徐饒，杜建偉，劉杰，徐松，王慶偉

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州 225001

股骨頭壞死屬于一種常見的骨關(guān)節(jié)疾病，早期可行非手術(shù)治療，但當(dāng)病情發(fā)展到后期時(shí)，手術(shù)療法更利于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)便是臨床治療股骨頭壞死的常見手術(shù)方式之一，以往臨床通常會(huì)采用后外側(cè)入路方式，但手術(shù)過程中極可能損傷后外側(cè)肌肉，給患者帶來的損傷較大，會(huì)對(duì)術(shù)后恢復(fù)效果產(chǎn)生明顯影響[3-4]。近年來，隨著我國微創(chuàng)技術(shù)水平不斷提高，前入路方式逐漸被應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，該入路方式通過利用縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙，使得髖關(guān)節(jié)得以充分顯露，有學(xué)者認(rèn)為該入路方式對(duì)肌肉產(chǎn)生的損傷更小[5-6]。鑒于此，該研究主要針對(duì)股骨頭壞死采用前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行探究，并與后外側(cè)入路方式進(jìn)行對(duì)比，將2018年1月—2020年6月在該院接受治療的70例股骨頭壞死患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院接受治療的70例股骨頭壞死患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①不存在手術(shù)禁忌證者；②經(jīng)MRI、X線檢查明確診斷為股骨頭壞死者；③國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）分期為III、IV期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者；③身體條件差，難以耐受手術(shù)治療者；④骨質(zhì)疏松癥者；⑤髖關(guān)節(jié)周圍腫瘤性病變者；⑥髖關(guān)節(jié)合并結(jié)核、感染者；⑦髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者。以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組，甲組患者共34例，男性21例，女性13例，年齡34~82歲，平均（59.96±3.08）歲；ARCO分期為III、IV期的患者分別有11例、23例。乙組患者共36例，男性16例，女性20例，年齡35~81歲，平均（59.91±3.05）歲；ARCO分期為III、IV期的患者分別有13例、23例。患者均同意，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組：患者于手術(shù)臺(tái)上取側(cè)臥位，在大轉(zhuǎn)子后緣后1~2 cm的位置作一手術(shù)切口10~15 cm，從起始點(diǎn)開始彎曲到股骨大轉(zhuǎn)子位置，直到股骨柄；將闊筋膜張肌切開，朝遠(yuǎn)側(cè)將股外側(cè)肌顯露，將臀大肌肌肉纖維分開，選擇在更深平面行暴露、解剖；于閉孔內(nèi)肌、梨狀肌進(jìn)行剝離后，將髖關(guān)節(jié)充分暴露；切開關(guān)節(jié)囊，內(nèi)旋脫位髖關(guān)節(jié)，使得髖關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)；先切除股骨頭，然后再常規(guī)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可縫合關(guān)節(jié)囊，也可以在情況必要時(shí)切除關(guān)節(jié)囊；將已經(jīng)切斷的閉孔內(nèi)肌、梨狀肌縫合好，外旋肌群重建，并逐層縫合手術(shù)切口。

乙組：患者于手術(shù)臺(tái)上取仰臥位，髂前上棘與手術(shù)臺(tái)對(duì)齊，間隙可彎曲，骨盆平行墊高；從髂前上棘外側(cè)2~3 cm，遠(yuǎn)側(cè)2~4 cm的位置開始，沿著闊筋膜，朝腓骨頭方向進(jìn)行延伸，長度控制為6~10 cm；切開皮膚、皮下組織，闊筋膜張肌筋膜層縱行切開，使得縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙得以充分顯露，行鈍性分離處理；于外側(cè)大轉(zhuǎn)子位置放置牽開器，朝內(nèi)側(cè)牽開股直肌，使得髖關(guān)節(jié)得以充分暴露；切開前方關(guān)節(jié)囊，使得髖關(guān)節(jié)徹底暴露；股骨頸于小轉(zhuǎn)子上方1 cm的位置切開，取出股骨頭，然后再常規(guī)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，最后逐層縫合好手術(shù)切口，最大程度上促使解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均接受6個(gè)月隨訪，對(duì)比手術(shù)指標(biāo)、術(shù)前、術(shù)后5 d、術(shù)后1個(gè)月以及術(shù)后3個(gè)月的后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分。

髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[7]：評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，總評(píng)分為100分，髖關(guān)節(jié)功能與評(píng)分成正比。VAS評(píng)分[8]：以0~10這11個(gè)數(shù)字分別表示不同疼痛度，0分提示無痛，10分提示疼痛劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

