陳 瑤，王 冰

（遼寧省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，沈陽 110016）

0 引言

膀胱膨出是一種目前婦產(chǎn)科臨床較為常見的生殖系統(tǒng)損傷，發(fā)生原因與盆底支持薄弱有關(guān)，患者普遍伴有不同程度的盆腔臟器移位情形[1]。在實(shí)際工作中誘發(fā)膀胱膨出的原因以產(chǎn)傷最為常見，患者普遍伴有不同程度的腰骶部酸痛、下墜感、尿頻或排尿困難等癥狀。盡管膀胱膨出會給患者的正常工作、生活帶來嚴(yán)重的不利影響，但可以通過提肛運(yùn)動或者是盆底康復(fù)治療促使膀胱恢復(fù)到原有生理解剖位置，故早診斷、早干預(yù)尤為重要。超聲是目前婦產(chǎn)科十分常用的影像學(xué)檢查手段，且隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，三維超聲、四維超聲得到廣泛應(yīng)用并凸顯出取代二維超聲的趨勢[2]。相較于三維超聲，四維超聲的檢測費(fèi)用更高，目前尚不具有廣泛推廣使用的可行性，使得三維超聲的應(yīng)用價值日漸凸顯。雖然當(dāng)前已有三維超聲應(yīng)用于膀胱膨出診療工作的報(bào)道[3]，但膀胱膨出患者膀胱脫垂分型與盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)之間的相關(guān)性尚未明確。故本研究選取80例膀胱膨出患者以及80例健康體檢者為研究對象，對比受試者的尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角變化、膀胱頸移動度，并探討膀胱脫垂分型與以上指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月至2020年6月收治的80例膀胱膨出患者為觀察組，另選同期80例健康體檢者（女性）為對照組。2組受試者年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，詳見表1。本方案已經(jīng)獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

表1 2組受試者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《盆腔器官脫垂的中國診治指南（2020年版）》[4]中膀胱膨出診斷以及分型標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：存在外陰或者是陰道墜脹感，陰道內(nèi)有腫物脫出，勞累或者是久站之后加重，臥床休息時癥狀緩解；婦科檢查提示脫出物下端中央可以見到子宮頸外口，探針經(jīng)此孔可探入宮腔，膀胱膨出于突出物上方可觸及子宮頸，子宮位置正常。分型標(biāo)準(zhǔn)如下：膨出膀胱已經(jīng)達(dá)到處女膜緣，尚未膨出陰道口外為Ⅰ型；膨出膀胱部分膨出陰道口外為Ⅱ型；膨出膀胱全部膨出陰道口外為Ⅲ型。（2）具備良好的認(rèn)知功能，能夠配合盆底實(shí)時三維超聲檢查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重精神障礙者；（2）研究開始前接受過藥物或者是手術(shù)治療者；（3）陰道前壁腫瘤、子宮脫垂、張力性尿失禁者。膀胱膨出患者以及健康體檢者均知曉此次研究方案內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.3 方法

2組受試者均接受盆底實(shí)時三維超聲檢查，儀器設(shè)備為美國通用電氣公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz。在檢查前叮囑受試者排空膀胱，仰臥于檢查床上，取膀胱截石位。使用避孕套仔細(xì)包裹超聲探頭，于表面涂抹耦合劑。適度充盈膀胱（殘余尿量控制在50 mL以下）后將探頭置于恥骨聯(lián)合下緣，促使其與大小陰唇良好接觸但盡量避免對會陰部施壓。矢狀面時選擇受試者的恥骨聯(lián)合下緣作為參照物，以上部分為正，以下部分為負(fù)，將膀胱-尿道、陰道、直腸-肛管等盆底生理結(jié)構(gòu)逐一呈現(xiàn)。在靜息狀態(tài)下叮囑受試者充分放松，采集膀胱尿道后角（近端尿道和膀胱后壁形成的夾角）、尿道傾斜角（尿道上段與人體縱軸間形成的夾角，尿道軸向偏向受試者腹側(cè)時測量值取負(fù)值，偏向背側(cè)時測量值取正值）、膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣垂直距離（于恥骨聯(lián)合下緣作一條腹背側(cè)走形的水平線，測量膀胱經(jīng)至該水平線的垂直距離）。Valsalva狀態(tài)時叮囑受試者深吸氣之后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，持續(xù)時間15 s。再次復(fù)測以上指標(biāo)數(shù)值。

1.4 觀察指標(biāo)

