石聰輝，丁益強(qiáng)，郁毅剛，呂奕鵬，于忠英，徐成潤

（1．廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院，聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院，福建漳州 363000；2．解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100089）

0 引言

自2019年底暴發(fā)至今，新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情在全球范圍內(nèi)肆虐蔓延，截至北京時間2021年6月10日，全球累計報告確診病例超1億7398萬例，累計報告死亡病例超375萬例[1]，其傳播速度之快、感染范圍之廣、防控難度之大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出近些年來艾滋病、埃博拉、重癥急性呼吸綜合征、中東呼吸綜合征、禽流感等各種新發(fā)傳染病[2]。

未來，人類可能遭遇更多類似的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，可能長期面臨生物戰(zhàn)威脅或生物恐怖襲擊威脅。因此，探討如何有效提高今后應(yīng)對和處理突發(fā)重大傳染病事件的能力顯得尤為迫切和重要。本文結(jié)合國內(nèi)外在新冠肺炎疫情防控中的實(shí)踐情況，綜述包括野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院、野戰(zhàn)方艙醫(yī)院、車載式移動醫(yī)院、醫(yī)院船、醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)等在內(nèi)的各種機(jī)動醫(yī)療平臺在突發(fā)重大傳染病篩查、隔離、轉(zhuǎn)運(yùn)、診斷、治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀，并分析其潛在優(yōu)勢和相對不足，進(jìn)而思考和提出未來發(fā)展方向，旨在為今后重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件和生物戰(zhàn)防控提供借鑒。

1 機(jī)動醫(yī)療平臺的常見種類

機(jī)動醫(yī)療平臺是戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障和平時應(yīng)對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的核心裝備和場所，具有較好的機(jī)動性和靈活性，便于應(yīng)急或臨時機(jī)動使用，以滿足急救、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)、檢測、隔離等不同功能需求[3]。機(jī)動醫(yī)療平臺最常見的類型主要包括野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院、野戰(zhàn)方艙醫(yī)院、車載式移動醫(yī)院、醫(yī)院船、醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)，等等。野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院、野戰(zhàn)方艙醫(yī)院、車載式移動醫(yī)院是地面醫(yī)療救援的主要形式，醫(yī)院船是海上醫(yī)療救援的載體，醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)則是空中醫(yī)療救援的重要運(yùn)載工具。

野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院投送便利、展開迅速，配備相應(yīng)的技術(shù)保障設(shè)備后可滿足檢診、篩查、救治、隔離等不同需求，但遭遇極端惡劣天氣環(huán)境如暴風(fēng)雨時使用受限（如圖1所示）[4]。野戰(zhàn)方艙醫(yī)院作業(yè)環(huán)境穩(wěn)定、良好，但投送過程有賴于大型交通工具，地質(zhì)災(zāi)害導(dǎo)致道路破損、中斷時很難及時進(jìn)入保障地域（如圖2所示）[5]。車載式移動醫(yī)院、醫(yī)院船、醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)大多作為傷病員的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，也具備一定的救護(hù)裝備和條件。車載式移動醫(yī)院（如圖3所示）[6]靈活性強(qiáng)，可在多個區(qū)域之間穿梭往來，但承載量有限。醫(yī)院船（如圖4所示）[7]承載量最大，適用于批量傷病員海上救援或轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)（如圖5所示）[8]速度快，但是有起降條件和要求，而且一次只能承載極少數(shù)傷病員的轉(zhuǎn)運(yùn)。

圖1 野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院[4]

圖2 野戰(zhàn)方艙醫(yī)院[5]

圖3 車載式移動醫(yī)院[6]

圖4 醫(yī)院船[7]

圖5 醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)[8]

2 機(jī)動醫(yī)療平臺在新冠肺炎疫情防控中的應(yīng)用現(xiàn)狀

面對突如其來的新冠肺炎疫情，全球大多數(shù)國家和地區(qū)的醫(yī)院篩查、檢測、收治的能力遭受嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，疑似和確診病例劇增導(dǎo)致床位數(shù)量極度緊缺，需要接受病原學(xué)檢測人群范圍的擴(kuò)大導(dǎo)致核酸檢測能力嚴(yán)重不足，另外傳染性極強(qiáng)的危重病例在必要時如何得以快速、安全轉(zhuǎn)運(yùn)仍屬于難題。此時，各種機(jī)動醫(yī)療平臺的應(yīng)用顯得尤為重要。

