文 李倫 （威遠縣人民醫(yī)院）

膽道損傷是膽道外科比較棘手的問題之一。如何完善手術前檢查，準確掌握手術指征和手術時機等非常重要。原則上說，膽道損傷應該積極施行手術。但由于手術難度大，需要經(jīng)過與患者積極反復的交流溝通、在完善術前準備的情況下進行手術。很多醫(yī)院即使有條件進行手術，但也常常因為無法準確把握膽道損傷后再手術時機，導致膽管擴張，出現(xiàn)肝臟的并發(fā)癥，無法進行手術，患者被迫轉院。針對這種情況，下面就介紹要怎樣掌握膽道損傷后再手術時機。

什么是膽道損傷？

膽道損傷是指外科手術或其他有創(chuàng)性診療操作等醫(yī)源性因素造成的膽管損傷。膽道損傷是肝膽胰手術，尤其是膽道手術后最常見的并發(fā)癥之一，其中最主要的致病原因為醫(yī)源性因素（其中絕大多數(shù)為腹腔鏡膽囊切除術術中損傷）。

一般認為，造成膽道損傷的主要醫(yī)源性原因有手術切口選擇不當、麻醉松弛不夠、術野顯露不佳，以及術者經(jīng)驗欠缺、過度自信、盲目草率等。

行腹腔鏡膽囊切除術后，如患者發(fā)生持續(xù)腹痛，繼而腹脹且不緩解，應當考慮是否為膽道損傷的可能，行B超、MRCP、ERCP等檢查可以明確膽道損傷的存在。如影像診斷腹腔有積液時，應立即行腹腔試驗穿刺以確診。

膽道損傷的預防

一般認為，膽道損傷的應對措施應該從提高術中發(fā)現(xiàn)率、提早干預的方面開展。避免膽道損傷操作要點如下：

規(guī)范手術操作。術者應正確辨認膽囊管，徹底解剖膽囊三角區(qū)，以排除有較大的與肝門相連的膽道。以壺腹為解剖標志確認膽囊管后，再處理膽囊管。推薦采用首先暴露關鍵視野，再切除線內(nèi)無與肝門部相連之膽道的順序進行操作。

熟知肝外膽道各種變異。常見的肝外膽道變異有：血管走行變異、Mirizzi綜合癥，膽囊管發(fā)自右肝管，無膽囊管（以壺腹部與膽總管相連），雙膽囊，膽囊如膽總管盲端擴張等。術者應熟悉各種變異情況和變異解剖類型，以免手術失誤。

提高操作技巧。術者應持有高度責任心，對膽道損傷的潛在風險清醒地認識，避免過分追求速度。還要保持良好的心態(tài)，使用清晰的顯示系統(tǒng)和精良的手術器械。膽囊三角內(nèi)電凝鉤使用需謹慎，以能看到電凝鉤輪廓為宜，應控制功率及勾凝時間，避免熱傳導損傷。

膽道損傷后再手術時機判斷

一般來說，如能在術中立即發(fā)現(xiàn)膽道損傷情況，中轉開腹手術是最佳選擇。因為開腹手術并非手術失敗，而造成嚴重的并發(fā)癥才是手術失敗。

如果在術中發(fā)現(xiàn)較小的損傷，可直接行腹腔鏡下腸管修補術，采用可吸收縫線行雙層縫合法，縫合結束后檢查有無漏氣，最后在傷口周圍噴灑醫(yī)用生物膠預防粘連，將周圍大網(wǎng)膜組織覆蓋其上。若損傷范圍較大，需行損傷部位腸段部分切除及吻合術，術后應注意禁食及腸外營養(yǎng)，防止出現(xiàn)屢口愈合不良。形成腸屢者可行結腸造屢術，待腸屢愈合后再二期行結腸還納術。術后留置胃管、禁食，待胃腸功能恢復后進流質，多數(shù)小破口在3天左右可愈合，破口較大或腸道準備不充分者，應行橫結腸造口術后行直腸修補術。

如果在術后發(fā)現(xiàn)膽道損傷，則要根據(jù)患者實際情況確定再手術時機，應等一般情況穩(wěn)定，炎癥控制較好再考慮手術，但一般主張輕癥盡早進行手術，對于完全梗阻者，擇期手術對肝功影響較大。如患者已出現(xiàn)膽外漏，無腹膜炎，且黃疸也有所消退，則要慎重考慮，因為損傷后再手術，第一次處理非常重要，處理不好，損傷平面會越來越高，對患者造成的痛苦及傷害會更大。患者失去最佳手術時機，且不知缺損膽道長度時，應立即開腹探查，手術方式選擇膽腸吻合術較為妥當。該手術多數(shù)選擇在術后3-6周后進行，術前充分腸道準備，術后保持直腸腔內(nèi)低壓力，以保證縫合口的愈合。

預后

術后應小心有無膽汁瘤形成，若無則加強胃腸動力，注意飲食。資料顯示，膽道損傷后再手術在手術后一般需要4-6周方可恢復，在此期間內(nèi)一定要避免碰撞、大力按壓、外傷等，防止手術失敗或其他傷害。手術完成后，患者也要遵循一定的日常保護方法，可根據(jù)需要采取一定醫(yī)學護理措施，如使用溫鹽水浸泡手術創(chuàng)口，加速愈合，也可以使用傳統(tǒng)中醫(yī)按摩手法對患者進行按摩推拿，皮下注射含有鎮(zhèn)定作用的罌粟堿、那曲肝素、達肝素鈉、伊諾肝素等低分子肝素等方法。

實施膽道損傷后再手術后，一定要減少穿刺輸液，以防止因血液流動變化形成血栓，波及動脈形成動脈瘤，尤其要避免對患者實施靜脈穿刺留針術、下靜脈置管術等損害靜脈血管的手術，如果無法避免對靜脈進行穿刺，應當優(yōu)先選擇手背靜脈，這樣對近心端動靜脈的影響較小。除此之外，實施手術的患者不宜用血壓計測量血壓，血壓計會給動靜脈血管帶來很大的壓力，導致血管內(nèi)血壓變化，有可能破壞傷口，危害患者健康。

在日常生活中，應當有意識的穿寬松的衣服，不能穿緊身衣，緊身運動服等可能壓迫動傷口的服裝，也不宜測量血壓?；颊咭苊庵伢w力勞動，如搬運重物、推拉、大力揮動等動作也要盡可能避免。另外，在日常生活中，患者應當注意養(yǎng)生，飲食宜清淡、營養(yǎng)均衡，多吃水果、蔬菜、魚類等，應當保持作息規(guī)律，保證睡眠充足。