選取尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角變化、膀胱頸移動度為觀察指標(biāo)。尿道旋轉(zhuǎn)角度=Valsalva狀態(tài)尿道傾斜角-靜息狀態(tài)尿道傾斜角[5]。膀胱尿道后角變化=Valsalva狀態(tài)膀胱尿道后角-靜息狀態(tài)膀胱尿道后角[6]。膀胱頸移動度=Valsalva狀態(tài)膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣垂直距離-靜息狀態(tài)膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣垂直距離[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，多組間采用單因素方差檢驗(yàn)，兩兩比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)，膀胱膨出患者膀胱脫垂分型與盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析法檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組受試者盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)比較結(jié)果

比較2組受試者盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)，觀察組的尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角變化均大于對照組，膀胱頸移動度長于對照組，各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示膀胱脫垂發(fā)生后盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)明顯改變，詳見表2。健康女性以及典型的膀胱膨出患者靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)盆底超聲圖如圖1～4所示。

圖1 健康女性盆底超聲圖

圖2 膀胱脫垂Ⅰ型患者盆底超聲圖

圖3 膀胱脫垂Ⅱ型患者盆底超聲圖

圖4 膀胱脫垂Ⅲ型患者盆底超聲圖

表2 2組受試者盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)比較結(jié)果（±s）

表2 2組受試者盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)比較結(jié)果（±s）

組別尿道旋轉(zhuǎn)角度/（°）膀胱尿道后角變化/（°）膀胱頸移動度/m m觀察組（n=80） 33．12±2．89 54．63±3．12 30．25±2．38對照組（n=80） 21．99±2．94 36．64±3．26 16．68±2．22 t 12．742 18．589 13．897 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.2 觀察組內(nèi)不同膀胱脫垂分型患者盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)比較結(jié)果

比較觀察組內(nèi)膀胱脫垂分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者的盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)，Ⅰ型患者的尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角變化最小，膀胱頸移動度最短，Ⅲ型患者的尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角變化最大，膀胱頸移動度最長，Ⅱ型患者介于二者之間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），提示隨著膀胱脫垂分型的升高，盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)亦隨之發(fā)生明顯改變，且具體數(shù)值與膀胱脫垂分型相關(guān)，詳見表3。

表3 觀察組內(nèi)不同膀胱脫垂分型患者盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)比較（±s）

表3 觀察組內(nèi)不同膀胱脫垂分型患者盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)比較（±s）

注：a表示與Ⅰ型相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；b表示與Ⅱ型相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

膀胱脫垂分型尿道旋轉(zhuǎn)角度/（°）膀胱尿道后角變化/（°）膀胱頸移動度/m mⅠ型（n=40） 25．87±1．89 41．34±2．59 19．46±1．46Ⅱ型（n=25） 32．97±2．04 a 53．77±2．64 a 29．87±1．53 aⅢ型（n=15） 39．88±2．42 ab 67．97±3．21 ab 41．42±2．36 ab F 6．334 8．211 7．779 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3 膀胱膨出患者膀胱脫垂分型與盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果提示，膀胱膨出患者膀胱脫垂分型與尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角變化、膀胱頸移動度呈正相關(guān)性（r=0．52、0．50、0．55，P=0．011、0．015、0．007）。

3 討論

膀胱膨出在產(chǎn)婦中較為常見且對其身心健康帶來嚴(yán)重的不利影響，已成為困擾女性身心健康的常見病癥類型。引起膀胱膨出的原因與產(chǎn)傷密切相關(guān)，并且隨著我國全面開放“二孩政策”，該病癥發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯上升趨勢。一般情況下輕度膀胱膨出患者無需接受治療，而重度患者則需要行手術(shù)治療。膀胱脫垂分型是臨床中評估膀胱脫垂嚴(yán)重程度的參照指標(biāo)，應(yīng)根據(jù)不同嚴(yán)重程度來實(shí)施針對性的治療方案，如盆底肌康復(fù)治療、針對病因的治療、手術(shù)治療等。因此，準(zhǔn)確分型及診斷對于指導(dǎo)臨床治療工作具有重要意義。

超聲是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最為常用的影像學(xué)檢查手段，具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)、無創(chuàng)無痛等優(yōu)勢。當(dāng)前使用的超聲檢查包括二維超聲、三維超聲以及四維超聲3種，其中二維超聲屬于常規(guī)超聲檢查，三維超聲以及四維超聲則屬于立體超聲檢查范疇[8]。二維超聲為切面成像且灰階成像形成的影像無論是清晰度還是分辨力均相對較低，使得診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性亦相對較低[9]。三維超聲通過探頭采集影像信息并經(jīng)過系統(tǒng)自帶軟件處理，形成的立體影像便于疾病的診斷，而四維超聲則是在三維超聲基礎(chǔ)上融入時間的動態(tài)，但因其采用的設(shè)備軟件以及技術(shù)更加先進(jìn)，使得檢查費(fèi)用也處于較高水平，所以三維超聲仍然屬于主流超聲檢查手段。

