文 吳國政 （內(nèi)江市第六人民醫(yī)院內(nèi)一科）

心臟起搏器是將電子治療儀器置入患者體內(nèi)，借由脈沖發(fā)生器釋放電波脈沖，經(jīng)導(dǎo)線電極傳導(dǎo)至電極所覆蓋的心肌形成刺激，進(jìn)而刺激心臟舒張和收縮，恢復(fù)某些因心律失常導(dǎo)致心臟驟?；颊咝穆实碾娮觾x器。心臟起搏器首次植入人體的時間在1958年，隨著近年來起搏器在臨床手術(shù)上的應(yīng)用愈加頻繁和關(guān)鍵，起搏器的制造技術(shù)和工藝也愈加升級，功能日加完備，在慢性心律失常的病例中，有著光輝的戰(zhàn)績，另外在快速性心律失常和非心電性疾病中也逐漸開始應(yīng)用，可積極預(yù)防各類心律失常或紊亂類疾病。

心臟起搏器有哪些類型？

普通的起搏器。臨床使用中的起搏器絕大多數(shù)都是這一類的起搏器，這類起搏器的重點(diǎn)治療對象就是慢性心律失常（如房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等），有單腔和雙腔兩種類型，根據(jù)病人的心律失常情況，可調(diào)節(jié)多種起搏模式和輔助起搏功能。

埋藏式心臟復(fù)律除顫器。該類起搏器具有更全面的復(fù)律功能，除了具備常規(guī)起搏器的全部功能以外，還能夠在心臟出現(xiàn)快速性惡性心律失常時進(jìn)行實時監(jiān)測，如室速或室顫時，可快速起搏對抗，如對抗失敗，則通過放電進(jìn)行除顫，盡快消除惡性心律失常，從而避免患者形成猝死。所以，它又有著惡性心律失常最后一道防線的贊譽(yù)，多用于具備較高猝死風(fēng)險的心臟病患者，或是有過惡性心律失常經(jīng)驗的患者。

心臟再同步化治療起搏器。它只是近年來在臨床應(yīng)用的起搏器，也就是我們常說的三室起搏器，通常用于心衰患者，中重度心衰患者往往伴有心室和房室不同步收縮的現(xiàn)象，所以心率極不穩(wěn)定，而這種起搏器可以協(xié)調(diào)重度心衰患者各部位的心臟收縮頻率和幅度。由于心衰患者發(fā)生惡性心律失常的幾率較高，因此該類起搏器上還配備有CRT和ICD功能，又被稱之為CRT-D，能夠?qū)盒孕穆墒С：托乃ミM(jìn)行同時治療。因此，這類起搏器主要用于特殊心臟情況患者的臨床治療中，普遍具有昂貴的成本價格。

什么情況下需要裝心臟起搏器呢？

心臟起搏器的主要適應(yīng)癥為房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，在絕大多數(shù)情況下，因心跳頻率過慢而導(dǎo)致不適的患者才會安裝起搏器。一個健康成年人的正常心率普遍為每分鐘60-100次，如在100次以上則可稱之為心動過速，而在60次以下則稱之為心動過緩。心動過緩可導(dǎo)致心腦等人體重要器官出現(xiàn)缺血情況，進(jìn)而引起如昏厥乏力、胸悶心慌等缺氧癥狀，引起心動過緩的原因較多，普遍有以下兩種因素所致：（1）傳導(dǎo)阻滯：由于心臟房結(jié)病變或心肌病變導(dǎo)致竇房結(jié)無法下傳發(fā)出的命令所致。傳導(dǎo)阻滯共有3度，I度屬于較輕的范疇，沒有明顯的臨床癥狀，只有采取心電圖檢查的時候才能發(fā)現(xiàn)；II度是無法傳達(dá)少數(shù)命令，病人時常能夠感受到心臟停止跳動的感覺；III度是最嚴(yán)重的階段，心臟房結(jié)無法下傳所有的命令，每分鐘心跳頻率大約為20-30次，心跳頻率無規(guī)則，隨時都可能產(chǎn)生驟?，F(xiàn)象。II度和III度房室傳導(dǎo)阻滯患者，無論心率或明顯癥狀，只要不是心肌缺血或短暫電解質(zhì)紊亂引起的癥狀，都需要在體內(nèi)放置起搏器。（2）竇房結(jié)功能改變：人體是由竇房結(jié)指揮心臟跳動的，如果竇房結(jié)存在病變就會引發(fā)心跳過緩，臨床上稱之為病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。竇房結(jié)類疾病必須出現(xiàn)如昏厥或乏力等由心律失常引起的明確癥狀，才能安裝起搏器。無癥狀者或其他因素引發(fā)者，無需安裝起搏器。這里的心律失常也包括心動過緩和變時功能不全，所謂變時功能不全指的是人體的生理變化無法主動地升高或減慢心率變化。

