張懷兵，劉保華，高明明，熊方令

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷 223800

顱腦損傷是神經(jīng)外科嚴(yán)重疾病，重癥顱腦損傷病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、病死率高、預(yù)后差[1]。顱腦損傷的發(fā)生原因主要有交通事故、工程事故、重物砸傷、高處墜落傷等，患者會(huì)有瞳孔散大、嘔吐、頭痛、意識(shí)障礙表現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)顯示，在全部顱腦損傷中，1/5左右為重癥，患者顱內(nèi)壓升高明顯，另外有腦挫裂傷、腦水腫表現(xiàn)，這些癥狀也是臨床治療難度、疾病殘疾率、病死率高的主要原因[2]。對(duì)于重癥顱腦損傷的治療，迅速控制顱內(nèi)壓非常重要，采取合適的手術(shù)方式降低顱內(nèi)壓有助于減少并發(fā)癥，提高存活率，改善患者預(yù)后[3]。既往臨床對(duì)于重癥顱腦損傷多選擇開(kāi)顱骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行治療，但這一術(shù)式創(chuàng)傷明顯，術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，另外術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間才可徹底恢復(fù)血清學(xué)指標(biāo)[4]。當(dāng)前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)展，手術(shù)理念變化，更多新型手術(shù)應(yīng)用于臨床。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)從應(yīng)用以來(lái)，在降低重癥顱腦損傷殘疾率、病死率，改善重癥顱腦損傷患者預(yù)后中已顯示出良好價(jià)值[5-6]。該研究以該院2017年1月—2020年12月92例患者為對(duì)象，具體分析重癥顱腦損傷手術(shù)治療的方法及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以該院收治的92例重癥顱腦損傷患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，標(biāo)準(zhǔn)組46例，男32例，女14例；年齡23~78歲，平均年齡（59.86±11.37）歲；顱內(nèi)出血量21~72 mL，平均出血量（48.76±13.37）mL；顱腦損傷至入院時(shí)間間隔2~8 h，平均間隔時(shí)間（4.95±1.13）h；顱腦損傷原因：重物擊打傷10例，高空墜落傷13例，車禍致傷18例，其他5例。常規(guī)組46例，男30例，女16例；年齡22~78歲，平均年齡（60.27±10.58）歲；顱內(nèi)出血量20~75 mL，平均出血量（47.19±12.47）mL；顱腦損傷至入院時(shí)間間隔2~7 h，平均間隔時(shí)間（4.61±1.07）h；顱腦損傷原因：重物擊打傷9例，高空墜落傷14例，車禍致傷19例，其他4例。兩組年齡、性別、顱內(nèi)出血量、顱腦損傷間隔時(shí)間、顱腦損傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，程度為重癥，入院后經(jīng)頭部MRI檢查確診；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)[8]范圍3～8分；手術(shù)進(jìn)行時(shí)間為患者入院后2 h內(nèi)；患者家屬簽署研究同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查顯示存在凝血功能障礙者；合并血液系統(tǒng)疾病者；顱后窩血腫者；單純硬腦膜外血腫者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病確診史者；認(rèn)知功能異常者；妊娠期、哺乳期女性者；手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

所有納入研究的患者都依據(jù)重癥顱腦損傷急診外科救治原則實(shí)施對(duì)癥處理，做好手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。

