章輝 劉容 張康宇

（貴州中醫(yī)藥大學(xué) 骨傷學(xué)院，貴州 貴陽 550025）

中醫(yī)小夾板作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的獨(dú)特手段，深受患者推崇，其操作簡(jiǎn)單、方便透氣、不需要胯關(guān)節(jié)固定等優(yōu)勢(shì)更是被廣泛認(rèn)可。隨著對(duì)人體認(rèn)知的不斷加深，西方醫(yī)學(xué)關(guān)于骨折固定的理念也不斷提高，而傳統(tǒng)小夾板又與該生物固定的理念不謀而合，因此受到了西方醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。然而由于其自身的一些缺陷，加上正骨手法閉合復(fù)位技術(shù)的高要求和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)固定技術(shù)的沖擊，在現(xiàn)今的大多數(shù)醫(yī)院骨折患者的臨床治療中，小夾板相對(duì)滯后的發(fā)展現(xiàn)狀已使其在骨傷科的應(yīng)用漸漸失去了應(yīng)有的地位，小夾板的應(yīng)用受到了很大的局限。

一、橈骨遠(yuǎn)端骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm 之內(nèi)的骨折，發(fā)病率約占急診骨折病患的17%，且骨折涉及橈遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面的病患占25%[1]。在橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病人群中，兒童和老年婦女風(fēng)險(xiǎn)最高，兒童多為高能量損失造成，老年人則多由間接外力引起。而六十歲以上骨質(zhì)疏松的人群更易發(fā)生此疾病，女性患者更是達(dá)到65%。女性與男性的發(fā)病率約為4:1。橈骨遠(yuǎn)端骨折不僅常見，而且骨折后各種并發(fā)癥的發(fā)生率也很高，如骨折早期的感染，前臂肌肉缺血壞死，神經(jīng)損傷等；骨折晚期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肌力下降等，給患者和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)2021 年人口普查報(bào)告，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程如預(yù)期一般不斷加劇，2015 年時(shí)60 歲以上人口已達(dá)到2.1 億人次，約占總?cè)丝诘?5.5%[2]。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者獲得及時(shí)有效的治療對(duì)社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及廣大醫(yī)務(wù)工作者都是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[3]。而名醫(yī)曹林鴻[4]對(duì)開展橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床診治操作的中老年患者118 例患者的療效進(jìn)行回顧性分析，證實(shí)以小夾板固定為代表的保守治療方法，可取得滿意的療效。該方法治療老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折具有“操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，效果良好”等優(yōu)勢(shì)[4]。此外，據(jù)Nelsong[5]等研究表明：即使是高活動(dòng)量的老年患者，橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合與對(duì)位對(duì)線良好愈合后的手腕部功能相比并沒有明顯的差異，因此我們不難發(fā)現(xiàn)，手術(shù)的作用相當(dāng)有限。故我們認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)慎重選擇手術(shù)來治療老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折。

二、小夾板的優(yōu)勢(shì)

以傳統(tǒng)手法配合小夾板固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要方式之一，傳統(tǒng)手法復(fù)位是在不二次破壞肢體外表面的條件下，運(yùn)用手法將骨折端暫時(shí)完全分離，再將其對(duì)合。然后采用端部提壓技術(shù)恢復(fù)角度或側(cè)向位移。破頂時(shí)，應(yīng)根據(jù)斷端位移情況和角度大小靈活使用。傳統(tǒng)小夾板局部外固定是一種非胯關(guān)節(jié)的主動(dòng)外固定，以夾板為固定主體，棉墊、扎帶等為輔助材料構(gòu)成穩(wěn)定的局部外固定機(jī)械系統(tǒng)。通過繃帶及夾板以及肢體之前的相互作用力，維持骨折復(fù)位效果。小夾板對(duì)前臂的固定并不是越牢固越有效，允許骨折處產(chǎn)生一定程度上的微動(dòng)，反而會(huì)促進(jìn)骨痂形成，利于骨折進(jìn)一步愈合，而且輕便透氣，不存在應(yīng)力遮擋，利于骨折愈合。

小夾板固定對(duì)肢體幾乎不會(huì)造成二次傷害，且不影響肢體固有的功能運(yùn)動(dòng)，有利于骨折愈合后期功能鍛煉，合乎骨折愈合的生理要求，更符合目前骨科BO 原理（是指在骨折復(fù)位過程，重視骨的生物學(xué)特性，最大限度保護(hù)骨折局部的血供而不擾亂骨的生理環(huán)境，使骨折的愈合速度更快，防止各種并發(fā)癥的產(chǎn)生）。夾板的固定不需要胯關(guān)節(jié)，故固定后腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)仍然有一定范圍內(nèi)的活動(dòng)度，這對(duì)于固定后的早期康復(fù)有著積極的影響，石膏固定雖然固定強(qiáng)度優(yōu)于小夾板，但是為胯關(guān)節(jié)固定，故橈骨遠(yuǎn)端骨折的石膏固定需要跨腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，至少三周的固定時(shí)間，對(duì)整個(gè)前臂的功能都帶來了災(zāi)難性的影響，非常不利于后期的康復(fù)。