彭艷艷等[10]研究中指出，盆底實(shí)時三維超聲在產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病篩查中能夠取得較為理想的應(yīng)用效果，定量指標(biāo)能夠明顯提升評估結(jié)果的可靠性，為臨床早期干預(yù)提供可靠的依據(jù)，可以作為此類疾病的首選篩查手段。吳曉翔等[11]進(jìn)一步指出，經(jīng)會陰三維超聲檢查獲取的女性盆底功能障礙患者的尿道轉(zhuǎn)移角度、膀胱膨出距離、子宮脫垂距離均顯著大于健康女性，表明女性盆底功能障礙患者盆底結(jié)構(gòu)較健康女性存在著顯著的改變，經(jīng)會陰三維超聲不失為一種簡單有效的診斷手段。盡管以上研究均證實(shí)了盆底實(shí)時三維超聲的應(yīng)用價值，但其存在以下不足之處：（1）選取的研究對象范圍廣泛，盆底功能障礙性疾病由盆腔器官脫垂、尿失禁、慢性盆腔疼痛、性功能障礙、糞失禁等構(gòu)成，不同疾病的發(fā)病機(jī)制存在著顯著的差異性，使得測量結(jié)果間可能不盡相同；（2）盆腔器官脫垂分型不同，采取的治療措施不一，給臨床治療提供的幫助有限；（3）并未探討三維超聲測量結(jié)果與盆腔器官脫垂分型之間的相關(guān)性。

結(jié)合上述不足，本研究選取膀胱膨出患者為研究對象，選擇尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角變化、膀胱頸移動度為觀察指標(biāo)，利用Spearman相關(guān)性分析法對膀胱膨出患者膀胱脫垂分型與盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)的相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn)，以豐富現(xiàn)有的研究體系內(nèi)容并明確二者之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與健康女性尿道旋轉(zhuǎn)角度[（21.99±2.94）°]、膀胱尿道后角變化[（36.64±3.26）°]、膀胱頸移動度[（16.68±2.22）mm]相比，膀胱膨出患者的3個指標(biāo)數(shù)值均更大，所得結(jié)果與已有研究報(bào)道相一致[10-11]?？偨Y(jié)原因如下：健康女性膀胱頸、尿道生理解剖結(jié)構(gòu)、韌帶、肌肉組織、筋膜組織等盆底支持結(jié)構(gòu)無明顯病變，尿道黏膜以及尿道括約肌能夠發(fā)揮出正常的閉合作用，維持著整個盆底功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[12]。而膀胱膨出發(fā)生后，患者的盆底支持結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變，使其難以發(fā)揮出正常的支持作用，靜息狀態(tài)以及Valsalva狀態(tài)時盆底支持結(jié)構(gòu)松弛導(dǎo)致尿道以及膀胱頸的位移加大，使盆腔內(nèi)臟器下移十分明顯[13]。

進(jìn)一步研究顯示，隨著膀胱脫垂分型的提高，尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角變化、膀胱頸移動度隨之增加，說明膀胱脫垂分型與盆底實(shí)時三維超聲參數(shù)之間具有某種內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。Spearman相關(guān)性分析法則明確了二者之間的關(guān)聯(lián)性，即膀胱脫垂分型與尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角變化、膀胱頸移動度呈正相關(guān)性。分析原因如下：產(chǎn)婦分娩過程中直腸、陰道間的筋膜以及恥骨尾骨肌纖維因長期受壓而過度伸展或者是撕裂，造成直腸前壁向陰道后壁凸出，并且隨著膀胱脫垂分型的升高，盆底組織與結(jié)構(gòu)紊亂，膀胱頸無依托之下向陰道方向膨出更為明顯[14]。膀胱膨出患者在盆底實(shí)時三維超聲影像中的表現(xiàn)為尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角加大，脫膀胱頸位置進(jìn)一步下移，由此計(jì)算出的尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角變化、膀胱頸移動度數(shù)值顯著增加[15]。由于本次研究選取的觀察指標(biāo)為靜息狀態(tài)以及Valsalva狀態(tài)的差值，有效避免了膀胱充盈度、醫(yī)務(wù)人員操作手法、受試者體位及個體差異等因素帶來的影響，據(jù)此更有助于判斷膀胱膨出是否發(fā)生以及膀胱脫垂的分型，以利于后續(xù)的診療工作。然而，本研究的不足之處在于納入的樣本量較小，屬于小樣本研究，所得結(jié)果的可靠性相對較低，故招募更多膀胱膨出患者、延長其隨訪時間成為下一步研究方向。

綜上所述，膀胱膨出患者膀胱脫垂分型與尿道旋轉(zhuǎn)角度、膀胱尿道后角變化、膀胱頸移動度密切相關(guān)，對判斷膀胱脫垂的發(fā)生以及膀胱脫垂分型有重要參照價值。