王興敏

[珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院斗門醫(yī)院)，廣東 珠海 519000]

痛經(jīng)[1]是指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛，墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴重者影響生活和工作。其中原發(fā)性痛經(jīng)指生殖器無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，中醫(yī)學稱本病為“痛經(jīng)”“經(jīng)行腹痛”，據(jù)統(tǒng)計其占痛經(jīng)90%以上，臨床發(fā)病率較高。痛經(jīng)說法最早見于漢代張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛”?？梢娙藗儗ν唇?jīng)的認識歷史悠久，也說明存在一定的發(fā)病率。痛經(jīng)的發(fā)生，在月經(jīng)來潮時，陽轉(zhuǎn)陰的時期，氣血充盛之時，人體氣血陰陽的變化失調(diào)而出現(xiàn)?，F(xiàn)在臨癥研究也較多，各醫(yī)家在辯證論治的基礎(chǔ)上，中藥內(nèi)服或外治的臨床治療探索取得了明顯效果。

痛經(jīng)的病因病機：大多醫(yī)家認為該病多因七情，六淫，臟腑功能失調(diào)等因素影響引起。有研究認為，其病因多為：體重指數(shù)低[2]，學習壓力大，母親或姐妹有痛經(jīng)史，幾乎不體育鍛煉，經(jīng)常吃辛辣食物習慣，經(jīng)常進食冷飲習慣，初潮年齡小于等于14歲，經(jīng)期情緒煩躁不安，害怕月經(jīng)的態(tài)度等影響原發(fā)性痛經(jīng)的獨立社會因素，這些造成臟腑功能失調(diào)，而引起痛經(jīng)。而發(fā)病機理主要是經(jīng)期或經(jīng)期前后受到致病因素的干擾，體質(zhì)因素的影響，導致沖任氣血運行不暢，胞宮經(jīng)血流通受阻，不通則痛，或沖任，胞宮失于溫煦濡養(yǎng)，滯澀血脈，不通而痛?！端貑柵e痛論》：諸痛瘡瘍，皆屬于心。疼痛的發(fā)生[3]，在于氣血不和，氣滯血瘀，不通則痛，或者營血不足，脈絡(luò)失養(yǎng)，血虛氣滯，或者肝經(jīng)郁火，經(jīng)絡(luò)受灼，或者風寒濕，損傷經(jīng)絡(luò)，均致疼痛。蔡圣朝教授認為[4]，瘀血是導致痛經(jīng)的主要病因。瘀血作為一種病理產(chǎn)物，阻于脈道，氣血運行不暢，導致胞宮失養(yǎng)，使胞宮長期處于局部瘀阻，局部缺氧狀態(tài)，病久則使瘀更瘀，如此反復(fù)加重發(fā)作。亦有治療痛經(jīng)從肝論治，調(diào)暢氣血，隨證加減。所謂“經(jīng)水出諸腎”，腎虛也是痛經(jīng)重要原因，腎氣不足，氣血運行無力，經(jīng)前氣血充盛，易出現(xiàn)氣滯血瘀情況，見經(jīng)前及經(jīng)期下腹脹痛。

西醫(yī)關(guān)于痛經(jīng)的病因研究[5]認為主要與月經(jīng)來潮時子宮內(nèi)膜前列腺素(PG)含量增高有關(guān)。原發(fā)性痛經(jīng)也可歸咎幾種原因[6]:子宮發(fā)育不全，子宮屈曲，宮頸管狹窄，子宮內(nèi)膜脫落，體質(zhì)因素，變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)及精神因素等。近年根據(jù)細胞和分子水平調(diào)節(jié)肌肉收縮機能的研究成果，揭示了原發(fā)性痛經(jīng)的關(guān)鍵是子宮肌反應(yīng)性過高，繼發(fā)子宮肌層缺血所導致的疼痛，鑒于諸種病因所誘發(fā)子宮局部的強烈反應(yīng)。

1 中醫(yī)診治主要內(nèi)容

中醫(yī)診治包括以下幾個方面：

1.1 治療時間

中醫(yī)治未病理療核心“未病先防，欲病防作”，即：在未病之時，防止疾病發(fā)生，既病之人，防止傳變。治療痛經(jīng)應(yīng)在疼痛未發(fā)生之前開始，臨證時多于經(jīng)前一周至經(jīng)期結(jié)束，療程直至痛經(jīng)緩解后繼續(xù)服藥3個月經(jīng)周期鞏固療效。經(jīng)期痛經(jīng)患者給予活血化瘀，促舊血排出，減輕疼痛為首要。遵循三步法：經(jīng)前防，經(jīng)期治，經(jīng)后固。

