劉靜，葉松,2*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢）

0 引言

胃潰瘍（Gastric ulcer，GU）是指在幽門螺桿菌（HP）感染、胃酸和胃蛋白酶、藥物及精神、飲食等各種致病因素的作用下，賁門至幽門部位黏膜肌層或更深層次發(fā)生炎性缺損，好發(fā)于胃角附近及胃竇小彎側(cè)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將胃潰瘍歸屬于“胃脘痛”、“吞酸”、“脅痛”、“痞證”等范疇。疼痛是胃潰瘍患者的常見(jiàn)癥狀，常表現(xiàn)為脹痛、鈍痛、隱痛、灼熱痛，多在饑餓時(shí)或餐后1小時(shí)出現(xiàn)，每因情志因素而誘發(fā)或加重，伴見(jiàn)胸脅脹滿、反酸噯氣、口干口苦、煩躁易怒、納差等癥。主要藥物治療包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等抑酸護(hù)胃藥，抗生素，胃黏膜保護(hù)劑及抗精神類藥物等，療效可觀，但副作用較大，耐藥率較高，且易復(fù)發(fā)。研究表明加味左金丸可抑制胃酸分泌，有效改善胃潰瘍臨床癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合[1-2]。加味左金丸由左金丸加黃芩、柴胡、木香、醋香附、郁金、白芍、醋青皮、麩炒枳殼、陳皮、醋延胡索、當(dāng)歸、甘草組成。根據(jù)現(xiàn)代信息定量統(tǒng)計(jì)方法分析發(fā)現(xiàn)加味左金丸組方藥物是治療胃潰瘍用藥頻次較高的中藥[3]。

1 病因病機(jī)

胃潰瘍發(fā)病機(jī)制尚不明確，黏膜損傷與其自身防御修復(fù)失衡是發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)方面?！秲?nèi)經(jīng)·邪氣臟腑病形》有云：“胃病者，腹?脹，胃脘當(dāng)心而痛?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛?！比~松教授認(rèn)為，肝胃不和，氣機(jī)失調(diào)是其主要病機(jī)，病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。憂思郁怒可導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣橫逆犯胃；飲食不節(jié)可損傷脾胃，脾虛運(yùn)化失常，進(jìn)而導(dǎo)致氣血不暢、胃氣上逆。脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，中焦氣機(jī)不利，或?qū)е職鈾C(jī)郁滯不通，而出現(xiàn)胃脘疼痛，或致上下不能交通，而出現(xiàn)胃脘痞滿；胃氣上逆，則見(jiàn)呃逆噯氣；肝氣不舒，郁而化火，肝火犯胃，則可見(jiàn)反酸燒心等癥；以上諸癥，皆由氣機(jī)不利導(dǎo)致。若氣機(jī)漸通，則諸病向愈；若氣機(jī)漸滯，則諸病愈重。

2 臨證思路

2.1 辨治思路

葉天士認(rèn)為：“肝藏厥氣，乘胃入膈”，“厥陰順乘陽(yáng)明，胃土久傷，肝木愈橫”，“厥陰之氣上干，陽(yáng)明之氣失降?！眲⒍芍垡蔡岢觯骸案挝钢畾?，本又相通，一臟不和，則兩藏皆病?！备螌倌?，胃屬土。肝主疏泄，胃主受納。脾胃功能的正常運(yùn)行，必賴肝氣條達(dá)。反之，肝不能正常疏泄，則胃納不佳，脾運(yùn)不轉(zhuǎn)。木抑則土滯，木強(qiáng)則土弱。所以，胃病可及肝，肝病可連胃。因此，疏通中焦，和暢氣機(jī)，是治療胃潰瘍的關(guān)鍵。