標(biāo)準(zhǔn)組接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療，麻醉方式為氣管內(nèi)插管全身麻醉，骨瓣設(shè)計(jì)范圍為12 cm×15 cm，從耳前1 cm為起點(diǎn)作手術(shù)切口，上達(dá)頂結(jié)節(jié)位置，繼續(xù)轉(zhuǎn)向內(nèi)上一直到中線旁2 cm，平行向前一直到額部發(fā)際前方。開(kāi)顱骨窗向前一直到額極，向下平齊顴弓，向后至乳突前方，向深部咬除蝶骨嵴，將蝶骨平臺(tái)顯露出來(lái)，最大程度將顳底部的去骨范圍擴(kuò)大。將硬腦膜行多邊弧形切開(kāi)，使額葉前中部及其底面、外側(cè)裂、顳極、顳葉底部徹底暴露出來(lái)。將血腫以及挫裂傷壞死腦組織完全暴露出來(lái)，通過(guò)顳肌筋膜完成硬膜的減張修補(bǔ)。如果經(jīng)上述處理后患者仍有腦膨出，或仍有較高腦壓水平，則切除顳極額極并去除大骨瓣。若患者持續(xù)有腦疝表現(xiàn)，但未出現(xiàn)腦膨出、急性腦腫脹，則可進(jìn)行天幕切開(kāi)處理。若患者是由于巨大血腫導(dǎo)致的腦腫脹，接受手術(shù)減壓處理后降壓明顯，術(shù)后腦組織未繼續(xù)腫脹，則可放回骨瓣。最后用人工腦膜或選擇顳筋膜完成修補(bǔ)減張縫合。

常規(guī)組接受常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療，麻醉方式為氣管內(nèi)插管全身麻醉，于額瓣處、顳頂、額顳處作手術(shù)切口，骨瓣大小6 cm×8 cm，常規(guī)開(kāi)顱后將血腫徹底清除，并清除已經(jīng)壞死的腦組織，同時(shí)完成顱內(nèi)、顱外減壓。

1.4 觀察指標(biāo)

①炎性指標(biāo)：分別在術(shù)前、術(shù)后7 d抽取兩組3 mL靜脈血液，常規(guī)離心處理后留取上層血清，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法及配套試劑盒測(cè)定患者白介素-2（inlerleukin-2，IL-2）、白介素-4（inlerleukin-4，IL-4）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

②顱內(nèi)壓水平：分別在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d測(cè)定兩組患者顱內(nèi)壓水平。

③術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后切口疝、顱內(nèi)感染、再出血、腦積水發(fā)生率。

④預(yù)后：術(shù)后1個(gè)月應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（glasgow outcome scale，GOS）[9]表評(píng)定患者預(yù)后情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為死亡、植物生存、重度殘疾、中度殘疾、恢復(fù)良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎性指標(biāo)水平比較

標(biāo)準(zhǔn)組與常規(guī)組術(shù)前IL-2、IL-4、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d兩組IL-2、TNF-α水平均明顯低于組內(nèi)術(shù)前，IL-4水平明顯高于組內(nèi)術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后7 d IL-2、TNF-α水平均明顯低于常規(guī)組，IL-4水平明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d炎性指標(biāo)水平比較[（±s），ng/L]Table 1 Comparison of inflammatory index levels between the two groups before and 7 d after operation[（±s），ng/L]

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，*P＜0.05

組別IL-2術(shù)前 術(shù)后7 d IL-4術(shù)前 術(shù)后7 d TNF-α術(shù)前 術(shù)后7 d標(biāo)準(zhǔn)組（n=46）常規(guī)組（n=46）t值P值36.19±2.76 37.12±3.12 1.514 0.134(14.18±1.73)*(19.86±2.24)*13.611＜0.001 5.69±1.08 5.72±1.12 0.131 0.896(16.82±2.34)*(11.34±2.08)*11.871＜0.001 37.18±9.76 36.95±8.99 0.118 0.907(18.76±4.92)*(26.34±6.34)*6.406＜0.001

2.2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較

標(biāo)準(zhǔn)組與常規(guī)組術(shù)前顱內(nèi)壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d兩組顱內(nèi)壓均逐漸下降，與組內(nèi)術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后不同時(shí)間組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d標(biāo)準(zhǔn)組顱內(nèi)壓水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間顱內(nèi)壓水平比較[(±s),mmHg]Table 2 Comparison of intracranial pressure levels before and after operation between the two groups[(±s),mmHg]