1.2 辯證方面

中醫(yī)藥辯證治療靈活多樣，經(jīng)期腹痛，病機歸結(jié)為兩個方面：胞脈不暢，不通則痛，或胞脈失養(yǎng)，不榮則痛。主要從寒凝，氣滯，血瘀，血虛等論治，具體辯證分型包括：氣滯血瘀，寒凝血瘀，濕熱瘀阻，氣血虛弱，腎氣虧損。臨床中常見各種證型相互交錯。臨癥多見腎虛合并氣滯血瘀。

1.3 中醫(yī)治療方式

有內(nèi)服和外用等不同治療方式，均具有療效確切，副作用小的特點，本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，標本同治，有較大的治療優(yōu)勢?，F(xiàn)代研究：外治法：關(guān)元穴[7]是治療痛經(jīng)的主要穴位之一，其功能溫補元陽，調(diào)理沖任，行氣活血，化瘀止痛，益腎保健。臨床研究單純艾灸，針刺，局部外敷中藥，及針灸結(jié)合治療痛經(jīng)效果均明顯。及經(jīng)期痛經(jīng)散敷臍，刺絡(luò)放血等外用法也是可以臨床參考使用的方法。王友仁按動調(diào)經(jīng)法[8]，通過手法和呼吸的結(jié)合，增強疏肝理氣，行氣止痛之效。中醫(yī)耳穴全息理論指導下耳針選穴：子宮，交感，皮質(zhì)下，對痛經(jīng)的治療有一定的效果。穴位帖敷：藥用麝香痛經(jīng)膏，外貼穴位，取穴子宮三陰交，氣?；蚋共客袋c，痛經(jīng)發(fā)作時敷貼，1-3天更換一次，痛經(jīng)消失后除去，也是具有明顯治療效果的經(jīng)驗方法。三九貼治療寒凝血瘀型痛經(jīng)[9]，藥選溫經(jīng)散寒化瘀之藥物，予穴位帖敷。選子宮，三陰交，中極，命門，八髎穴。在秋冬養(yǎng)陰之際，于一年中三九至寒，予對應(yīng)穴位對癥帖敷，取得較好療效。針灸作為中醫(yī)學的一個重要組成部分，在各種疾病的急救中發(fā)揮了極大作用。在痛經(jīng)發(fā)作時，應(yīng)用針灸治療可以迅速止痛，是臨床常用的急救方法，彌補了中藥劑型的不足。

1.4 驗方

1975年6月北京東直門醫(yī)院經(jīng)驗方治療痛經(jīng)也有明顯效果。痛經(jīng)丸：全當歸，赤芍，生蒲黃，生五靈脂，延胡索，益母草，川芎，用于血瘀型痛經(jīng)。功能活血化瘀，理氣止痛。針灸選穴:關(guān)元，子宮，三陰交，舒肝理氣，祛瘀止痛為治療肝郁氣滯痛經(jīng)?，F(xiàn)代臨床研究：萸桂止痛湯[10]治療原發(fā)性痛經(jīng)-寒凝血瘀證，同時《金匱要略》中溫經(jīng)湯，治療痛經(jīng)臨床應(yīng)用較廣，臨床效果好。臨床研究眾多的方劑，如少腹逐瘀湯治療血瘀性痛經(jīng)，吳氏痛經(jīng)膏[11]用膏方治療虛性痛經(jīng)，臨床研究的多樣化，治療本病的效果滿意。

1.5 西醫(yī)

西醫(yī)方面治療痛經(jīng)，多在痛時應(yīng)用前列腺素合成酶抑制劑，或口服避孕藥?；蛘呓獐d藥物等。大量長期使用這些藥物，會有很多不良反應(yīng)。故而中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢逐漸突起。

1.6 個人經(jīng)驗

臨床中，常見病患經(jīng)行腹痛難忍就診，即病患疼痛發(fā)生時：外用藥物經(jīng)驗：外用四子散入粗鹽熱奄包局部熱敷緩解疼痛。

吳茱萸、白芥子、萊菔子、紫蘇子各200g。

加入粗鹽800g，微波爐加熱后，下腹痛外敷。

方解：其中吳茱萸散寒止痛，白芥子消腫散結(jié)，通絡(luò)止痛，萊菔子行氣消脹，紫蘇子下氣，除寒溫中，共同作用：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。粗鹽加熱后也可以止痛消炎驅(qū)寒，因其藥效穩(wěn)定，可反復(fù)使用。可有效緩解腹痛情況，效果顯著。

在痛經(jīng)發(fā)作時，應(yīng)用中藥四子散組成的熱奄包也可以快速緩解患者疼痛。是臨床常用的急救方法，彌補了中藥劑型的不足。且無局部疼痛及暈針等風險。