基于中醫(yī)骨傷特色的小夾板外固定十分契合“固定骨折不妨礙肢體活動(dòng)”的原則，也可以充分體現(xiàn)中醫(yī)的“簡(jiǎn)、便、效、廉”之精髓。中藥內(nèi)外兼治貫穿整個(gè)中醫(yī)治療過程，如骨折早期可以內(nèi)服活血化瘀中藥，中期內(nèi)服舒經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)腎壯骨中藥，后期康復(fù)采用外敷外洗中藥，促進(jìn)功能早日康復(fù)。

三、小夾板存在的問題

當(dāng)然傳統(tǒng)小夾板外固定系統(tǒng)亦存在缺陷，其發(fā)展對(duì)比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)度仍處于滯后狀態(tài)，究其原因有以下幾個(gè)方面[4,6,7,8]：傳統(tǒng)小夾板適用杉木，不僅不環(huán)保，而且僅僅有大中小三個(gè)號(hào)，故常常不能夠完成滿足患者的個(gè)體差異；捆扎的松緊，關(guān)鍵是對(duì)“度”把握。扎帶固定過緊容易導(dǎo)致局部皮膚壞死，甚至出現(xiàn)筋膜間室綜合征。同時(shí)，由于肢體腫脹消退或功能練習(xí)等因素致扎帶松弛，將導(dǎo)致外固定失效，骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)大大增加；治療效果存在局限性，只能起到簡(jiǎn)單制動(dòng)固定的作用，無法產(chǎn)生牽引、加壓以及調(diào)節(jié)尺橈偏等其他功能化的有效治療作用；限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用不強(qiáng)，易因腕關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)骨折的再次移位的風(fēng)險(xiǎn)；復(fù)位后夾板的松緊度調(diào)整完全依賴于醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)，且本身繃帶強(qiáng)度不夠，且骨折后患肢會(huì)出現(xiàn)腫脹加劇等問題，因此固定后會(huì)出現(xiàn)固定變松的問題，患者變松后得不到及時(shí)的糾正，因此發(fā)生再移位的風(fēng)險(xiǎn)大大增加；目前臨床上大多使用的木質(zhì)夾板質(zhì)量仍然較重，并且透氣性差，尺寸單一，因此患者感覺舒適性差。四塊夾板與扎帶之間沒有有效的固定，夾板本身和肢體也不是完全貼合，因此會(huì)存在固定失效的問題。另外由于無彈性、塑形差等材料不足，因此超關(guān)節(jié)固定效果差，并且經(jīng)常需要安放壓墊容易形成壓瘡，造成額外風(fēng)險(xiǎn)；手法復(fù)位以及夾板固定有一定技巧性，因此醫(yī)生成長(zhǎng)曲線比較長(zhǎng)，且不同醫(yī)生感悟不同，治療效果差別很大；小夾板外固定術(shù)對(duì)醫(yī)生的手法有較高要求，技術(shù)不過關(guān)的醫(yī)生，不但會(huì)治不好病，反倒會(huì)延誤患者病情，加重患者疾病發(fā)展。因此，手法復(fù)位后夾板固定，并不是簡(jiǎn)單容易掌握，反而需要醫(yī)生有較高的學(xué)習(xí)能力，需要付出時(shí)間與精力，需要后期對(duì)患者進(jìn)行良好的隨訪，不厭其煩地調(diào)整患者的扎帶才能保證治療效果，充分發(fā)揮夾的優(yōu)勢(shì)。

四、小夾板發(fā)展前景

（一）外固定市場(chǎng)的發(fā)展及趨勢(shì)

骨科外固定材料在臨床運(yùn)用時(shí)間長(zhǎng)，并且積累了許多臨床經(jīng)驗(yàn)，但相較于開放手術(shù)的大創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)高、住院費(fèi)用高昂，小夾板外固定就占據(jù)了較大的優(yōu)勢(shì)。目前，我國(guó)骨科外固定支具行業(yè)整體發(fā)展水平有待提高，生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模不大，行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范還不夠完善，市場(chǎng)秩序需要加強(qiáng)規(guī)范，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)比較激烈。根據(jù)藥監(jiān)局統(tǒng)計(jì)，我國(guó)骨科外固定支具生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量在50家左右，企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模不大，主要集中在河北省、天津市、上海市、湖南省、湖北省和江蘇省等省市。骨科外固定支具的不斷涌現(xiàn)，到 2017 年，我國(guó)骨科外固定支具產(chǎn)量為377.5 萬件。近年來，隨著我國(guó)骨折發(fā)病率的不斷提高，骨折患者對(duì)骨科外固定支具的市場(chǎng)需求也相應(yīng)增加。2017 年，我國(guó)骨科外固定支具行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模為8.5 億元。隨著交通等各種事故引發(fā)的骨折患者的不斷增加，人口老齡化加劇，老年人骨質(zhì)疏松易發(fā)骨折的患者也將不斷增加，我國(guó)對(duì)于骨科外固定支具的需求正在飛速增長(zhǎng)，特別是各個(gè)關(guān)節(jié)固定支架方面有著不錯(cuò)的市場(chǎng)份額。預(yù)計(jì)到2023 年，其的產(chǎn)量達(dá)635.3 萬件，我國(guó)骨科外固定支具行業(yè)的市場(chǎng)規(guī)模將有望突破14 億元。因此將來幾年，我國(guó)的外固定支具行業(yè)市場(chǎng)前景較為遼闊。

