孔令永，張明，丁闖，陳焰

南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院)胃腸外科，江蘇宿遷 223800

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處和齒狀線之間產(chǎn)生的消化道惡性腫瘤之一，其產(chǎn)生部位深入盆腔，存在多種轉(zhuǎn)移途徑。臨床上治療直腸癌通常是以手術(shù)切除為主，這也是目前最為有效的治療方式。在手術(shù)方式的選擇上依據(jù)“非觸碰”原則選擇頭側(cè)中間入路是最能夠有效保護患者的手術(shù)路徑，即便如此，手術(shù)切除根治直腸癌過程中具有較大的操作難度，患者術(shù)后產(chǎn)生復(fù)發(fā)的概率較高[1-2]。隨著腹腔鏡在臨床治療中的應(yīng)用逐漸廣泛，在手術(shù)過程中臨床治療過程中對患者腫瘤的產(chǎn)生位置及狀態(tài)能夠進行較為明確的觀測，對手術(shù)治療效果和患者術(shù)后預(yù)后都起到了較大的改善作用。此外，腹腔鏡的應(yīng)用也使得保留患者左結(jié)腸動脈(left colic artery,LCA)得以廣泛應(yīng)用。全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)是臨床上應(yīng)用較多的有效治療方式之一，能夠有效切除病灶和浸潤病灶并對患者的骨盆神經(jīng)叢進行保護，避免腫瘤擴散[3-4]。該研究回顧性分析南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院于2016年6月—2019年6月收治的中低位直腸癌患者110例，旨在探究3D腹腔鏡下頭側(cè)中間入路在保留LCA的TME中的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院行3D腹腔鏡下頭側(cè)中間入路保留LCA的TME（研究組，n=55）與行傳統(tǒng)保留LCA的TME（對照組，n=55）的中低位直腸癌患者。該研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，其中研究組：男26例，年齡30~71歲，平均（46.62±5.13）歲；女29例，年齡31~72歲，平均（45.65±5.27）歲。對照組：男28例，年齡31~71歲，平均（46.53±4.62）歲；女27例，年齡35~70歲，平均（45.71±5.12）歲。入組患者術(shù)前腫瘤TNM分期結(jié)果為Ⅱ期62例，Ⅲ期48例；患者病理分型結(jié)果為高分化腺癌25例，中分化腺癌52例，低分化腺癌22例，黏液腺癌11例。兩組患者年齡、TNM分期、性別、病理分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

入組患者均符合《直腸癌規(guī)范化診療指南（試行）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者預(yù)計存活時間≥6個月；患者無精神及意識障礙，可進行正常溝通；自愿參與研究[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能障礙，腸梗阻或穿孔者；患者術(shù)前接受過化療或放療治療；患者存在手術(shù)禁忌證；患者合并糖尿??；患者病情嚴(yán)重中途死亡。

1.4 方法

對照組患者接受常規(guī)保留LCA的TME：將患者乙狀結(jié)腸向中線牽拉，自乙狀結(jié)腸膜和后腹膜交界處離斷，進入融合筋膜間隙并向內(nèi)側(cè)進行游離（見圖1），在融合筋膜與腎筋膜之間向上側(cè)與外側(cè)進行游離操作。從腸系膜下動脈至骶骨胛水平范圍進行降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸系膜游離。沿系腸膜邊緣使腸系膜下動脈裸化，向腸系膜根部進行解剖，同時對腸系膜下的動脈進行解剖并清掃周圍淋巴結(jié)。在脾靜脈和主動脈1 cm處結(jié)扎腸系膜下動靜脈，接著對左結(jié)腸和乙狀結(jié)腸周圍的淋巴結(jié)和脂肪組織進行清掃?？梢暛h(huán)境下使用剪刀或電刀將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)臟層筋膜、惡性腫瘤細(xì)胞與直腸周圍系膜從盆腔臟層和壁層筋膜之間進行游離。沿盆壁將直腸側(cè)韌帶進行銳性分離（見圖2），離斷腸系膜下靜脈，保留結(jié)腸邊緣血管弓，徹底切除腫瘤后重建消化道并放置引流管。

圖1 融合筋膜間隙游離Figure 1 Free fusion of fascial space

圖2 直腸側(cè)韌帶分離Figure 2 Separation of the rectal lateral ligament

研究組患者行3D腹腔鏡下頭側(cè)中間入路保留LCA的TME：患者取截石體位，抬高患者腿部使患者小腸向頭側(cè)移動，采用五孔法在臍上3 cm處作觀察孔，在右側(cè)鎖骨中線與兩髂前上級連線交點處作主操作孔，在兩側(cè)鎖骨中線平臍點及正中恥骨下3 cm處作輔助操作孔。在3D腹腔鏡的輔助下對屈氏韌帶處的空腸和小腸腸袢進行游離，將附著在空腸上筋膜和韌帶切斷使結(jié)腸膜與主動脈充分暴露，自頭側(cè)左結(jié)腸后間隙開始牽拉結(jié)腸系膜，裸化腸系膜下動脈，將乙狀結(jié)腸系膜打開，向尾側(cè)間隙拓展進行淋巴結(jié)清掃，切除病灶后對結(jié)腸直腸進行吻合術(shù)，放置引流管。

1.5 觀察指標(biāo)

①對比兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及患者住院時間等指標(biāo)差異。

②對比兩組患者手術(shù)前后丙二醛及超氧化物歧化酶（SOD）水平的差異，對患者氧化應(yīng)激反應(yīng)進行評價。

③對比兩組患者術(shù)后產(chǎn)生吻合口出血、腸梗阻、泌尿系感染和胰腺炎等不良反應(yīng)的情況。

④采用QLQ-C30生活質(zhì)量問卷評估兩組患者術(shù)前和術(shù)后隨訪1年的生活質(zhì)量并進行對比。

1.6 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對比

研究組患者術(shù)中出血量和術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.243、0.145，P＞0.05）；研究組患者手術(shù)所需時間較對照組長，淋巴清掃時間和患者住院時間比對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.902、4.610、5.791，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative related indicators between the two groups of patients（±s）

