陳海，馮康虎，陳志偉，申建軍

1.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）屬中醫(yī)學“痹證”范疇，好發(fā)于中老年人，臨床治療頗為棘手。隨著中醫(yī)理論研究的不斷深入，發(fā)現“虛”“瘀”是KOA 的重要病理機制?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚小澳I生骨髓，髓生肝”，說明肝維持正常的生理功能需要腎源源不斷輸送精微物質，一旦肝腎之間失去平衡，將引起氣血運行失調、臟腑功能紊亂，致“虛”“瘀”互結。茲以中醫(yī)肝腎兩臟為基礎，就“虛”“瘀”與KOA 關系研究現狀進行梳理，為臨床相關治療提供參考。

1 病因病機

蒲曉東等[1]認為，結合臨床癥狀及病因，KOA 當屬中醫(yī)學“骨痹”范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》提出“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，認為本病主要由于寒氣侵襲，寒凝筋脈。因寒性收引，則“瘀”阻經絡，造成關節(jié)屈伸不利，重痛，難以活動。《諸病源候論》“風寒濕三氣雜至，合而成痹……搏于陽經，亦變令身體手足不隨”，認為本病主要是由于氣血虧虛，不能榮養(yǎng)筋脈骨骼，風寒濕邪夾雜從表入里，致關節(jié)疼痛、麻木、活動受限。另外，肝腎不足，外邪入骨，氣血運行失常，病理產物瘀結于骨，則骨贅形成。曹月龍等[2]認為，凡疼痛、腫脹夾瘀之實證，多有虛的存在；凡氣血運行失調，必有虛與瘀的夾雜。所以，KOA 是因肝腎不足而引起虛和瘀共同作用的結果。

1.1 肝腎“虛”

《證治匯補》：“一損于腎，則骨痿不起；二損于肝，則筋緩不收……筋極則拘攣轉筋、爪黯甲痛，肉極則體瘦肉削……骨極則面垢齒浮，腰酸脊痛。”肝腎虧虛一方面影響骨代謝，一方面又影響筋的屈伸。腎精虧虛，不能充養(yǎng)骨髓，則髓不能養(yǎng)骨；風寒濕侵襲筋脈關節(jié)，則腰膝酸困、筋脈攣急、疼痛難忍；肝主筋，肝失所養(yǎng)，肌肉無以濡養(yǎng)，則關節(jié)骨骼活動受限。王子正等[3]認為，筋的病變主要責之肝，與肝的疏泄與濡養(yǎng)功能密不可分，故治應保證肝的藏血與濡養(yǎng)功能正常。孫雪蓮等[4]指出，《中藏經》“骨痹者，腎氣內消……而精氣日衰，精氣日衰則邪氣妄入”，闡述了腎精虧虛，不能充盈骨髓，則骨不得用?！稄埵厢t(yī)通》提出“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血”，腎精不足，氣血生化無緣，致肝血不足，肝功能受影響；而肝血不足，則無法充養(yǎng)腎精，致腎機能下降。所以，肝腎兩臟相輔相成，共同維持機體正常運轉。KOA 正是由于二者功能受損，造成骨骼失養(yǎng)，筋脈攣急，最終導致膝關節(jié)內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)被打破，從而發(fā)病。

1.2 肝腎“瘀”

王清任認為痹證與“瘀血”有關，且立活血化瘀法治療，可見KOA 病因不僅有“虛”，也有“瘀”?！峨s病源流犀燭·肝病源流》“其職主藏血而攝血”，說明肝對血液的調節(jié)與運行有重要作用。又離經之血為瘀血，肝主藏血失司，使全身血液離經而行，化為瘀血。劉映岐等[5]認為，KOA 不僅為骨病，還包括筋病，即涵蓋韌帶、滑膜、關節(jié)軟骨病變。筆者認為，“瘀”不僅指瘀血，一旦津液輸布障礙，寒熱互結停留在關節(jié)的韌帶、滑膜等，日久則化“瘀”，致關節(jié)疼痛、活動受限。《中藏經》提到“淫邪傷肝，肝失其氣，因而寒熱所客，久而不去，流入筋會，則使人筋急而不能行步舒緩也，故曰筋痹”。由于肝在體合筋，外邪損傷肝氣，寒熱之邪夾雜中于筋肉，痰火互結瘀結于經絡關節(jié)；而腎陽與腎陰處在一個平衡狀態(tài)，一旦平衡被打破，機體正常的津液疏布過程被破壞，氣血津液運行停滯，久而化瘀。所以，不通則痛，使筋脈拘急，關節(jié)疼痛不適?？傊文I失調引起“瘀”阻筋骨、關節(jié)，是導致KOA 的重要原因。

1.3 肝腎“虛”“瘀”互結

肝腎之間關系密切。李佳等[6]認為，肝腎互相滋養(yǎng)、相互為用，筋骨之強健依賴肝血與腎精的充盈。而肝血與腎精互滋互用是保證骨骼肌肉強健的保證[7]。因此，肝腎之“虛”與肝腎之“瘀”互為因果、相互并存?！鹅`樞·本藏》“經脈者，所以行血氣而營陰陽、濡筋骨，利關節(jié)者也”，認為氣血運行流暢是筋骨強健的保障。又肝主疏泄，腎主閉藏，若腎主閉藏功能失調，可致肝失疏泄，痰凝氣滯而生瘀；氣血虧虛導致瘀血阻滯筋脈，骨骼與筋脈無以潤養(yǎng)，阻礙骨骼肌肉發(fā)揮其功能，引起關節(jié)屈伸受限，功能失常[8]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》有“老者之氣血衰……氣道澀”，隨著年齡增長，肝腎不足，導致氣血虧虛，脈道不利；一旦血液瘀滯，骨與關節(jié)無法得到水谷精微的滋養(yǎng)，“不通則痛”。所以，肝腎之“虛”可致肝腎之“瘀”，肝腎之“瘀”又加重肝腎之“虛”，虛瘀互結而為發(fā)病關鍵。