2.1 野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院

野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院是最為傳統(tǒng)的野戰(zhàn)醫(yī)院模式。目前，野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院主要使用網(wǎng)架式帳篷和充氣式帳篷，網(wǎng)架式帳篷展開費(fèi)時費(fèi)力、溫控效果較差，而充氣式帳篷展開迅速、溫控效果良好、內(nèi)部環(huán)境更佳。野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院在新冠肺炎疫情防控中的篩查、檢測、收治等環(huán)節(jié)均發(fā)揮了重要作用。2020年3月，美國紐約市曼哈頓區(qū)中央公園搭建了14頂野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院，設(shè)立床位68張，用于新冠肺炎患者的收治[9]。意大利也在多地使用充氣式帳篷建成臨時野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院用于新冠肺炎患者的篩查、分流、隔離和治療[10]。國內(nèi)，海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾使用野戰(zhàn)醫(yī)療帳篷將門診初篩關(guān)口前移，在流動空氣中完成對門診患者的初篩、分流、檢測，降低交叉感染[11]。野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院機(jī)動性好、搭建耗時相對較短，可迅速展開和投入使用，但是在惡劣天氣時使用不便[12]。另外，野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院只有在做到良好密閉的前提下，并配備好必要的技術(shù)保障設(shè)備才能充當(dāng)新冠肺炎確診病例的治療場所。同時，野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院收治新發(fā)重大傳染病患者時必須劃分出污染區(qū)和清潔區(qū)。

隋剛等[13]設(shè)計并制作了一款能夠在野戰(zhàn)環(huán)境下收治傳染傷病員的帳篷，帳篷內(nèi)分區(qū)能夠滿足野戰(zhàn)環(huán)境下收治傳染傷病員的需要,實(shí)現(xiàn)簡單的野戰(zhàn)隔離救護(hù)。負(fù)壓隔離帳篷（如圖6所示）[14]是一種專門由于重大傳染病隔離而研發(fā)的新型帳篷，內(nèi)部空氣可經(jīng)高效過濾后安全排放，2014年曾在我國援助非洲抗擊埃博拉疫情中使用，并在部隊作為防核防生化裝備使用。近期，有學(xué)者提出“南丁格爾式護(hù)理空間內(nèi)的應(yīng)急型負(fù)壓個體隔離帳篷和集成系統(tǒng)”（如圖7所示）[15]的概念和設(shè)計方案，其可行性、安全性和有效性尚有待系統(tǒng)性論證和檢驗。本次新冠肺炎疫情防控期間，中國國際應(yīng)急醫(yī)療隊（上海）配備了由同濟(jì)大學(xué)和上海市東方醫(yī)院聯(lián)合研發(fā)的充氣膜結(jié)構(gòu)模塊化負(fù)壓隔離病房，其是對原有野戰(zhàn)帳篷醫(yī)院的補(bǔ)充與升級，嚴(yán)格遵循“三區(qū)兩通道”原則，具有靈活調(diào)配、平疫結(jié)合的特點(diǎn)[16]。

圖6 負(fù)壓隔離帳篷[14]

圖7 南丁格爾式護(hù)理空間內(nèi)的應(yīng)急型負(fù)壓個體隔離帳篷和集成系統(tǒng)概念圖[15]