2.2 方藥詳解

加味左金丸功用平肝降逆，疏肝止痛，方中以左金丸清肝和胃，降逆止嘔；黃連苦寒清瀉肝胃之火，配辛熱的吳茱萸下氣和胃降逆，兼制黃連苦寒之弊，引黃連入肝經(jīng)，共為君藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，吳茱萸具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌的藥理作用，特別是通過(guò)抗幽門螺桿菌的作用抗?jié)?，但低劑量吳茱萸的抗?jié)冏饔酶@著[4]。而黃連及其提取物小檗堿具有抗幽門螺桿菌、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)、增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)的功能[5-7]。方中黃芩配黃連苦寒以瀉火；柴胡、陳皮、香附、白芍、枳殼、甘草為柴胡疏肝散主方，功用疏肝解郁，行氣止痛，即所謂“治胃病不理氣非其治也”。臨床研究表明柴胡疏肝散本身亦能提高HP根除率，促進(jìn)潰瘍愈合[8]。方中加木香、青皮、郁金、延胡索增強(qiáng)疏肝行氣，活血止痛之功；當(dāng)歸、白芍為補(bǔ)肝柔肝之品，配柴胡以柔肝緩急?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明疏肝理氣藥具有調(diào)整下丘腦-自主神經(jīng)的功能，可以抑制迷走神經(jīng)，減少胃酸分泌[9]。

3 病案舉例

患者，熊某，男，48歲。

就診時(shí)間：2019年09月25日

主訴：上腹部疼痛、脹氣1月余?，F(xiàn)病史：患者訴近1月上腹部疼痛，脹氣，伴呃逆噯氣，偶反酸燒心，口干，無(wú)口苦，無(wú)惡心嘔吐，大便尚可，每日1-2次。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。輔助檢查：2019-07-06武漢協(xié)和醫(yī)院胃鏡：胃竇潰瘍（活檢定性）病檢：（胃竇活檢）呈慢性炎癥改變的粘膜組織。診斷：中醫(yī)診斷：胃痛，肝胃不和證；西醫(yī)診斷：胃潰瘍。治法：疏肝和胃，理氣止痛。方藥：黃連6g、吳茱萸3g、柴胡10g、枳殼10g、厚樸10g、炒萊菔子15g、陳皮10g、砂仁6g、香附10g、郁金10g、延胡索20g、佛手10g 香櫞皮10g、檀香10g、白芨10g、茵陳10g、雞內(nèi)金15g、炒二芽各10g?；颊叻?周后訴癥狀有所減輕，進(jìn)食不易消化食物即有不適感，大便尚可，伴口干咽干，無(wú)反酸燒心，眠欠佳，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。囑患者進(jìn)食清淡易消化食物，中藥上方加茯神15g 繼服2周后復(fù)診訴上腹部疼痛及脹氣明顯緩解，口干減輕，大便每日1-2次，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。

按：患者中年男性，因上腹部疼痛脹氣就診，患者平素憂思過(guò)度，情志不暢，損傷肝脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，胃失和降，則致胃痛，濁氣不降，則喜呃逆噯氣；肝木乘土，則反酸燒心；肝氣犯胃，胃失和降，不能上承津液則口干，故當(dāng)治擬“疏肝和胃，理氣止痛”。方予加味左金丸加減，方中黃連、吳茱萸辛開(kāi)苦降，清肝火、泄胃熱；柴胡疏肝解郁；枳殼、厚樸行氣降逆，與柴胡相配，使清陽(yáng)得升，濁陰得降；陳皮、砂仁、萊菔子相合可健運(yùn)脾氣，行中焦氣滯；茵陳蒿清熱解毒化濕；香附、郁金、延胡索、佛手、香櫞皮疏肝解郁，行氣止痛；檀香行氣止痛；白芨收斂止血，生肌止痛；雞內(nèi)金、二芽消食健胃。二診患者疼痛癥狀減輕，尚余口干咽干之癥，與其肝氣乘脾，脾氣轉(zhuǎn)輸不利，津液難以上承有關(guān)，患者眠欠佳，故加茯神寧心安神。三診患者肝胃和降，氣機(jī)通暢，癥狀明顯緩解。