另有兩則內(nèi)服中藥之驗案，通過辯證論治予不同方藥治療。

2 病例分析

病例1：

劉某，39歲，就診日期：2019-9-20，主訴：經(jīng)行腹痛20年，末次月經(jīng)：2019-9-7量色質(zhì)同前。初潮后出現(xiàn)痛經(jīng)，行經(jīng)第1天下腹疼痛，脹痛為主，無放至他處，無肛門墜脹感，惡寒出冷汗，怕冷，腹瀉，無發(fā)熱惡心嘔吐。無進行性加重，時現(xiàn)無腰腹痛，眠差，有性史，G0，無生育要求。舌淡紅，苔微黃，脈弦滑。診斷：痛經(jīng)。辯證：腎虛伴氣滯血瘀，治以補腎活血行氣止痛。

處方：青皮10g 烏藥10g 遠志10g 熟地10g

淮山15g 茯苓15g 黨參20g 白術(shù)15g

澤蘭10g 淫羊藿15g 柏子仁10g 續(xù)斷15g

柴胡15g 合歡皮10g 甘草5g

方解：方中青皮，烏藥行氣止痛，黨參，白術(shù)，茯苓健脾益氣，黨參，提高免疫力，增強造血功能，活血補腎。柴胡，疏肝解郁，行氣合歡皮安神解郁，活血消腫，淫羊藿，溫腎壯陽，強筋骨，祛風濕，熟地補腎滋陰，川斷補腎溫陽，山藥健脾補腎，養(yǎng)后天之本，柏子仁養(yǎng)心，澤蘭通經(jīng)，甘草調(diào)和益精諸藥。本例痛經(jīng)日久，遷延不愈，邪實久滯，便耗傷氣血，血?？仗?，胞宮失養(yǎng)，不榮則痛。運用黨參，白術(shù)健脾益氣，熟地，川斷，淫羊藿補腎，補其正氣，治本。氣郁邪實，行氣去其標。標本兼治。該病患復(fù)診時，訴痛經(jīng)明顯緩解。繼續(xù)服藥2月至經(jīng)行疼痛緩解。

病例2：

柳某，25歲，因經(jīng)行腹痛5年于2020年8月25日就診。訴LMP:2020-8-9*6天凈，量中，色紅，夾塊，經(jīng)行前三天下腹陣發(fā)性脹痛，月經(jīng)后2日腰酸，經(jīng)行四肢冷。平素五心煩熱，經(jīng)前乳房脹痛。平素月經(jīng)周期22天一行。否認性生活史。中醫(yī)四診：身形偏瘦，面色如常，納可，偶有眠差，大便不易解，小便可，舌暗，苔黃膩，脈細弦。辯證：氣滯血瘀伴陰虛，處方：兩地湯加減，予行氣活血，滋陰舒肝。具體方藥如下(顆粒劑)：

生地黃10g 地骨皮10g 白芍10g 牡丹皮10g

茯神10g 丹參10g 青皮10g 牛膝10g

知母10g 香附10g 柴胡6g 五靈脂10g

延胡索10g 梔子10g 甘草3g

共五劑，每日一劑，水沖服。

方解：生地黃，地骨皮，白芍滋陰瀉火，丹皮化瘀活血，茯神健脾安神，丹參化瘀活血，青皮，香附行氣止痛，牛膝引血下行，知母滋陰瀉火，柴胡疏肝行氣，五靈脂，延胡索活血止痛，梔子舒肝下火，甘草調(diào)和諸藥。

患者服藥后下次月經(jīng)來潮后腹痛減輕，五心煩熱減輕，仍腰酸，四肢冷后辯證加減調(diào)理2月余，諸證俱輕。本例病患體瘦，痛經(jīng)日久，伴隨癥狀較多，仍考慮經(jīng)前氣血運行不暢，陰虛火旺，陽氣隔絕故五心煩熱，四肢冷，予對癥治療。經(jīng)后繼續(xù)調(diào)理至諸證漸消。

3 總結(jié)討論

原發(fā)性痛經(jīng)，為臨床常見病。給廣大痛經(jīng)患者的生活帶來痛苦。臨床研究涉及多個方面:藥物治療及針灸，帖敷，理療等均有較好的療效。臨癥中，痛經(jīng)的發(fā)生具有顯著的周期性[12]，在治療上，也應(yīng)因時制宜，選擇最佳的治療時機，以其取得最佳的療效。一般經(jīng)前一周開始治療，用藥以疏通氣血為主，重在消除氣機之郁滯和血脈之瘀阻，使氣血流暢，通則不痛。對于月經(jīng)不規(guī)則的患者，經(jīng)前期治療時間窗的確定須結(jié)合患者的舌脈及全身癥狀進行判斷。必要時結(jié)合中醫(yī)周期治療，調(diào)整月經(jīng)周期。針對反復(fù)性問題是中西醫(yī)都要面對的問題，我們也在不斷的探索。能行之有效，建設(shè)良好治療方案，取得的經(jīng)驗，也是在前人的研究，在臨床中使用獲效。補腎活血行氣法攻補兼施，值得臨床借鑒。