鞠旭東， 游 毅， 陳懿榕， 尹賢哲， 秦志仁*

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；3.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072)

腺樣體肥大主要由兒童期呼吸道反復(fù)感染所致，是兒童睡眠呼吸暫停綜合征的常見原因，若長期發(fā)作會(huì)影響患兒正常發(fā)育，甚至造成其多器官功能損害[1]。西醫(yī)以手術(shù)切除腺樣體、扁桃體為最主要的腺樣體肥大治療方法[2-3]，但存在術(shù)后并發(fā)癥多、部分患兒術(shù)后復(fù)發(fā)而面臨二次手術(shù)等問題[4-5]；保守治療方法以鼻用糖皮質(zhì)激素、口服孟魯司特鈉為主，但也面臨鼻出血、疼痛等問題[6]，并且孟魯司特鈉長期服用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、心外血管可產(chǎn)生不良影響[7]；在二線治療中，有代表性的是鼻腔持續(xù)正壓通氣(NCPAP)和口腔矯治器，但前者可能導(dǎo)致鼻腔充血、出血、氣胸等氣壓性創(chuàng)傷，而后者可能造成顳下頜關(guān)節(jié)紊亂或永久咬合性改變[8]。因此，積極探索中醫(yī)藥療法對(duì)相關(guān)治療具有重要意義。

課題組根據(jù)7年多的臨證經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大的病因病機(jī)為肺脾兩虛、痰熱壅喉，確立清補(bǔ)肺脾、化痰散結(jié)治則，并總結(jié)了一整套治療方法，先后運(yùn)用加味金平飲、加味金平飲改良方、清補(bǔ)化痰散結(jié)1號(hào)方治療本病，對(duì)其認(rèn)識(shí)從痰熱壅喉(咽)之實(shí)證到肺脾兩虛、痰熱壅喉(咽)之本虛標(biāo)實(shí)證，臨床上取得了良好的療效，為相關(guān)治療提供了新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2020年10月就診于上海市中醫(yī)醫(yī)院秦志仁專家特需門診的414例腺樣體肥大患者，其中男性275例，女性139例；年齡3～12歲；病程1～9年，按照服用方劑不同隨機(jī)分為加味金平飲組(65例)、加味金平飲改良方組(56例)、清補(bǔ)化痰散結(jié)1號(hào)方組(293例)，一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)鼻塞、張口呼吸或(和)睡眠時(shí)打鼾；(2)電子喉鏡檢查或側(cè)位軟組織X線片符合腺樣體增生表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡12歲以下，男女不限；(3)患者家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他嚴(yán)重的心、肝、腎等疾??；(2)合并嚴(yán)重的鼻息肉、鼻中隔偏曲、咽喉或氣管疾患導(dǎo)致的呼吸不暢。

1.5 治療手段 對(duì)所有患者家屬進(jìn)行健康宣教，囑治療期間患者減少劇烈運(yùn)動(dòng)，均衡飲食，預(yù)防外感。

1.5.1 加味金平飲方組 組方藥材炙麻黃6 g、杏仁6 g、炙甘草6 g、前胡9 g、荊芥6 g、炙枇杷葉9 g、葶藶子7.5 g、黃芩9 g、連翹9 g、秦皮9 g、七葉一枝花7.5 g、陳皮6 g、半夏6 g、茯苓9 g、石菖蒲6 g、廣郁金6 g、炮山甲6 g，每天1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服，治療8周。

1.5.2 加味金平飲改良方組 組方藥材炙麻黃6 g、杏仁6 g、炙甘草6 g、黃芩9 g、連翹9 g、秦皮9 g、陳皮6 g、半夏6 g、茯苓9 g、石菖蒲6 g、廣郁金6 g、鮮荸薺30 g，每天1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服，治療8周。

1.5.3 清補(bǔ)化痰散結(jié)1號(hào)方組 組方藥材黃芪12 g、炒白術(shù)9 g、防風(fēng)6 g、太子參12 g、山藥9 g、茯苓9 g、陳皮6 g、秦皮9 g、連翹9 g、黃芩9 g、半夏6 g、石菖蒲6 g、廣郁金6 g、煅瓦楞子9 g、貓爪草7.5 g、鮮荸薺30 g，每天1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服，治療8周。

1.6 指標(biāo)檢測(cè)

1.6.1 癥狀評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]，對(duì)鼻塞、張口呼吸、打鼾、睡眠呼吸暫停這4個(gè)主要癥狀按照無、輕、中、重，分別評(píng)為0、1、2、3分，各項(xiàng)癥狀評(píng)分總和為總評(píng)分。

1.6.2 腺樣體增生程度 扁桃體腫大為腺樣體肥大患者重點(diǎn)關(guān)注的體征之一，對(duì)本病敏感度高，可準(zhǔn)確反映。(1)重度，扁桃體度Ⅲ腫大，計(jì)3分；(2)中度，扁桃體度Ⅱ腫大，計(jì)2分；(3)輕度，扁桃體Ⅰ度腫大，計(jì)1分；(4)正常，計(jì)0分。

1.7 療效評(píng)價(jià)