組別研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值手術(shù)時間（min）160.33±5.62 150.56±2.34 11.902 0.001術(shù)中出血量（mL）102.58±23.55 101.46±24.69 0.243 0.808淋巴結(jié)清掃時間（min）8.57±2.30 10.65±2.43 4.610 0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚）住院時間（d）13.26±2.47 13.33±2.58 0.145 0.885 15.57±2.50 18.26±2.37 5.791 0.001

2.2 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)對比

術(shù)前兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.217、0.065，P＞0.05）；術(shù)后研究組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.332、2.099，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of oxidative stress indicators before and after surgery between the two groups（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of oxidative stress indicators before and after surgery between the two groups（±s）

組別手術(shù)前丙二醇（mmoL/L）SOD（U/mL）手術(shù)后丙二醇（mmoL/L）SOD（U/mL）研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值5.78±2.01 5.69±2.33 0.217 0.829 95.42±4.69 95.48±5.04 0.065 0.949 5.99±3.25 7.46±3.36 2.332 0.022 95.89±4.61 97.48±3.21 2.099 0.038

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生情況對比

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的概率20.00%（11/55）低于對照組38.18%（21/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.407，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量差異對比

術(shù)前兩組患者生活質(zhì)量評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.185，P＞0.05），術(shù)后1年隨訪研究組患者生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.849，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評分比較[（±s），分]Table 4 Comparison of the quality of life scores of the two groups of patients before and after surgery[（±s），points]

表4 兩組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量評分比較[（±s），分]Table 4 Comparison of the quality of life scores of the two groups of patients before and after surgery[（±s），points]

組別術(shù)前 術(shù)后1年研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值56.72±4.33 56.88±4.72 0.185 0.853 78.64±3.26 69.79±3.44 13.849 0.001

3 討論

直腸癌是直腸細(xì)胞產(chǎn)生癌變形成的疾病，手術(shù)切除是目前治療該病最有效的方式[6]。但是由于腹腔內(nèi)臟器與組織眾多，生理結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，使得手術(shù)操作難度較大，術(shù)后患者存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險[7-8]。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，3D腹腔鏡手術(shù)過程中大大提升了操作者的可視范圍，有利于切除的徹底性，減少了手術(shù)中對患者的創(chuàng)傷，對患者預(yù)后恢復(fù)和減少復(fù)發(fā)概率具有積極意義[9-10]。傳統(tǒng)手術(shù)中通常選擇中間入路進行手術(shù)，這種路徑能夠較為有效避免對腫瘤組織的觸碰，但是影響施術(shù)者的操作視野，對淋巴結(jié)的清掃難以徹底[10-11]。頭側(cè)中間入路是根據(jù)中間入路進行改進的操作路徑，不僅能夠達(dá)到避免觸碰腫瘤組織的目的，還能開闊操作視野[11-12]。能夠使解剖結(jié)構(gòu)更好地顯露，有效避免了視野不清對患者造成損傷和淋巴結(jié)清掃不徹底的情況[13-14]。

保留左結(jié)腸動脈在操作過程中相較于不保留左結(jié)腸動脈更加復(fù)雜一些，但是能夠更好地保障近端腸管血運，有利于患者早期恢復(fù)和長久生存質(zhì)量的提升[15-16]。對提升患者遠(yuǎn)期生存率和減少死亡具有重要作用[17]。王春喜等[18]對60例直腸癌患者行腔鏡下保留左結(jié)腸動脈腸系膜切除術(shù)，術(shù)后患者游離脾曲、吻合口瘺發(fā)生率為0.00%（0/60），而采用不保留左結(jié)腸動脈手術(shù)的60例患者游離脾曲、吻合口瘺發(fā)生率為10.00%（6/60），其指出在腔鏡下直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動脈可避免過多游離結(jié)腸，保障結(jié)腸吻合口近端血運,降低吻合口張力及吻合口漏發(fā)生率，減少預(yù)防性結(jié)腸造口或回腸末造瘺。說明保留左結(jié)腸動脈能夠有效減少患者機體損傷，是值得應(yīng)用的手術(shù)方式。該研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中出血量和術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者手術(shù)所需時間較對照組長，淋巴清掃時間和患者住院時間比對照組少（P＜0.05）。這說明相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式而言3D腹腔鏡下頭側(cè)中間入路聯(lián)合全直腸系膜切除所需的時間較長，淋巴清掃的效果差異不大，但是，在淋巴清掃是花費的時間更少，患者術(shù)后恢復(fù)更快。術(shù)后研究組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平低于對照組（P＜0.05），表明3D腹腔鏡下頭側(cè)中間入路聯(lián)合全直腸系膜切除手術(shù)治療的患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)更小。研究組患者產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥的概率21.82%明顯低于對照組患者38.18%（P＜0.05）；術(shù)前兩組患者生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1年隨訪研究組患者生活質(zhì)量評分明顯高于對照組患者。說明研究組患者預(yù)后效果更好，患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量更高。

綜上所述，3D腹腔鏡下頭側(cè)中間入路聯(lián)合全直腸系膜切除在保留左結(jié)腸動脈的直腸癌根治術(shù)能夠達(dá)到滿意的淋巴清掃效果，患者術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的概率更小，對提升患者生活質(zhì)量和預(yù)后恢復(fù)效果具有積極意義，值得在臨床治療中廣泛應(yīng)用。