2 肝腎“虛”“瘀”與骨細胞代謝微環(huán)境

現代醫(yī)學認為，骨髓是免疫器官，具有造血功能。劉海偉等[9]認為，腎精與骨髓造血關系密切，腎精充足才能給骨髓造血提供動力，才能使氣血充足，骨細胞代謝正常。周婉奕等[10]認為，腎與骨存在一定相關性，因腎臟和骨骼均源自中胚層，然后分化發(fā)育，所以腎臟發(fā)育會影響骨骼的發(fā)育。另外，由腎臟產生的骨形成蛋白能誘導間充質干細胞分化，促進成骨細胞、軟骨細胞的增殖，推動堿性磷酸酶表達，使受損的軟骨基質修復重建。研究表明，腎移植手術患者的骨丟失與體內某些激素有密切關系，一定程度上說明腎對骨的重要性[11]。通過骨保護素及硬骨素的代謝與清除，腎參與成軟骨細胞分化而影響骨的代謝與重塑。有研究表明，腎虛能使KOA 大鼠的軟骨細胞生物鐘紊亂加重[12]。總之，現代醫(yī)學研究佐證了腎參與骨細胞代謝，且在一定程度上參與了KOA 的發(fā)生。

謝小崢等[13]認為，肝藏血功能為機體物質代謝不斷更新提供動力，而現代醫(yī)學認為肝臟能維持機體凝血系統(tǒng)穩(wěn)定，所以一旦肝功能受損，機體凝血功能就會失調，導致物質代謝紊亂，病理產物瘀積體內，破壞關節(jié)周圍軟骨內環(huán)境?！梆觥辈粌H使血液運行不暢而阻礙新生產物的代謝與生長，還使各種病理代謝產物堆積而致新生細胞與組織無法進行更新，因此可通過活血化瘀改善細胞所處的微環(huán)境，促進軟骨細胞增長，保護軟骨基質[14]。研究發(fā)現，氣滯血瘀、肝腎虧虛患者骨鈣素中，成骨細胞活性的指標N 端骨鈣素與破骨細胞活性顯著增強為特點的有效標志物（p-CTX）較正常人高，提示骨吸收速率加快，造成骨量的丟失而使骨密度降低[15]。所以，“虛”“瘀”能使骨細胞代謝的微環(huán)境發(fā)生紊亂，進而導致KOA 發(fā)生，而肝腎虛損可能是其基礎。

3 基于肝腎的扶正祛邪防治膝骨關節(jié)炎

KOA 乃本虛標實之證。史曉林等[16]認為，瘀不去則氣血運行失暢，并加重虛證，故治當基于肝腎而扶正祛邪兼顧。馬浩哲等[17]觀察補腎活血方治療肝腎虧虛型KOA，發(fā)現患者血清中白細胞介素（IL）-1、IL-6 水平降低，臨床癥狀較之前明顯改善。徐兆輝[18]研究顯示，補腎調肝方可顯著提高大鼠軟骨Y 染色體性別決定區(qū)-盒轉錄因子9，從而保護軟骨基質，延緩關節(jié)退變。謝慶華等[19]臨床觀察發(fā)現，壯骨通痹丸能肝腎同調，筋骨并治，治療KOA 療效顯著。金連峰等[20]通過新止骨增生丸（肉蓯蓉、骨碎補、熟地黃等）補益肝腎、活血通絡，治療KOA 患者，效果顯著。李鵬等[21]以補腎健膝方肝腎同調，發(fā)現其能降低血清骨鈣素的表達，治療KOA 有明顯療效，且不良反應較低。研究表明，牛膝不僅補益肝腎、化瘀通絡，還能抑制滑膜組織基質金屬蛋白酶（MMP）-3、MMP-13表達，降低關節(jié)炎性反應[22]。鄭陶等[23]研究發(fā)現，活血通絡、補益肝腎之桃紅二膝湯能通過降低KOA 患者血清IL-1β 表達而改善關節(jié)功能。總之，KOA 治療可基于臟腑氣血理論，以肝腎為基礎，虛、瘀為著眼點，提高臨床療效，改善KOA 患者生活質量。

4 小結

近年來，中醫(yī)藥在KOA 治療中應用較為廣泛，在對中醫(yī)藥理論挖掘的基礎上，發(fā)現“瘀”“虛”均可破壞膝關節(jié)及其周圍軟骨內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，“瘀”使體內循環(huán)及新陳代謝發(fā)生紊亂，新生細胞及組織不能分化及增殖；“虛”使體內免疫系統(tǒng)功能降低，關節(jié)軟骨內環(huán)境遭到破壞。腎藏精主骨，為先天之本，腎氣充足，腎精充盈，才能推動機體津液正常運行；肝主筋藏血，肝血旺，則筋骨強健。二者相互為用，相輔相成，一旦失常，則外邪乘虛而入，虛實夾雜，合而成病。因此，從虛、瘀入手治療KOA，可改善關節(jié)周圍軟骨及滑膜所處的微環(huán)境，抑制炎性因子破壞軟骨基質，從而延緩關節(jié)軟骨退變，有效提高臨床療效。