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間顱內(nèi)壓水平比較[(±s),mmHg]Table 2 Comparison of intracranial pressure levels before and after operation between the two groups[(±s),mmHg]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d標(biāo)準(zhǔn)組(n=46)常規(guī)組(n=46)t值P值28.79±3.64 29.12±3.91 0.419 0.676 20.16±2.19 26.76±2.43 13.684＜0.001 18.72±2.05 23.62±2.17 11.133＜0.001 16.32±1.76 19.73±2.03 8.608＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.52%；常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有10例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.74%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者預(yù)后比較

標(biāo)準(zhǔn)組病死率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），植物生存率、重度殘疾率與常規(guī)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中度殘疾率、恢復(fù)良好率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后1個(gè)月預(yù)后情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of the prognosis of the two groups at 1 month after operation[n(%)]

3 討論

對(duì)于重癥顱腦損傷的外科手術(shù)治療，采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)相較常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)的特點(diǎn)為能暴露顳極、額極、前顱窩、頂葉、中顱窩，可將頂腦內(nèi)、顳、額、硬膜下多個(gè)部位的血腫清除，還能對(duì)巖竇撕裂出血及橋靜脈、橫竇、矢狀竇、前顱底、中顱底出血進(jìn)行有效控制，對(duì)遲發(fā)性出血有良好控制作用，還能降低再次手術(shù)率[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)顱內(nèi)減壓術(shù)式，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)為臨床部分額顳部含對(duì)沖傷的嚴(yán)重腦挫裂傷患者的治療提供了非常滿意的入路[12-14]。該研究標(biāo)準(zhǔn)組接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)后7 d IL-2、TNF-α水平均明顯低于接受常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療的常規(guī)組，IL-4水平也明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），表明相較于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥程度有更好的控制作用，炎性反應(yīng)減輕可降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升患者安全性。

該研究標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d顱內(nèi)壓水平分別為（20.16±2.19）、（18.72±2.05）、（16.32±1.76）mmHg，均低于常規(guī)組（26.76±2.43）、（23.62±2.17）、（19.73±2.03）mmHg（P＜0.05）。類似研究顯示，減壓術(shù)組術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后1周的顱內(nèi)壓分別為 （24.65±5.12）、（20.74±4.35）、（16.56±3.54）mmHg，均低于開(kāi)顱術(shù)組（28.57±5.96）、（23.52±4.86）、（19.86±4.01）mmHg（P＜0.05）[15]，與該研究一致。另外該研究標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.52%，低于常規(guī)組的21.74%（P＜0.05）?？芍獦?biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)可更迅速降低顱內(nèi)壓，且能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)效果及安全性更佳。從預(yù)后情況來(lái)看，該研究標(biāo)準(zhǔn)組病死率低于常規(guī)組，中度殘疾率、恢復(fù)良好率高于常規(guī)組（P＜0.05），植物生存率、重度殘疾率與常規(guī)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其他研究也證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)組患者預(yù)后優(yōu)于常規(guī)組，恢復(fù)良好率相比明顯更高（P＜0.05）[16]，該研究與之一致。可知標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)能更明顯改善重癥顱腦損傷患者的預(yù)后，減低病死率，提高恢復(fù)質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)組取得了更佳的手術(shù)療效，分析是由于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)有更為合理的切口設(shè)計(jì)，骨窗范圍更大、所處位置更低，因此可使患者顱內(nèi)壓得到更迅速降低，還能因此降低腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外該術(shù)式建立的骨窗更大，使醫(yī)生有更廣闊的手術(shù)視野，手術(shù)操作能更為準(zhǔn)確，可將腦內(nèi)壞死組織、血腫更為徹底清除，從而保證更高的手術(shù)質(zhì)量[17-18]。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷能更明顯控制炎癥水平，降低顱內(nèi)壓，減少術(shù)后并發(fā)癥，患者預(yù)后可得到更明顯改善。