如何選擇起搏器？

人工心臟起搏器有各種各樣的形式。內(nèi)置式永久性起搏器的功能代碼為VVI、AAI和DDD。第一個代碼代表了心臟腔的起搏器刺激類型，其中A等于心房，V等于心室，D等于心房和心室雙心室。第二種個代意味著起搏器能夠感知心臟腔內(nèi)的興奮，A等于心房，V等于心室，D等于心房和心室，O等于無法感知。第三個代碼顯示了心臟起搏器在感知到心臟興奮后的反應(yīng)。T等于觸發(fā)反應(yīng)，I等于抑制反應(yīng)，D等于觸發(fā)反應(yīng)和抑制反應(yīng)，O等于沒有反應(yīng)。不同的起搏器適用的人群也有一定差異，通常來說，患者自身的心臟情況是選擇起搏器的關(guān)鍵決定性因素，同時可綜合患者的生活質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)條件等現(xiàn)實條件進(jìn)行綜合考慮。曾經(jīng)有一位患者，常年有頭暈現(xiàn)象，甚至偶爾出現(xiàn)短暫性的意識喪失，后就醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)患有病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，變時功能不全，醫(yī)生建議植入起搏器。對于該患者來說，無論是VVI型單腔起搏器還是DDDR型起搏器都可以滿足其需要，只不過后者更加昂貴，但是由于患者存在變時功能不全，因此選擇具有頻率應(yīng)答功能的DDDR型起搏器最好。而另外一位患者患有多年的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，就醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)心臟增大，且伴有心功能不全表現(xiàn)，考慮安裝起搏器后可能產(chǎn)生高度依賴性，因此暫時不選擇右室性單腔起搏的VVI型起搏器，而選擇AAI型起搏器，如果經(jīng)濟(jì)水平允許，可考慮置入CRT，同時進(jìn)行心衰治療。

安裝起搏器后的注意事項

（1）安裝起搏器后要嚴(yán)格控制感染，在安裝后的幾天內(nèi)應(yīng)該嚴(yán)格臥床休息。術(shù)后1-3月需避免運(yùn)動過度，裝置起搏器側(cè)的手臂，避免開展大幅度或用力過度的動作。（2）對起搏器的安裝時間、型號和工作方式要有清晰的認(rèn)知，常規(guī)的起搏器通常只能正常工作7-10年，所以應(yīng)嚴(yán)格記錄安裝時間，以便于及時發(fā)現(xiàn)電池耗空。另外還需要對安裝起搏器的型號有清晰的認(rèn)識，方便醫(yī)生在隨訪時開展心電圖監(jiān)測，進(jìn)而判斷安裝后的起搏器是否正常運(yùn)作。

小結(jié)

綜上所述，隨著心臟起搏器制造技術(shù)和工藝愈加升級，其功能模式愈加完善，在心律失常類患者的搶救和預(yù)防治療中有著高度的應(yīng)用價值，可幫助竇房結(jié)功能改變和傳導(dǎo)阻滯類患者維持正常的心率跳動，改善心臟功能，提高生活質(zhì)量。