文/郭春芳

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前臨床公認(rèn)的血液透析治療中的最佳血管通路，為患者的生命帶來了新的希望。但對自體動靜脈內(nèi)瘺開展首次穿刺時，由于血管的內(nèi)壓比較高、血管的脆性強(qiáng)，極容易損傷血管，引發(fā)局部出血或血腫，縮短內(nèi)瘺的使用壽命，因此，準(zhǔn)確掌握穿刺技巧并配合科學(xué)護(hù)理，對提升首次穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[1-3]。基于此，本文分析了血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺的首次穿刺技巧與護(hù)理方法，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取27 例2019 年12 月—2020 年12 月于江蘇省江陰臨港醫(yī)院接首次使用自體動靜脈內(nèi)瘺的患者，其中男13 例，女14例；年齡30~76 歲，平均年齡（54.12±5.12）歲；動靜脈內(nèi)瘺構(gòu)建時間6~12 周，透析次數(shù)2~4 次/周，時間2~4 h/次，血流量180~220mL/min。所有患者均自愿參與研究。

1.2 方法

（1）把握穿刺最佳時機(jī)。一般來說，動靜脈內(nèi)瘺者，于內(nèi)瘺術(shù)2 周后，切口滲血、血腫消失，愈合良好，即可開展健“瘺”操，強(qiáng)化內(nèi)瘺功能鍛煉，但必須確保內(nèi)瘺成熟。

（2）加強(qiáng)心理護(hù)理。穿刺前評估患者的心理抵觸與恐慌等情緒，講解穿刺的目的、穿刺需要注意的各類事件，可能出現(xiàn)的不良情況及正確處理措施，從根本上消除患者在心理上的顧慮，以良好的心理狀態(tài)接受穿刺，提升患者的治療依從性，將患者的心理應(yīng)激反應(yīng)降至最低。

（3）內(nèi)瘺血管評估與選擇。首次穿刺前，先評估患者的內(nèi)瘺血管，如血流量的充盈、血管走形等，若有必要可行超聲定位，評估血管深淺、彈性以及深度，使并發(fā)癥風(fēng)險降至最低。內(nèi)瘺血管選擇：原則為近心方向穿刺靜脈，遠(yuǎn)心方向穿刺動脈，動、靜脈穿刺點距離至少間隔＞8cm。動脈穿刺點與吻合口間距＞3cm，以5cm 最佳；動脈和靜脈盡量避免穿刺同一血管，以免對透析效果產(chǎn)生影響。避免定點穿刺，穿刺點間隔＞0.5cm；穿刺時，針尖適當(dāng)調(diào)淺，以免穿透血管，導(dǎo)致出血與血腫。

（4）正確使用止血帶。內(nèi)瘺首次穿刺時，若血管的定位模糊，可用止血帶幫助定位，但要注意止血帶松緊適宜，以免引發(fā)血腫并發(fā)癥。

（5）穿刺方法與護(hù)理。穿刺時務(wù)必確保穿刺區(qū)皮膚干凈、完整，操作人員必須佩戴口罩、帽子以及無菌手套，做好手部消毒，穿刺區(qū)必須鋪無菌治療巾，減少感染風(fēng)險。引導(dǎo)患者強(qiáng)化自身護(hù)理，若穿刺點發(fā)生炎性變化、發(fā)紅或者硬節(jié)時，馬上告知醫(yī)護(hù)人員處理，并更換穿刺部位；首次穿刺時盡量由臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)士操作，穿刺角度與皮膚間應(yīng)＜25°，針尖斜面朝上,穿刺針平行于血管壁,力爭一次成功。透析結(jié)束，將透析針拔除，以紗布按壓止血，如果有必要，可采用彈力繃帶加壓包扎，以不出血為宜。透析后，加強(qiáng)內(nèi)瘺血管與穿刺點護(hù)理，禁觸水、負(fù)重以及受涼等。

1.3 指的標(biāo)觀察

護(hù)理后，統(tǒng)計27 例患者的穿刺完全成功率與并發(fā)癥發(fā)生率；護(hù)理后，采用江蘇省江陰臨港醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評價患者的護(hù)理滿意度，取百分制，得分在90 分以上為非常滿意，得分60~89 分為滿意，得分低于60 分則為不滿意。（非常滿意+滿意）/總病例數(shù)=總滿意度。

2 結(jié)果

本研究中27 例患者，共25 例穿刺完全成功，占比92.59%，共2 例患者因袖口過緊于透析后1h 內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥，1 例內(nèi)瘺出血，1 例血腫，但經(jīng)對癥處理均后得以恢復(fù)。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，27 例患者中非常滿意21 例，滿意6 例，無任何患者出現(xiàn)護(hù)理不滿意情況，護(hù)理滿意度達(dá)到了100.00%。

3 討論

血液透析是目前臨床用于治療藥物中毒、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾病最有效的方式之一，其原理是將患者體內(nèi)的有害物質(zhì)與多余電解質(zhì)以對流方式轉(zhuǎn)移到體外，以此進(jìn)行水電解質(zhì)糾正[4]。對于血液透析患者而言，其是否具備良好的血管通路條件是透析治療的前提，而動靜脈內(nèi)瘺正是血液透析最有效的一種血管通路，尤其是對于自體動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺的患者而言，能否穿刺成功，對動靜脈內(nèi)瘺使用壽命有直接影響。穿刺人員必須充分掌握穿刺技巧，穿刺前應(yīng)全面評估患者的穿刺部位、血流情況等，為穿刺成功提供必要條件；同時強(qiáng)化患者的心理疏導(dǎo)、健康宣教等護(hù)理措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地增加內(nèi)瘺使用壽命，提高患者的生存質(zhì)量[5-7]。自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺通常是在患者手術(shù)完成之后6 周左右實施，由于靜脈內(nèi)瘺的首次穿刺成功率相對較低，所以大部分患者在穿刺過程中極容易產(chǎn)生血腫等不良癥狀，導(dǎo)致其內(nèi)瘺血管壁受到損傷。因此，為了有效預(yù)防此類損傷的發(fā)生，護(hù)理人員必須在首次行內(nèi)瘺穿刺之前，綜合評估患者的實際情況，并且安排臨床穿刺經(jīng)驗比較豐富的護(hù)理人員進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺操作，并在此過程中加強(qiáng)對患者的護(hù)理，對于易存心理恐懼、恐慌等負(fù)面情緒的患者，需要提前對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以免情緒過于緊張導(dǎo)致血管收縮，增加穿刺的難度[8-10]。內(nèi)瘺穿刺時需嚴(yán)格消毒處理，確保各項操作均執(zhí)行無菌標(biāo)準(zhǔn)，穿刺的進(jìn)針角度控制為20°~30°，進(jìn)針血管的深度控制為針管的2/3，并確保針管完全固定，以免滑落。拔除穿刺針時，也要注意保護(hù)好患者的內(nèi)瘺血管，保持和血管相平行的角度將針頭拔除，并以正確的止血方式壓迫穿刺部位。首次行內(nèi)瘺穿刺后必須觀察60min，確認(rèn)無異常后，方可進(jìn)行下一步的治療[11-12]。本次研究中，27 例自體動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺患者的穿刺效果都比較理想，與臨床穿刺標(biāo)準(zhǔn)符合，并得到了患者的高度認(rèn)可。

綜上所述，對于血液透析中首次使用自體動靜脈內(nèi)瘺的患者，操作者必須充分掌握穿刺技巧，以提升穿刺成功率，穿刺時應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)，以減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，以提升患者的護(hù)理滿意度。