖及電解質(zhì)），反應(yīng)的是即刻的變化，對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生及疾病的診斷來(lái)說(shuō)，只能作為參考指標(biāo)，無(wú)法作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，需根據(jù)不同疾病不同診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)方法來(lái)判斷；它作為一種檢測(cè)方式，是快捷且靈敏的，但也是有局限性的，臨床使用過(guò)程中尚需結(jié)合多因素來(lái)辨別。

5 總結(jié)

我國(guó)整形美容手術(shù)數(shù)量增長(zhǎng)迅猛，在目前以合理健康的求美理念下，尤其是大面積吸脂手術(shù)量更甚。大面積吸脂手術(shù)的圍術(shù)期由于大量腫脹液的注射，術(shù)中出入量的記錄及術(shù)中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等參與，麻醉管理較復(fù)雜。大面積吸脂術(shù)的普及，其并發(fā)癥如電解質(zhì)紊亂、脂肪栓塞、出血血腫及寒戰(zhàn)惡心嘔吐等，對(duì)于術(shù)者和麻醉醫(yī)師來(lái)說(shuō)，需要提高認(rèn)識(shí)，做到早期發(fā)現(xiàn)早期處理。本文就血?dú)夥治鲈诖竺娣e吸脂手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行探討，以期為臨床麻醉管理提供參考。同時(shí)我們也將對(duì)大量稀釋的含腎上腺素的利多卡因的腫脹液應(yīng)用于吸脂術(shù)中，對(duì)內(nèi)環(huán)境的pH 值、鈉離子、鉀離子的改變，做更多臨床研究，為我們臨床工作提供更多的認(rèn)識(shí)。