2.2 野戰(zhàn)方艙醫(yī)院

野戰(zhàn)方艙醫(yī)院屬于新型模塊化應(yīng)急裝備，是擁有良好作業(yè)環(huán)境、成套醫(yī)療設(shè)備和多種醫(yī)療功能單元的特殊集裝箱的總稱，具有機(jī)動性好、展開部署快速、環(huán)境適應(yīng)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)[17]。野戰(zhàn)方艙醫(yī)院設(shè)計上更傾向于戰(zhàn)（創(chuàng)）傷救治、急救和外科手術(shù)功能，直接用于重大新發(fā)傳染病患者的收治上存在一定的功能設(shè)計與任務(wù)需求不適應(yīng)的問題。近年來，在汶川和玉樹地震救援期間，我軍醫(yī)療方艙出色完成了大量緊急醫(yī)療救援任務(wù)，改變了野戰(zhàn)醫(yī)院主要以帳篷為依托的傳統(tǒng)開設(shè)模式，凸顯出其較強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)性、優(yōu)良的工作環(huán)境和配套的醫(yī)療救治條件等特點(diǎn)[18]。本次新冠肺炎疫情期間，意大利都靈醫(yī)院啟用應(yīng)急的臨時集裝箱艙體重癥監(jiān)護(hù)室，命名為呼吸系統(tǒng)疾病連接單元（connected units for respiratory ailments，CURA）（如圖8所示）[19]，用于收治新冠肺炎重癥患者，每個艙體單元內(nèi)設(shè)置2張床位。CURA以集裝箱為標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)件，便于運(yùn)輸和投送，內(nèi)部已安裝有各種醫(yī)療元件，僅需連接電源和各種管道后即可使用，安裝時間不足1 h。艙體側(cè)面配有透明窗戶可供醫(yī)護(hù)和家屬觀察、探視。

圖8 意大利都靈醫(yī)院呼吸系統(tǒng)疾病連接單元（CURA）[19]

2.3 車載式移動醫(yī)院

車載式移動醫(yī)院是地面醫(yī)療救援的重要形式，目前國內(nèi)外既有滿足醫(yī)療指導(dǎo)、緊急救護(hù)、手術(shù)和后送功能的各類車輛，也有用于平時應(yīng)急救援的各類車輛[20]。在新冠肺炎疫情防控期間，中國國際應(yīng)急醫(yī)療隊（上海）出動了新型防疫移動醫(yī)院，其中就包括車載移動醫(yī)院，車隊配備抽拉式車載核酸檢測實(shí)驗室、手術(shù)車、轉(zhuǎn)運(yùn)車、通訊指揮車、醫(yī)技平臺車、能源補(bǔ)充車等，并配備有方艙CT、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)測儀、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀等急救醫(yī)療設(shè)備，以及生命探測儀、雷達(dá)探測儀、破拆設(shè)備等先進(jìn)救援設(shè)備[21]。

2.4 醫(yī)院船

2020 年 3 月，美軍出動“安慰”號（USNS Comfort）和“仁慈”號（USNS Mercy）2艘大型醫(yī)院船用于緩解新冠肺炎疫情給當(dāng)?shù)貛淼尼t(yī)療壓力[22]。盡管美軍這2艘大型醫(yī)院船都配備1000張床位，但設(shè)計建造當(dāng)初主要是為了應(yīng)對大規(guī)模戰(zhàn)爭時大量傷員的救治，功能上更側(cè)重于戰(zhàn)傷外科和實(shí)施手術(shù)[23]。盡管船體本身可以實(shí)現(xiàn)與外界的高度隔離，但是并不適用于直接收治大量新冠肺炎患者，首先是船內(nèi)高度密閉空間更容易引發(fā)交叉感染，其次船上現(xiàn)有設(shè)施無法滿足傳染病救治要求，再次是由于醫(yī)院船上大部分設(shè)備都焊接在艙室內(nèi)，對其進(jìn)行改造的難度極大[24]。

醫(yī)院船除了專門建造以外，也可以征用商船改造而成[25]。2020年3月，為解決醫(yī)院收治新冠肺炎患者床位緊缺的難題，意大利利古里亞批準(zhǔn)將一艘擁有567個客艙的長途渡輪改造成醫(yī)院船，改造時需要特別注意隔離防護(hù)、區(qū)域設(shè)定、通道設(shè)置和管理、通風(fēng)和空氣調(diào)節(jié)、污染物處理等內(nèi)容，大約3個月時間內(nèi)共計收治了191例已渡過急性期的新冠肺炎患者，最終經(jīng)病原學(xué)檢測確認(rèn)，全部治愈出院，未發(fā)生醫(yī)護(hù)人員和船員感染情況[26]。

2.5 醫(yī)療救護(hù)直升機(jī)