1.7.1 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》，(1)痊愈，癥狀基本消失；(2)顯效，癥狀明顯減輕，因外感會(huì)偶爾出現(xiàn)；(3)有效，癥狀好轉(zhuǎn)，打鼾、睡眠呼吸暫停因外感會(huì)間斷發(fā)作；(4)無效，癥狀未改善或改善不明顯，或加重，或未復(fù)診/電話失訪。

1.7.2 腺樣體肥大療效 (1)痊愈，扁桃體恢復(fù)正常(治療前正常除外)；(2)顯效，扁桃體Ⅲ度腫大縮小至Ⅰ度腫大；(3)有效，扁桃體Ⅱ度腫大縮小至Ⅰ度腫大；(4)無效，扁桃體未縮小或縮小不明顯，或增大，或未復(fù)診/電話失訪。

2 結(jié)果

2.1 癥狀評(píng)分 治療后，3組癥狀評(píng)分降低(P<0.05)，以加味金平飲改良方組、清補(bǔ)化痰散結(jié)1號(hào)方組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 3組癥狀評(píng)分比較

2.2 癥狀緩解程度 加味金平飲改良方組、清補(bǔ)化痰散結(jié)1號(hào)方組鼻塞、張口呼吸、打鼾、呼吸暫停、腺樣體增生改善總有效率高于加味金平飲組(P<0.05)，見表3～7。

表3 3組鼻塞改善情況比較

表4 3組張口呼吸改善情況比較

表5 3組打鼾改善情況比較

表6 3組呼吸暫停改善情況比較

表7 3組腺樣體增生改善情況比較

3 討論

3.1 病因病機(jī)和治則的豐富完善 2015年以前，秦志仁醫(yī)師認(rèn)為，腺樣體肥大以痰熱壅喉(咽)為主要病因病機(jī)，以實(shí)證為主，大多采用加味金平飲(改良)方，專于攻邪，主要癥狀能迅速解除，但病情易反復(fù)。隨著臨證經(jīng)驗(yàn)增加，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患兒除打鼾、睡眠呼吸暫停2個(gè)主證外，兼有反復(fù)感冒、納差自汗，即存在肺脾兩虛證候，為肺衛(wèi)外無權(quán)，脾胃之運(yùn)化不及、固攝無力所致，表明該病為本虛標(biāo)實(shí)之證。根據(jù)病機(jī)和“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，確定腺樣體肥大臨床治療的短期目標(biāo)為迅速控制打鼾、睡眠呼吸暫停，遠(yuǎn)期目標(biāo)為治未病、抗復(fù)發(fā)。

3.2 方藥精準(zhǔn)改良 本研究根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及藥物發(fā)展形勢(shì)，去除了加味金平飲方中6味藥材，組成了加味金平飲改良方。再根據(jù)肺脾兩虛、痰熱壅喉(咽)的病機(jī)，制定了清補(bǔ)化痰散結(jié)1號(hào)方，按功效可分為(1)益肺健脾，黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)、太子參、茯苓、山藥；(2)清金化痰，炙麻黃、杏仁、陳皮、半夏、茯苓、黃芩、秦皮、連翹；(3)芳香開竅，石菖蒲、郁金；(4)軟堅(jiān)散結(jié)，煅瓦楞子、貓爪草、荸薺，其中第1組為扶正藥物，后3組為祛邪藥物。全方取材自玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散、三拗湯、二陳湯、菖蒲郁金湯等，并進(jìn)行加減，其中玉屏風(fēng)散被古代醫(yī)家用于治療“自汗”[10]，契合腺樣體肥大癥狀及病機(jī)；現(xiàn)代研究顯示，玉屏風(fēng)散可提高小兒機(jī)體免疫力，預(yù)防疾病發(fā)生及反復(fù)發(fā)作，長期療效穩(wěn)定確切[11]。

在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，在治療期間(8周內(nèi))，減少劇烈運(yùn)動(dòng)有助于疾病康復(fù)。門診上通常囑患兒不上幼兒園或體育課(中小學(xué)生)，以減少劇烈運(yùn)動(dòng)，防止汗出當(dāng)風(fēng)導(dǎo)致外感，引起病情反復(fù)。遵囑的患兒癥情轉(zhuǎn)歸較快，打鼾、睡眠呼吸暫停的解除時(shí)間為3～10 d。再改用提高免疫、增強(qiáng)體質(zhì)的玉屏風(fēng)散加參苓白術(shù)散和軟堅(jiān)散結(jié)藥加減，通常2個(gè)月即可結(jié)束治療，符合“陰平陽秘，精神乃治”“正氣存內(nèi)，邪不可干”的中醫(yī)理論[12]。

4 結(jié)論

加味金平飲改良方、清補(bǔ)化痰散結(jié)1號(hào)方治療腺樣體肥大療效確切，為廣大患兒和家庭帶來了希望，有一定的社會(huì)效益。但本研究樣本量偏少，今后需繼續(xù)擴(kuò)大數(shù)量，同時(shí)對(duì)其具體作用機(jī)制也應(yīng)進(jìn)行考察。