余先萍 黃衛(wèi)華 傅曉璇/浙江省腫瘤醫(yī)院教學(xué)部

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后所特有的教育階段，在將住培學(xué)員培養(yǎng)成高水平醫(yī)學(xué)人才的過程中起著承上啟下的關(guān)鍵作用[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（以下簡稱“住培學(xué)員”）在培訓(xùn)期間形成的文件材料是醫(yī)學(xué)人才繼續(xù)教育和終身教育重要的檔案內(nèi)容，是用人單位招聘時重要的參考資料，也是評估培訓(xùn)規(guī)范性的主要依據(jù)。浙江省腫瘤醫(yī)院按照新修訂檔案法要求，著重從檔案信息化建設(shè)和建立檔案工作責(zé)任制作為創(chuàng)新管理突破口，優(yōu)化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實踐檔案收集、保管、利用管理模式，提升保存載體，不斷延伸與擴大檔案利用面和作用領(lǐng)域。

1 住培檔案管理的相關(guān)實踐

1.1 加強前端控制

住培的檔案管理是將臨床各個科室培訓(xùn)過程中產(chǎn)生的文件材料進行有序收集、整理，然后編目排序保存和利用。住培學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)所牽涉的部門和人員較多，使得培訓(xùn)檔案分類較為沉雜，不存在一種固定的分類方式[2]。培訓(xùn)基地職能管理部門和檔案管理部門，必須根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作各類文件材料的形成特點，切實加強前端控制，進行科學(xué)管理[3]。首先，開展新修訂檔案法宣教，強調(diào)住培檔案是培訓(xùn)期間歷史記錄，不僅是業(yè)務(wù)工作，也是法定義務(wù)，重視檔案管理，真正做到遵法學(xué)法守法用法。其次，建立檔案工作責(zé)任制，按照新修訂檔案法規(guī)定，明確檔案工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、管理責(zé)任、執(zhí)行責(zé)任。落實單位領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、文檔人員以及各級各部門檔案主管部門主體責(zé)任，推行權(quán)責(zé)清單制度并實行動態(tài)管理。最后，加速推進信息化建設(shè)，培訓(xùn)基地建設(shè)性開拓有別于傳統(tǒng)模式的檔案管理新模式，挖掘信息化教學(xué)管理系統(tǒng)、考試系統(tǒng)等數(shù)據(jù)管理模塊兼容功能。做好檔案實務(wù)指導(dǎo)，紙質(zhì)檔案與電子檔案并存管理時明確各類檔案內(nèi)容、收集程序、保存格式等，并提供檔案存放設(shè)備和途徑。

1.2 建設(shè)和維護檔案信息化管理系統(tǒng)

國家鼓勵機關(guān)、團體、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織推進電子檔案管理信息系統(tǒng)建設(shè)。檔案信息化建設(shè)能夠豐富檔案信息資源，完善檔案館藏結(jié)構(gòu)，逐步實現(xiàn)檔案信息資源的整合和共享，從而大幅度提升檔案資源的利用價值[4]。在新修訂檔案法的引導(dǎo)下，浙江省腫瘤醫(yī)院升級信息化教學(xué)管理系統(tǒng)和在線考試系統(tǒng)，培訓(xùn)基地多次組織專業(yè)基地教學(xué)管理者、教學(xué)管理軟件研發(fā)人員共同商榷開發(fā)信息化系統(tǒng)功能，建立電子檔案信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的互聯(lián)、融合、再生：（1）在系統(tǒng)內(nèi)錄入住培學(xué)員、帶教老師及專業(yè)基地各科室基本信息，維護培訓(xùn)基地和專業(yè)基地住培教學(xué)崗位管理人員信息，分級開放管理權(quán)限；（2）導(dǎo)入住培學(xué)員年度輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃，每月在線為入科住培學(xué)員指定一對一帶教老師；（3）每月導(dǎo)入各專業(yè)基地教學(xué)活動計劃，包括入科教育、小講課、教學(xué)查房、教學(xué)疑難病例討論等活動類型、內(nèi)容、時間、活動地址及授課老師等信息，實現(xiàn)軌跡化展現(xiàn)全程培訓(xùn)信息、在線多維度瀏覽及信息數(shù)據(jù)與文檔形式轉(zhuǎn)換保存功能。