除手術(shù)時(shí)間外，乙組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups of patients(±s)

組別甲組（n=34）乙組（n=36）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長度（cm）術(shù)后引流量（mL） 住院時(shí)間（d）78.96±3.18 80.69±4.09 1.968 0.053 289.96±6.68 202.36±2.19 74.580＜0.001 15.63±2.58 9.12±2.23 11.313＜0.001 115.96±6.38 71.15±2.11 39.908＜0.001 8.96±2.18 6.12±0.22 7.778＜0.001

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分對(duì)比

兩組術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后5 d、1個(gè)月、3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；乙組術(shù)后5 d、1個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of Harris scores of the two groups of hip joints[(±s),points]

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of Harris scores of the two groups of hip joints[(±s),points]

組別 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月甲組（n=34）乙組（n=36）t值P值45.12±1.08 45.18±1.02 0.239 0.812 71.15±2.18 82.05±3.28 16.274＜0.001 79.89±1.05 89.96±3.69 15.332＜0.001 91.13±4.13 91.18±4.15 0.050 0.959

2.3 兩組患者VAS評(píng)分對(duì)比

兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后5 d、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；乙組術(shù)后5 d、1個(gè)月VAS評(píng)分低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of the patients[(±s),points]

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of the patients[(±s),points]

組別 術(shù)前 術(shù)后5 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月甲組（n=34）乙組（n=36）t值P值7.15±1.08 7.19±1.02 0.159 0.874 3.96±0.85 2.56±0.18 9.659＜0.001 1.79±0.82 1.32±0.15 3.381＜0.001 1.18±0.12 1.15±0.19 0.785 0.436

3 討論

股骨頭壞死是因骨內(nèi)循環(huán)障礙，骨細(xì)胞死亡導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛以及股骨頭塌陷[9-11]。股骨頭壞死病因可歸為兩大類，①骨組織自身病變，②發(fā)生在股骨頸骨折復(fù)位不良的愈合，股骨頭內(nèi)負(fù)重骨小梁轉(zhuǎn)向負(fù)重區(qū)域的承載應(yīng)力明顯減低，進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)力性損傷，股骨頭壞死通常在骨折愈合之后出現(xiàn)[12-14]。股骨頭壞死的體征與臨床表現(xiàn)多種多樣，且疼痛程度、出現(xiàn)時(shí)間也存在明顯差異，但均以病理演變?yōu)榛A(chǔ)[15-16]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療該疾病的常見手術(shù)方式之一，但不同入路方式的手術(shù)效果存在一定差異[17]。該研究分別采用后外側(cè)入路與前入路方式行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，結(jié)果顯示，乙組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為（202.36±2.19）mL、（71.15±2.11）mL，優(yōu)于甲組，切口長度、住院時(shí)間分別為（9.12±2.23）cm、（6.12±0.22）d，均優(yōu)于甲組（P＜0.05）；乙組術(shù)后5 d、1個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分分別為（82.05±3.28）分、（89.96±3.69）分，均高于甲組（P＜0.05）；乙組術(shù)后5 d、1個(gè)月時(shí)的VAS分別為（2.56±0.18）分、（1.32±0.15）分，均低于甲組（P＜0.05），提示與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，股骨頭壞死采用前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床療效理想，利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。程鵬等[18]學(xué)者的臨床研究也顯示，DAA組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為（213.61±47.22）mL、（77.33±29.35）mL，少于PA組，切口長度、住院時(shí)間分別為（9.25±1.50）cm、（6.42±1.23）d，均短于PA組（P＜0.05）；DAA組術(shù)后5 d、1個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分分別為（81.89±4.15）分、（89.31±2.81）分，均高于PA組 （P＜0.05）；DAA組 術(shù)后5 d、1個(gè)月 時(shí) 的VAS分 別 為（2.53±1.03）分、（1.36±0.49）分，均低于PA組（P＜0.05），這與該研究結(jié)果高度一致。究其原因，前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)從縫匠肌、闊筋膜張肌之間的間隙進(jìn)入，促使髖關(guān)節(jié)暴露，并未離斷肌肉，而后外側(cè)入路方式需離斷外旋肌群，廣泛撕裂臀大肌，故乙組患者術(shù)后疼痛程度更輕。并且前入路方式并沒有將髖關(guān)節(jié)囊后側(cè)結(jié)構(gòu)破壞，故早期脫位發(fā)生率更低，術(shù)后患者體位更加自由，康復(fù)信心更強(qiáng)，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)速度更快，住院時(shí)間縮短。

綜上所述，與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，股骨頭壞死采用前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床療效理想，利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。