（二）社會(huì)環(huán)境分析

1.人口老齡化

20 世紀(jì)90 年代以來，我國(guó)的人口老齡化趨勢(shì)日益加劇。65 歲及以上老年人口從1990 年的6299 萬增加到2000 年的8811 萬，占總?cè)丝诘谋壤?.57%上升為6.96%，在這當(dāng)下的中國(guó)，老年人口高齡化趨勢(shì)日益明顯，且已邁入了老年型；預(yù)測(cè)到2040 年，65 歲及以上老年人口將超過20%，80 歲及以上高齡老人正在以每一年5%的速率遞增，估計(jì)到2040 年老年人口化將會(huì)達(dá)7400 多萬人。通過目前的人口普查數(shù)據(jù)分析，可以發(fā)現(xiàn)：中國(guó)人口預(yù)期壽命和死亡率已經(jīng)接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平，并且由于1950 年左右出生人大部分步入老年，故此可以預(yù)測(cè)：21 世紀(jì)前中期將會(huì)是中國(guó)人口老齡化最嚴(yán)重的頂峰時(shí)期。而老年人大多都是骨折的好發(fā)人群:老年人由于退行性的因素，骨鈣沉積減少，鈣質(zhì)大量流失導(dǎo)致了骨質(zhì)疏松；部分老年人吃素較多，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，時(shí)間長(zhǎng)了以后可能會(huì)加重骨質(zhì)疏松的程度；老年人活動(dòng)比較少，缺乏鍛煉，也會(huì)進(jìn)一步的加重骨鈣流失，使骨骼的脆性增加；老年人基礎(chǔ)疾病比較多，可能會(huì)出現(xiàn)走路不穩(wěn)，并且身體的平衡性比較差，容易摔倒發(fā)生骨折。一般情況下老年人基礎(chǔ)疾病多，身體素質(zhì)不好，并且骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重，所以骨折后修復(fù)時(shí)間與修復(fù)的質(zhì)量都會(huì)差很多，故更多老年人及其家屬會(huì)選擇的是保守治療，即小夾板固定。因此小夾板的外固定治療方式變得愈來愈便宜，不僅在操作上簡(jiǎn)便化，而且在手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)上有了極大的降低。若患者和家屬對(duì)功能恢復(fù)的要求高，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端患者或許更加適合采用小夾板外固定的方法進(jìn)行醫(yī)治。

2.醫(yī)患矛盾

患者方面：主要是醫(yī)療服務(wù)水平與患者心中預(yù)想不相符合。部分患者將醫(yī)療服務(wù)認(rèn)為是純商業(yè)性質(zhì)，自覺既然花了錢，就必須要達(dá)到想要的治療效果，否則就是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量不佳。同時(shí)還有不少患者認(rèn)為，到了醫(yī)院，就等于到了保險(xiǎn)箱，醫(yī)院必須治好自己的疾病。究其以上現(xiàn)象的根本原因是患者對(duì)目前醫(yī)療水平發(fā)展高度的不了解，心中期望值過高。

醫(yī)務(wù)人員方面：由于醫(yī)務(wù)人員所從事的職業(yè)具有特殊性、風(fēng)險(xiǎn)高、自身的責(zé)任大、壓力大的特點(diǎn)以及現(xiàn)代化水平發(fā)展，合理運(yùn)用醫(yī)療器械的精準(zhǔn)檢查的雙重因素影響下使得患者感受不到醫(yī)療人員的熱情與負(fù)責(zé)，認(rèn)為自己被“物化”所產(chǎn)生的矛盾。

五、結(jié)語

中醫(yī)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折幾千年來都是手法復(fù)位小夾板固定為主流，西醫(yī)的手術(shù)治療鋼板內(nèi)固定是 在清朝后期才引入中國(guó)。治療橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)該以人為本，充分體現(xiàn)人性化，注重功能復(fù)位與保守治療，而不是一味追求解剖復(fù)位與手術(shù)。夾板外固定雖為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成，有著其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)及對(duì)應(yīng)理論，但在西方醫(yī)學(xué)的沖擊之下，大量技藝流失，即使不斷發(fā)掘搶救，也不免處于發(fā)展滯后的窘境。正骨如正人，智行方圓。近些年來，中醫(yī)藥引起了國(guó)際社會(huì)越來越多的關(guān)注，每一位中醫(yī)人都要繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，大力發(fā)展創(chuàng)新，提高改良夾板臨床效果，緩解患者的癥狀。在今后逐步形成中醫(yī)藥特色鮮明的中國(guó)接骨學(xué)：發(fā)展中醫(yī)綜合治療骨折的原則“湯藥攻其內(nèi)，針石攻其外，則病無所逃也”，使中醫(yī)藥在骨折治療中做到從診斷、復(fù)位、固定、藥物、鍛煉和后期治療的全面參與。