1.3 實行檔案工作責(zé)任制

一是落實檔案形成過程責(zé)任制。住培檔案管理工作重點在檔案形成過程中，檔案質(zhì)量好壞大多在形成時就決定了，落實檔案形成責(zé)任制尤為重要，建立培訓(xùn)基地—專業(yè)基地—帶教老師三級責(zé)任制。培訓(xùn)基地職能管理部門負(fù)責(zé)住培學(xué)員履歷、學(xué)歷學(xué)位證書復(fù)印件、培訓(xùn)協(xié)議、培訓(xùn)過程各類考核成績、表彰獎勵、培訓(xùn)中止申請、培訓(xùn)結(jié)業(yè)合格證復(fù)印件等文件材料的收集。該部分材料主要是呈現(xiàn)出住院醫(yī)師的基本信息、參加培訓(xùn)情況、培訓(xùn)效果等，占據(jù)總檔案量的30%以上[5]。專業(yè)基地是住培學(xué)員培訓(xùn)主體負(fù)責(zé)方，是形成檔案的“主戰(zhàn)場”。帶教老師負(fù)責(zé)住培學(xué)員日?？记?、出科考核、360測評等教學(xué)過程信息，同時負(fù)責(zé)住培學(xué)員手寫病例、請假單等紙質(zhì)材料歸檔。入科教育、小講課、教學(xué)查房、病例討論等教學(xué)活動，由授課師資負(fù)責(zé)上傳課件、現(xiàn)場照片，形成電子檔案記錄。將歸檔材料內(nèi)容、歸檔時間和歸檔方式責(zé)任到人。

二是落實檔案監(jiān)管分層責(zé)任制。檔案監(jiān)管包含檔案形成、保管、移交、利用等過程，按照教學(xué)管理系統(tǒng)權(quán)限落實分層監(jiān)管責(zé)任制。（1）輪轉(zhuǎn)科室監(jiān)管責(zé)任：科室主任和科教干事實時在線瀏覽本科室?guī)Ы汤蠋熃虒W(xué)任務(wù)完成情況，核實教學(xué)活動開展時間、住培學(xué)員簽到率、上課課件及現(xiàn)場照片等信息的齊全性，如有遺漏或記錄不真實，通過教學(xué)管理系統(tǒng)信息追蹤帶教老師或授課老師，責(zé)令限期內(nèi)完善，確保檔案形成的真實性和完整性。（2）專業(yè)基地監(jiān)管責(zé)任：專業(yè)基地主任、教學(xué)主任、基地秘書不定期在電腦或手機端審核本?；貦n案內(nèi)容是否符合住培標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容，是否參照培訓(xùn)大綱落實教學(xué)任務(wù)。針對核查教學(xué)不規(guī)范科室，在專用基地季度會議中提出整改意見，及時發(fā)現(xiàn)和解決當(dāng)前教學(xué)中存在的問題。（3）院內(nèi)教學(xué)督導(dǎo)小組責(zé)任：培訓(xùn)基地牽頭組建院內(nèi)住培質(zhì)控督導(dǎo)小組，小組成員由專業(yè)基地內(nèi)高級住培師資培訓(xùn)資深專家組成，負(fù)責(zé)院內(nèi)教學(xué)過程規(guī)范性指導(dǎo)，通過現(xiàn)場督導(dǎo)教學(xué)實踐過程和查看電子和紙質(zhì)檔案，針對存在問題提出整改措施，規(guī)范教學(xué)過程、提升教學(xué)檔案質(zhì)量。（4）培訓(xùn)基地：擁有教學(xué)系統(tǒng)中最高管理權(quán)限，在電腦端瀏覽某一時間段內(nèi)全院各專業(yè)基地住培學(xué)員出勤率和參加課程簽到率、帶教老師教學(xué)業(yè)績、教學(xué)活動組織有效率等多維度組合信息匯總，結(jié)果在醫(yī)院中層干部會議上通報警示。每年9月接收、整理、保存專業(yè)基地移交的上一學(xué)年紙質(zhì)檔案，方便檔案利用。以上各級監(jiān)管人員可以在同一時間段內(nèi)以并聯(lián)式方式開展檔案監(jiān)管。

2 住培檔案管理的若干思考

第一，要完善檔案管理制度。國家自開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來，頒布的各項制度沒有提及住培材料歸檔要求，其歸檔范圍、內(nèi)容形式都沒有明確規(guī)定。專業(yè)基地檔案形成與收集者均為臨床醫(yī)務(wù)人員，缺乏檔案管理意識，容易出現(xiàn)住培檔案內(nèi)容的不全或缺失。要盡早全面建立和落實檔案工作責(zé)任制、檔案管理和考核機制、專業(yè)基地檔案工作納入年度工作計劃機制，從制度上規(guī)范檔案管理。同時建立臨床醫(yī)療與臨床住培教學(xué)工作聯(lián)席會議制度、重要工作協(xié)同推進機制等，推動醫(yī)教研工作融合發(fā)展。