2020年3月，法國曾使用軍用NH90戰(zhàn)術(shù)運(yùn)輸型直升機(jī)將新冠肺炎重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)至德國進(jìn)行救治[27]。2020年4月，挪威使用德國Lufttransport公司空客超美洲豹大型直升機(jī)執(zhí)行新冠肺炎患者轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)時，機(jī)艙內(nèi)裝備了EpiGuard公司的負(fù)壓隔離艙以減少運(yùn)送過程中存在的感染風(fēng)險[28]。2020年5月，俄羅斯直升機(jī)控股公司獲批在安薩特（Ansat）多功能直升機(jī)中安裝醫(yī)療隔離裝置用于新冠肺炎患者的轉(zhuǎn)運(yùn)[29]。2020年10月，智利軍方使用S-70iTM黑鷹直升機(jī)和帶有呼吸機(jī)的特殊隔離艙成功進(jìn)行了新冠肺炎患者的轉(zhuǎn)運(yùn)[30]。

由于新冠肺炎患者具有高度傳染性，在直升機(jī)這種封閉空間內(nèi)進(jìn)行空中轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性面臨挑戰(zhàn)。目前，直升機(jī)或固定翼飛機(jī)上安裝患者特定隔離裝置后能夠具備轉(zhuǎn)運(yùn)新冠肺炎患者的能力，同時空中轉(zhuǎn)運(yùn)能夠有效降低人員接觸感染的風(fēng)險，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者使用膠囊型病人隔離裝置（patient isolation units，PIU）后，理論上不存在污染周圍環(huán)境和設(shè)施的可能，醫(yī)護(hù)人員可在不穿戴個人防護(hù)裝備的條件下對其進(jìn)行接觸和救護(hù)（如圖9所示）[31]，并且相對地面轉(zhuǎn)運(yùn)而言，空中轉(zhuǎn)運(yùn)具有速度快的優(yōu)勢，但是也存在單次搭載人數(shù)非常有限、費(fèi)用高昂、空域管制、起飛降落條件受限等局限性，僅適用于極個別高危或特殊患者的轉(zhuǎn)運(yùn)，無法滿足大批量傷病員一次性大規(guī)模轉(zhuǎn)運(yùn)的需求。

圖9 膠囊型病人隔離裝置（PIU）[31]

3 啟示

從本次新冠肺炎疫情防控中的實(shí)際應(yīng)用情況來看，目前單獨(dú)一種機(jī)動醫(yī)療平臺很難滿足疫情防控的所有需求，由于突發(fā)重大傳染病往往存在傳染性極強(qiáng)、短期內(nèi)呈現(xiàn)暴發(fā)、感染人數(shù)龐大的特點(diǎn)，對疫情防控和救治水平要求高，必須在短時間內(nèi)具備充足的篩查、檢測、隔離、收治、轉(zhuǎn)運(yùn)能力，這就需要各種應(yīng)急機(jī)動醫(yī)療平臺在不同環(huán)節(jié)發(fā)揮各自重要的作用。今后應(yīng)針對突發(fā)重大傳染病的特點(diǎn)，在疫情防控的各個環(huán)節(jié)補(bǔ)充和完善更加快捷、高效、便利的機(jī)動醫(yī)療平臺，才能在盡可能短的時間內(nèi)控制傳染病的蔓延和傳播。目前，尚缺乏可用于快速轉(zhuǎn)運(yùn)過程的單個體積適中的負(fù)壓隔離裝備，筆者認(rèn)為現(xiàn)階段可以將負(fù)壓隔離帳篷作為單個裝備，配備野戰(zhàn)方艙，組成臨時機(jī)動傳染病醫(yī)院至指定區(qū)域，嚴(yán)格遵循“三區(qū)兩通道”原則進(jìn)行隔離，能夠提供早期疫情防控救治與篩查，之后根據(jù)傷病員情況，轉(zhuǎn)診定點(diǎn)傳染病醫(yī)院進(jìn)行續(xù)貫性治療。

4 結(jié)語

機(jī)動醫(yī)療平臺在本次新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了十分重要乃至不可替代的作用，為了更好地應(yīng)對今后可能出現(xiàn)的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件、生物戰(zhàn)威脅和生物恐怖襲擊，除了提高平時醫(yī)療資源配置的合理性和科學(xué)性，以及加強(qiáng)傳染病?？漆t(yī)院的應(yīng)急收治能力之外，更要重視機(jī)動醫(yī)療平臺的研究和發(fā)展。