第二，要延伸與擴大檔案信息利用領(lǐng)域。以往，對住培檔案的管理僅限于有記錄即可的狀態(tài)，側(cè)重于監(jiān)督教學(xué)任務(wù)完成、工作量統(tǒng)計等利用，缺乏檔案管理運營理念。檔案信息化建設(shè)的發(fā)展，延伸與擴大檔案利用，推進了檔案數(shù)字資源跨區(qū)域、跨部門共享利用。浙江省腫瘤醫(yī)院利用教學(xué)業(yè)績檔案作為教學(xué)評優(yōu)、碩士導(dǎo)師遴選、職工技術(shù)職稱晉升參考數(shù)據(jù)。同時，教學(xué)管理系統(tǒng)與職工數(shù)字化檔案相銜接，帶教老師檔案、培訓(xùn)經(jīng)歷、教學(xué)工作量、獲得的教學(xué)榮譽等數(shù)據(jù)兼容至職工檔案。擴大檔案信息利用，進一步體現(xiàn)教學(xué)價值，重視實踐教學(xué)、提高教學(xué)質(zhì)量，實現(xiàn)教學(xué)與檔案管理雙贏。在延伸與擴大檔案利用進程中，需不斷完善利用規(guī)則、創(chuàng)新服務(wù)形式、強化服務(wù)功能、提高服務(wù)水平，為檔案利用創(chuàng)造便利條件。

第三，信息化檔案保存與利用安全。傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案由培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)組織收集、整理、歸檔與保存，雖采用了專用的檔案柜、檔案盒，但“八防”等方面無法保障，不利于檔案的長期存放與保管。開展檔案信息化，電子檔案大都儲存于教學(xué)管理系統(tǒng)，在與軟件公司合作過程中可能存在住培學(xué)員與師資個人信息外泄、檔案信息丟失等安全隱患。此外，檔案信息利用領(lǐng)域延伸和擴大，信息多維度匯總、查看、導(dǎo)出、利用等操作失誤導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失、刪除可能。檔案安全事關(guān)國家安全、公共利益、社會穩(wěn)定、文化延續(xù)。新修訂檔案法明確在符合安全保密要求的前提下，各類主體具有保護檔案的義務(wù)，確保檔案實體安全、檔案信息安全、軟/硬件環(huán)境安全。培訓(xùn)基地要加強重視，做好備份保存工作，制定檔案意外預(yù)案和制約機制，增加檔案存放投入資金，將檔案信息化納入醫(yī)院信息化發(fā)展規(guī)劃，保障電子檔案、傳統(tǒng)載體檔案數(shù)字化成果等檔案數(shù)字資源的安全保存和有效利用，

第四，電子檔案與紙質(zhì)檔案合理并存。新修訂檔案法規(guī)定電子檔案法律效力，不得僅因為電子檔案采用電子形式而否認(rèn)其法律效力，具有法律效力的電子檔案可以以電子形式作為憑證使用。電子檔案和紙質(zhì)檔案數(shù)字化，均是考評培訓(xùn)基地教學(xué)管理能力、教師帶教能力、住培學(xué)員崗位勝任力的有效憑證。由于電子檔案信息量大、種類多、查閱不夠直觀，浙江省腫瘤醫(yī)院以專業(yè)基地為單位，每月將師資教學(xué)業(yè)績、學(xué)員培訓(xùn)過程等信息簡化匯總成表格，打印紙質(zhì)版，按時間先后排序保存在科室教學(xué)臺賬盒內(nèi)，在迎接上級教學(xué)管理部門檢查評估或院內(nèi)開展專業(yè)基地督導(dǎo)檢查時，根據(jù)紙質(zhì)匯總表中某一信息可在電腦端展現(xiàn)該信息的軌跡化過程。在無紙化信息時代，部分紙質(zhì)檔案需進行數(shù)字化保存，如，住培師資培訓(xùn)合格證書紙質(zhì)原件老師保存，培訓(xùn)基地與專業(yè)基地保存數(shù)字化的電子版本。電子檔案與紙質(zhì)檔案并存，實現(xiàn)了優(yōu)勢互補，節(jié)約了社會資源和儲存空間。